階段性營養(yǎng)平衡目標干預(yù)對維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況及鈣磷代謝影響

呂敏清

血液透析(HD) 為臨床干預(yù)急慢性腎衰竭應(yīng)用頻率最高的干預(yù)手段,在半透膜原理下,幫助擴散、代謝機體內(nèi)多余的電解質(zhì)及代謝廢物,目的在于幫助達到機體的酸堿平衡,同時為其維持電解質(zhì)平衡[1-2]。但在長期的血液透析過程中,患者普遍存在營養(yǎng)不良問題,有研究指出[3],維持性血液透析(MHD)的輕中度營養(yǎng)不良發(fā)生率在90%以上,成為制約病情康復(fù)的一個重要因素。本研究筆者圍繞MHD營養(yǎng)不良及鈣磷代謝紊亂為中心,納選我院收治的98例MHD患者作為研究對象,探討階段性營養(yǎng)平衡目標干預(yù)的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月至2019年11月我院維持性血液透析患者98例作為研究對象,本研究經(jīng)醫(yī)院倫理論委員會同意并在其指導(dǎo)下完成,入選者均滿足研究樣本納入要求且簽署相關(guān)書面文件, 為保證本研究收集數(shù)據(jù)的科學(xué)性與可靠性,排除案例資料缺失者；合并精神科病癥者；不能全面配合研究調(diào)查者；合并一種或多種靶器官病癥者。隨機將98例患者等分為對照組和研究組,對照組內(nèi)含腎病綜合征26例,慢性腎病14例,腎小球腎炎9例；年齡38～74歲,平均(46.4±2.4)歲；MHD時間1～5年,平均(2.6±0.4)年。研究組中腎病綜合征25例,慢性腎病16例,腎小球腎炎6例；男27例,女22例；27/22,年齡37～75歲,平均(46.5±2.6)歲；MHD時間1～6年,平均(2.7±0.7)年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組患者接受常規(guī)營養(yǎng)支持干預(yù),即告知患者飲食搭配原則,并為其提供舒適營養(yǎng)支持環(huán)境。研究組在對照組護理的基礎(chǔ)上行階段性營養(yǎng)平衡目標干預(yù)。

1.2.1 計劃階段 營養(yǎng)目標小組成員將“階段性營養(yǎng)平衡目標”“維持性血液透析”“營養(yǎng)狀況”及“鈣磷代謝糾正”為文獻搜索關(guān)鍵詞,為階段性營養(yǎng)平衡目標干預(yù)的展開循證依據(jù),結(jié)合患者實驗室檢查結(jié)果、基數(shù)資料及家庭經(jīng)濟支持情況,確定患者鈣磷代謝改善空間[3-4]。干預(yù)小組成員學(xué)習《血液透析患者鈣磷代謝紊亂現(xiàn)狀及影響因素探討》,同時根據(jù)鈣磷代謝糾正的建議,將患者的鈣磷代謝水平維持于正常范圍內(nèi),即血鈣(2.1～2.54 mmo/L),血磷(1.13～1.78 mmol/L),血清甲狀旁腺激素(iPTH)(150～300 pg/ml),結(jié)合患者實際營養(yǎng)狀況與鈣磷代謝異常情況制訂個性化的營養(yǎng)平衡目標及干預(yù)方案[5]。

1.2.2 實施階段 鈣磷代謝針對性干預(yù)方案的制訂由科室主管醫(yī)師負責,方案內(nèi)容涉及干預(yù)藥物的種類、使用方法、劑量控制及透析模式選擇。責任護士負責全面落實方案,督促患者及其家屬積極參與至血液透析健康知識宣教中。主管醫(yī)師查閱關(guān)于鈣磷代謝的國內(nèi)外文獻,針對如何有效糾正鈣磷代謝組織患者及其家屬參與疾病宣教會或者座談會,提升患者對鈣磷代謝異常臨床表現(xiàn)及危害的了解;同時幫助患者正確掌握高磷食物攝入量的有效控制措施及降磷藥物的正確服用方法[6-7]。營養(yǎng)支持:(1)為施以腸外營養(yǎng)支持,給予5～12 d的白蛋白支持,每天劑量控制在20 g之內(nèi)。(2)為進行部分腸外營養(yǎng)支持與腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合干預(yù)措施進行營養(yǎng)支持。每天給予400～500 ml 的能全力,待胃腸道逐漸適應(yīng)后逐漸增加劑量,每天給予的最大劑量不可超過2300 ml,如合并糖尿病,可給予其腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液。評估患者的胃腸道功能,在其胃腸道功能恢復(fù)后可行鼻飼,通過能全力輸泵給予腸外營養(yǎng)支持,遵循循序漸進的原則,逐漸轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)支持,該階段持續(xù)時間6～10 d[7]。(3)對部分腸外營養(yǎng)支持者評估其胃腸道恢復(fù)情況 ,無不適癥狀逐漸引導(dǎo)其過渡至全腸內(nèi)營養(yǎng)支持,為其進行2～5 d的連續(xù)性護理,腸胃功能完全恢復(fù)可改為正常進食。

