基于調(diào)樞通胃理論探討腹瀉型腸易激綜合征的病機(jī)與治則

王亞杰 從禹 楊洋 魏瑋

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是臨床上較常見(jiàn)的功能性腸病，RomeⅣ[1]標(biāo)準(zhǔn)將其定義為反復(fù)發(fā)作的腹痛，伴排便頻次或糞便性狀的改變，并根據(jù)患者的主要異常排便習(xí)慣，將其分為便秘型(IBS-C)、腹瀉型(IBS-D)、混合型(IBS-M)和不定型(IBS-U)，而國(guó)內(nèi)最常見(jiàn)的是腹瀉型，因其發(fā)作頻繁、影響患者的日常工作和學(xué)習(xí)，給患者帶來(lái)極大的生活困擾。目前，西醫(yī)治療以對(duì)癥治療為主，尚缺乏有效的治療藥物，且易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效不佳。而中醫(yī)在治療IBS-D積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，具有效果好、費(fèi)用低、不易復(fù)發(fā)、患者接受度好的優(yōu)勢(shì)。

IBS-D在中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有專(zhuān)名，按其癥狀可歸屬于“泄瀉”“腹痛”范疇。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“大腸病者，腸中切痛，而鳴濯濯，冬日重感于寒即瀉，當(dāng)臍而痛?！毖悦餍篂a病在大腸，感寒而作。《醫(yī)方考》曰：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛泄?！闭f(shuō)明痛瀉乃脾虛肝旺所致。《景岳全書(shū)·泄瀉》曰：“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃，腎為胃關(guān)，命門(mén)火衰，而陰寒獨(dú)盛，故于五更之后，當(dāng)陽(yáng)氣未復(fù)，陰氣盛極之時(shí)，即令人洞泄不止也。”說(shuō)明泄瀉的根本原因在于脾腎陽(yáng)虛、陰寒內(nèi)盛。故IBS-D病變部位在大腸，與肝腎、脾胃功能失調(diào)有密切的關(guān)系。課題組結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)理論和當(dāng)代臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)提出“調(diào)樞通胃”理論，即通調(diào)臟腑之樞脾胃、開(kāi)闔之樞少陽(yáng)、神明之樞心腦，以達(dá)到治療疾病的目的，調(diào)樞通胃理論適用于指導(dǎo)功能性胃腸病的治療，它強(qiáng)調(diào)氣機(jī)通暢、神志安和、納化有常，以達(dá)機(jī)體整體調(diào)控穩(wěn)健的狀態(tài)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué) “腦—腸—微生態(tài)軸”強(qiáng)調(diào)的精神心理因素、神經(jīng)—內(nèi)分泌免疫調(diào)控網(wǎng)絡(luò)與腸道微生態(tài)三者之間的動(dòng)態(tài)關(guān)聯(lián)相一致[2]。調(diào)樞通胃理論已用于指導(dǎo)治療很多疾病，如功能性胃腸病、上消化道出血、抑郁癥等[3-5]。本文從“調(diào)樞通胃”理論出發(fā)，探討IBS-D的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制及其與脾胃、膽與三焦、心腦的關(guān)系，并提出健脾化濕、和解少陽(yáng)、安神益腦的中醫(yī)治則，以期為臨床治療IBS-D提供有價(jià)值的參考。

1 健脾化濕——調(diào)臟腑之樞

IBS-D的病因雖然復(fù)雜，但其基本病機(jī)變化是脾病與濕困，致大腸傳導(dǎo)失司，病理因素主要是濕，故若病在脾胃，治療時(shí)應(yīng)注重健脾與化濕。劉學(xué)成等[6]觀察健脾祛濕方治療IBS-D患者的療效，發(fā)現(xiàn)治療組(口服健脾祛濕方)有效率90%，明顯大于對(duì)照組(口服復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊)77.5%。靳繼偉等[7]觀察健脾化濕顆粒對(duì)IBS-D動(dòng)物模型的影響，發(fā)現(xiàn)健脾化濕顆粒可通過(guò)降低IBS-D大鼠結(jié)腸黏膜5-HT含量，減少結(jié)腸5-HT3R的表達(dá)量，減弱5-HT3R神經(jīng)元興奮性，從而改善內(nèi)臟痛覺(jué)敏感狀態(tài)，消除腸道癥狀。因IBS-D的根本病機(jī)乃體內(nèi)濕邪困遏脾陽(yáng)，滯于腸道，故健脾化濕的運(yùn)用應(yīng)貫穿于其治療始終。

