輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)后留置雙J管病人發(fā)生尿路刺激癥的危險因素分析

肖丹丹

輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)是臨床治療輸尿管結(jié)石的常用方法，為了防止術(shù)后輸尿管水腫、腎絞痛、輸尿管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，通常術(shù)后留置雙J管[1]；放置雙J管可以使輸尿管的管徑擴張變大，使輸尿管內(nèi)的結(jié)石排得更快；保證排石受堵時，尿液經(jīng)雙J管向下流，避免腎積水的產(chǎn)生；引流腎盂內(nèi)的積水[2-3]。然而，雙J管長期留置體內(nèi)會失去彈性，如果發(fā)生斷裂，殘留的雙J管難以取出，且可能會粘附結(jié)石，甚至長成圓球型結(jié)石，這些情況往往需要手術(shù)處理。除此以外，外支架管與輸尿管及膀胱摩擦可能引起尿路刺激癥、排尿困難、腰痛或側(cè)腹痛、輕度血尿、急性尿失禁等并發(fā)癥，統(tǒng)稱為雙J管相關(guān)并發(fā)癥。尿路刺激癥為雙J管相關(guān)并發(fā)癥中最為常見的一種，本研究主要分析術(shù)后留置雙J管的病人發(fā)生尿路刺激癥的危險因素?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性臨床分析，采用整體抽樣的方法收集2016年3月至2019年5月我院泌尿外科收治的輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石病人的臨床資料，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終篩選出275例病人。其中男136例，女139例；年齡23～75歲；病程5 d至9個月；結(jié)石直徑0.5～2.4 cm；結(jié)石位于左側(cè)120例，右側(cè)155例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)超聲、腹部X線等影像學(xué)檢查確診；術(shù)后留有雙J管；臨床資料及復(fù)診資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中明顯輸尿管損傷，需開放手術(shù)修補；結(jié)石殘留，需進行二期手術(shù)或帶雙J管體外碎石；留置多條雙J管；術(shù)后行臨近器官手術(shù)；術(shù)前下尿路癥狀明顯；術(shù)前服用影響排尿的藥物。275例病人術(shù)程均實施順利，術(shù)中未見并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后共210例病人發(fā)生尿路刺激癥(尿頻、尿急、尿痛、尿不盡、下腹部脹痛)，設(shè)為觀察組，其余65例病人設(shè)為對照組。

1.2 方法 回顧文獻資料，最終確定性別、年齡、雙J管留置時間、雙J管粗細型號、雙J管長度、術(shù)前控制尿路感染、術(shù)前下尿路癥狀、術(shù)前腰部疼痛、輸尿管異常、合并糖尿病為最終變量。比較2組病人上述因素情況，進行術(shù)后留置雙J管病人發(fā)生尿路刺激癥的影響因素分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗和logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后留置雙J管病人發(fā)生尿路刺激癥單因素分析 結(jié)果顯示，男性、雙J管留置時間>2周、型號較粗(F6型)、雙J管長度≥26 cm、術(shù)前未控制尿路感染、輸尿管異常、糖尿病、給予常規(guī)護理的病人，術(shù)后發(fā)生尿路刺激癥狀的比例高于女性、雙J管留置時間≤2周、型號較細(F4型)、雙J管長度<26 cm、術(shù)前控制尿路感染、輸尿管無異常、無糖尿病、給予系統(tǒng)化護理的病人(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

表1 術(shù)后發(fā)生尿路刺激癥單因素分析[n;百分率(%)]

2.2 術(shù)后留置雙J管病人發(fā)生尿路刺激癥多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的因素作為自變量，將術(shù)后發(fā)生尿路刺激癥設(shè)為因變量，按照表2中的方法進行賦值，并納入logistic多因素回歸模型。最終篩選出男性、雙J管留置時間>2周、型號較粗(F6型)、輸尿管異常、糖尿病為留置雙J管病人術(shù)后發(fā)生尿路刺激癥的獨立危險因素(P<0.01)，術(shù)前控制尿路感染、系統(tǒng)化護理為病人術(shù)后發(fā)生尿路刺激癥的保護因素(P<0.01)(見表3)。