1.2.3 檢驗階段 營養(yǎng)目標小組每個月對患者進行1次鈣磷代謝評估,評估其鈣磷代謝改善程度是否達到指南目標值。對未達到目標的患者干預(yù)方案進行二次調(diào)整,1個月進行一次干預(yù)效果研討,學(xué)習參考新的循證醫(yī)學(xué)報道,根據(jù)患者實際情況進行第3次干預(yù)方案調(diào)整,使干預(yù)效果達到預(yù)期目標。連續(xù)干預(yù)3個月,評價干預(yù)結(jié)果。

1.3 評價標準 對比觀察兩組干預(yù)3個月后的營養(yǎng)狀況,即前白蛋白、總白蛋白、熱量、蛋白質(zhì)的攝入量水平。評價對比干預(yù)前后兩組的鈣磷代謝改善情況,即血鈣、血磷、iPTH、鈣磷乘積。由醫(yī)院專業(yè)營養(yǎng)師評估患者營養(yǎng)狀況及鈣磷代謝情況并記錄和統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件,計量資料的比較采用兩獨立樣本的t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者營養(yǎng)狀況比較 干預(yù)后,兩組營養(yǎng)狀況均得到改善,研究組各項營養(yǎng)指標明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),具體見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)狀況比較

2.2 兩組患者鈣磷代謝情況比較 研究組血鈣、血磷、iPTH及鈣磷乘積等均明顯低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者鈣磷代謝情況比較

3 討 論

鈣磷代謝紊亂為MHD患者在治療中常見的高危性并發(fā)癥之一。研究報道[8-9]指出,血液透析患者鈣磷乘積的上升與高磷血癥的發(fā)生可大幅度增加患者心血管鈣化風險,從而增加心血管事件發(fā)生的風險 ,因此,鈣磷代謝紊亂與患者生命安全息息相關(guān)。黃盈[10]研究指出,MHD患者的血磷水平每增加 1mg/dl,其全因死亡風險將上升18%,而患者因心血管疾病致死的風險將上升10%。由此可見,有效糾正鈣磷代謝對保障患者生命安全的重要性。MHD 患者病情特殊,其鈣磷代謝控制效果也受到多種因素的影響,因此在有效控制MHD患者鈣磷代謝過程中,不僅需要多個環(huán)節(jié)的緊密配合,更需要注入更多的耐心和精力。鈣磷代謝的控制可通過限制飲食中磷攝入量、使用磷結(jié)合劑進行充分而長期的透析。

臨床常規(guī)護理干預(yù)雖然也注重改善營養(yǎng)狀況, 但對于機體特殊性及磷鈣代謝紊亂的護理缺乏針對性及科學(xué)性。階段性營養(yǎng)平衡目標干預(yù),強調(diào)以自身營養(yǎng)情況及病情發(fā)展情況為依據(jù),為患者制定一個階段性的營養(yǎng)平衡支持目標,及時補充機體的維生素、礦物質(zhì)及微量元素,在逐漸實現(xiàn)護理目標的過程中保障MHD患者干預(yù)期間的營養(yǎng)支持得到滿足[11]。

本次研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組營養(yǎng)狀況均得到改善,且研究組營養(yǎng)指標優(yōu)于對照組(P<0.05),說明階段性營養(yǎng)平衡目標干預(yù)在改善MHD營養(yǎng)狀況中具有積極的作用。尚春娥[12]研究指出,患者的營養(yǎng)狀況會隨著血液透析次數(shù)增加而逐漸下降,營養(yǎng)狀況不佳是導(dǎo)致鈣磷代謝異常及并發(fā)癥發(fā)生率增加的重要影響因素。階段性營養(yǎng)平衡目標干預(yù)措施由醫(yī)院專業(yè)營養(yǎng)師根據(jù)病情及營養(yǎng)支持情況制定的具有個性化及可行性特點的全新營養(yǎng)支持模式,護理過程中分階段、根據(jù)實際情況為患者及時補充機體所需的氨基酸,給予適量的微量元素、礦物質(zhì)及維生素補給,有效改善營養(yǎng)狀況。

干預(yù)后研究組血鈣、血磷、iPTH及鈣磷乘積等指標取值均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在階段性營養(yǎng)平衡目標干預(yù)中,營養(yǎng)目標小組需每個月對患者進行一次鈣磷代謝評估,同時督促患者及其家屬積極參與至血液透析健康知識宣教中,同時幫助患者正確掌握高磷食物攝入量的有效控制措施及降磷藥物的正確服用方法,有效改善患者的鈣磷代謝異常[13]。

綜上所述,階段性營養(yǎng)平衡目標干預(yù)在MHD中的應(yīng)用不僅可改善患者的營養(yǎng)狀況且可糾正其鈣磷代謝紊亂。