2 和解少陽(yáng)—調(diào)開(kāi)闔之樞

很多IBS-D患者伴有精神障礙，在焦慮緊張，或暴怒之時(shí)易發(fā)痛瀉，所謂不通則痛，痛瀉也多因氣機(jī)受阻，滯于中焦而發(fā)，“調(diào)樞通胃”理論認(rèn)為，少陽(yáng)為人體陽(yáng)氣的轉(zhuǎn)樞點(diǎn)，連接表里經(jīng)脈，主司陽(yáng)氣出入，為開(kāi)闔之樞，而膽和三焦均屬少陽(yáng)，膽行春之令，其氣主升，主樞以啟動(dòng)氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，三焦主通行諸氣，通調(diào)水道，膽與三焦共同維持全身之氣的升降出入。若膽氣不升，三焦氣機(jī)阻滯，影響肝之疏泄，致肝膽氣滯、或郁而化火，或肝木乘土，脾胃升降失司，則會(huì)出現(xiàn)腹部脹滿(mǎn)，攻沖作痛，大便瀉下，另外，膽司勇怯、主決斷，膽氣虛怯者易受某些不良刺激的影響，即膽腑決斷功能無(wú)權(quán)的表現(xiàn)，驚則氣亂，氣血失和，心神受擾，而出現(xiàn)腹瀉不止的癥狀，正如陳無(wú)擇在《三因極一病證方論·泄瀉敘論》中提出：“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動(dòng)，臟氣隔絕，精神奪散，以致溏泄?！比篂槿硭荷舷螺敳嫉耐罚羲啦焕?，就會(huì)出現(xiàn)水液輸布與排泄的障礙，正如《類(lèi)經(jīng)·藏象類(lèi)》所說(shuō)：“上焦不治則水泛高原，中焦不治則水留中脘，下焦不治則水亂二便。三焦氣治，則脈絡(luò)通而水道利?！笨傮w來(lái)說(shuō)，若情志失調(diào)，致肝怒暴漲，膽氣虛怯，三焦氣道阻滯，則一身之氣循化失常，發(fā)為泄瀉，故調(diào)開(kāi)闔之樞的關(guān)鍵在于和解少陽(yáng)，更要注意情志的調(diào)暢。

趙丹陽(yáng)等[8]用柴胡疏肝散治療IBS-D患者，對(duì)照組口服匹維溴銨合思密達(dá)，觀察兩組患者治療前后的癥狀改善情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組有效率明顯高于對(duì)照組，提示柴胡疏肝散在治療IBS-D有顯著效果。張錚錚等[9]觀察加味柴胡疏肝散對(duì)IBS-D模型大鼠結(jié)腸黏膜膽囊收縮素(CCK)的研究中發(fā)現(xiàn)，加味疏肝散可降低結(jié)腸黏膜中CCK的含量，從而延長(zhǎng)模型大鼠糞便中水的吸收時(shí)間，減輕糞便的水份量，減輕腸功能紊亂。李力強(qiáng)等[10]用左金丸合四逆散辨證治療IBS-D，對(duì)照組口服奧替溴銨片，發(fā)現(xiàn)治療組癥狀緩解情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)肝郁脾虛證治療效果最好。以上均說(shuō)明少陽(yáng)開(kāi)闔之樞于腸易激綜合征的發(fā)病有著緊密的聯(lián)系，表明在IBS-D的治療中，和解少陽(yáng)為其重要一步。

3 安神健腦—調(diào)神明之樞

張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·人身神明詮》中言：“腦中為元神，心中為識(shí)神。元神者，藏于腦，無(wú)思無(wú)慮，自然虛靈也；識(shí)神者，發(fā)于心，有思有慮，靈而不需也。”在調(diào)樞通胃理論中，心腦共同主宰人體生命活動(dòng)，為神明之樞。而心腦與胃腸道有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，西醫(yī)方面，有腦腸軸的概念，是一個(gè)可以把大腦和胃腸道連接起來(lái)的雙向調(diào)節(jié)系統(tǒng)，其中腦腸肽在IBS的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，這是一類(lèi)具有激素和神經(jīng)遞質(zhì)或調(diào)質(zhì)雙重作用的小分子物質(zhì)，可直接參與調(diào)節(jié)胃腸道的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)，并參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)胃腸道功能[11]。研究表明，其分泌和表達(dá)的異常可導(dǎo)致內(nèi)臟高敏和胃腸動(dòng)力紊亂，從而產(chǎn)生IBS腹痛、腹瀉等癥狀[12]；中醫(yī)方面，很多經(jīng)典都有關(guān)于腦腸關(guān)系的描述：手陽(yáng)明經(jīng)筋“上額角，絡(luò)頭部”，手太陽(yáng)經(jīng)筋“連目外眥，上額，結(jié)于額角”，說(shuō)明腦與腸道通過(guò)人體經(jīng)絡(luò)相連；《靈樞經(jīng)》云：“谷入氣滿(mǎn)，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)裳a(bǔ)益腦髓。”即脾胃大小腸化生的氣血津液為大腦活動(dòng)提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。而腦腸在病理上也會(huì)互相影響，如《素問(wèn)·陽(yáng)明脈解篇》曰“陽(yáng)明者……病甚則棄衣而走，登高而歌，或至不食數(shù)日，逾垣上屋”，此即陽(yáng)明病甚而致癲狂。臨床上有報(bào)道腦出血后的患者便秘發(fā)生率在50%以上[13]，均說(shuō)明腦腸可以互相影響而發(fā)病。而在IBS-D患者中，存在嚴(yán)重的心理社會(huì)問(wèn)題的人約占60%[14]。尤其是重度抑郁癥，焦慮癥和軀體形式障礙，發(fā)生在20%～50%的IBS患者中[15]。故在面對(duì)IBS-D患者時(shí)，不僅要看到其外在癥狀，更要察覺(jué)其內(nèi)在精神心理變化，注重患者的心理健康。心理因素對(duì)消化道的生理反應(yīng)機(jī)制、患者消化道癥狀的主觀感受及療效的影響較大[16]。