表2 各研究變量及賦值

表3 術(shù)后發(fā)生尿路刺激癥logistic多因素分析

2.3 術(shù)后留置雙J管病人發(fā)生尿路刺激癥相關(guān)回歸方程建立 根據(jù)多元回歸的常數(shù)項和篩選出的術(shù)后留置雙J管病人發(fā)生尿路刺激癥的各獨立危險因素的回歸系數(shù)，建立回歸方程。logistic(P)=-4.940+1.198X1+1.272X2+1.350X3+1.464X4-5.036X5+1.543X6+1.946X7+1.957X8?；貧w方程的總有效性檢驗結(jié)果顯示，似然比χ2=2 124.06，DF=26，P<0.01?？梢娫撃Ｐ偷慕⒂薪y(tǒng)計學(xué)意義?；貧w方程的擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示，Chi-Square=10.997，DF=6，P>0.05。說明該模型能較好地擬合數(shù)據(jù)。

3 討論

研究[4]發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡碎石術(shù)后留置雙J管，發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為80.0%左右，其中以尿路刺激癥最為常見，其發(fā)生率為75%左右。本研究中納入的275例輸尿管碎石術(shù)后留置雙J管的病人中，術(shù)后發(fā)生尿路刺激癥210例，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、尿不盡、下腹部脹痛，發(fā)生率為76.36%。本研究分析了輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)后留置雙J管的病人發(fā)生尿路刺激癥的危險因素，旨在為雙J管相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和臨床診治提供參考依據(jù)。

logistic回歸分析結(jié)果顯示，男性、雙J管留置時間>2周、型號較粗(F6型)、輸尿管異常、糖尿病為留置雙J管病人術(shù)后發(fā)生尿路刺激癥的獨立危險因素，術(shù)前控制尿路感染為病人術(shù)后發(fā)生尿路刺激癥的保護性因素。進一步分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后留置雙J管的男性病人，具有更高的發(fā)生尿路刺激癥的風(fēng)險(是女性的1.54倍左右)；ASTROZA等[5]研究發(fā)現(xiàn)，男女發(fā)生雙J管相關(guān)尿路刺激癥的比率高達2.5∶1左右；男性成為危險因素的原因尚不完全清楚，可能是由于男性尿路解剖更為復(fù)雜，男性的輸尿管和尿道均較長，因此會導(dǎo)致雙J管在體內(nèi)的摩擦面積更大，更容易造成膀胱刺激、出血[6-7]。

臨床上一般建議輸尿管碎石術(shù)后2周至1個月拔除雙J管[8]，本研究發(fā)現(xiàn)，雙J管留置時間越長，發(fā)生尿路刺激癥的風(fēng)險越高。長時間留置雙J管可導(dǎo)致輸尿管痙攣、膀胱內(nèi)尿液反流等情況的發(fā)生，因此在疾病康復(fù)的情況下，應(yīng)盡早拔除雙J管[9]。本研究還發(fā)現(xiàn)，型號越粗、雙J管留置長度越長，術(shù)后發(fā)生尿路刺激癥的風(fēng)險越高，提示F6型的雙J管較F4型的雙J管更容易引不適。

輸尿管異常是指輸尿管結(jié)石、擴張、狹窄、水腫、迂曲的現(xiàn)象[10]。本研究中，輸尿管異常的病人發(fā)生尿路刺激癥的風(fēng)險是其他病人的1.8倍左右，考慮導(dǎo)致輸尿管異常的原因，如炎癥刺激、醫(yī)源性創(chuàng)傷等因素也會導(dǎo)致輸尿管黏膜的損傷變化[11]，此時雙J管的置入會增加對輸尿管黏膜的反復(fù)摩擦刺激，因此更容易產(chǎn)生尿路刺激癥。

機體高血糖的狀態(tài)可抑制白細胞的吞噬功能和細胞免疫功能，當(dāng)雙J管在體內(nèi)留置時間較長時，可應(yīng)用抗菌藥物避免尿路感染的發(fā)生，此時血糖水平較高的病人(糖尿病)由于合并酮癥酸中毒、全身代謝功能紊亂，可增加真菌性尿路感染和腎功能損害的風(fēng)險[12]。本研究中也發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的病人術(shù)后發(fā)生尿路刺激癥的風(fēng)險較高，同時也提示，在進行輸尿管碎石術(shù)后留置雙J管期間，應(yīng)積極控制糖尿病等原發(fā)病。

綜上所述，輸尿管結(jié)石術(shù)后留置雙J管導(dǎo)致尿路刺激癥的影響因素較多，應(yīng)盡量根據(jù)輸尿管的實際長度選取適當(dāng)型號和長度的雙J管，根據(jù)病人的病情恢復(fù)情況盡量提早拔管，同時要注意對糖尿病等原發(fā)病的控制，術(shù)前積極控制尿路感染的發(fā)生。