張葆等[17]用健脾安神湯聯(lián)合鹽酸舍曲林治療IBS-D，對(duì)照組只采用鹽酸舍曲林，治療一月后對(duì)照兩組的癥狀改善情況，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者的治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),實(shí)驗(yàn)組總有效率97.88%高于對(duì)照組74.63%，說(shuō)明健脾安神湯聯(lián)合鹽酸舍曲林治療IBS-D的優(yōu)勢(shì)較為明顯，可有效緩解胃腸動(dòng)力障礙，提高疾病恢復(fù)率。王耀[18]采用疏導(dǎo)寧神法治療腸易激綜合征，治療組(76例)采用中藥復(fù)方，對(duì)照組(30例)口服麗珠腸樂(lè)膠囊合谷維素片，治療1個(gè)月后，治療組總有效率為90.8%。對(duì)照組總有效率為73.3%，兩組治療效果有顯著差異。張潔等[19]觀察健脾安神中藥湯劑對(duì)IBS-D模型大鼠的影響，發(fā)現(xiàn)健脾安神組方中藥能降低IBS-D模型大鼠的小腸推進(jìn)率，提高大鼠腹部回縮反射的閾值，從而降低內(nèi)臟高敏感性IBS-D模型大鼠的腸道敏感性，改善腹瀉癥狀。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，58歲，2018年10月18日初診，主訴：腹痛腹瀉3年。自訴3年前與人爭(zhēng)執(zhí)后發(fā)生腹瀉，此后每日大便3～5次，晨起大便尚成形，漸至大便稀薄成水樣，色黃，質(zhì)不黏，每次大便前1～2 小時(shí)出現(xiàn)臍下隱痛，便后覺(jué)舒，3～4 小時(shí)后又有便意，且情志不暢時(shí)上述癥狀明顯加重，如此反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，伴排便困難，肛門(mén)下墜感，平素性情急躁易怒，眼干，口干，納差，反酸燒心，乏力自汗，四肢發(fā)涼，眠差，入睡困難，易驚醒，醒時(shí)心中悌悌，夜尿頻，色清量多，面色萎黃，舌質(zhì)黯、苔白膩、舌底脈絡(luò)青紫，脈細(xì)弱。既往體健。西醫(yī)診斷：腹瀉型腸易激綜合征。中醫(yī)診斷：泄瀉。治法：健脾疏肝，補(bǔ)腎寧心。處方：補(bǔ)骨脂30 g、肉豆蔻30 g、黑附子先煎10 g、太子參30 g、黃芪30 g、生牡蠣先煎60 g、烏梅15 g、炮姜炭10 g、炒酸棗仁搗碎30 g、龍膽10 g、合歡花30 g，6劑，水煎服。

2018年10月25日二診：仍四肢發(fā)涼，便前腹痛，大便質(zhì)稀，余癥好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅、脈細(xì)數(shù)。上方黑附子增至24 g，加炒白芍30 g、炙甘草30 g，繼服2周后，患者大便已成形，每日大便1～2次，便前未覺(jué)腹痛，繼予上方12付，鞏固治療。隨訪患者半年，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按 筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為該患者病機(jī)變化核心為肝郁脾虛，心驚膽怯，病久及腎。病位在腸，與肝膽、脾胃、心腎諸臟有關(guān)?；颊呱顗毫^大，平素性情急躁，情志不暢，使肝氣郁結(jié)，木郁不達(dá)，橫犯脾胃，致脾失健運(yùn)，胃失和降，故見(jiàn)腹瀉、納差、反酸燒心；肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，阻于腹中而見(jiàn)腹痛；納化失常，化源不足，而見(jiàn)面色萎黃、乏力自汗；肝郁化火，耗傷津液而見(jiàn)眼干口干；脾失健運(yùn)，生濕生痰，加之肝膽共司勇怯，肝氣瘀滯，影響膽汁排泄，變生膽郁痰擾之證，見(jiàn)心中悌悌、失眠、多夢(mèng)易驚；日久傷及腎陽(yáng)，下元不固，見(jiàn)四肢發(fā)涼，見(jiàn)夜尿頻，色清量多。綜合辨證為肝氣不舒，心膽氣虛，脾腎陽(yáng)虛之證，治宜調(diào)樞通胃之法，從肝、脾、心、腎諸臟著眼，理氣化濕、補(bǔ)益安神同施，故用補(bǔ)骨脂、黑附子、炮姜炭補(bǔ)腎助陽(yáng)、溫中止痛，太子參、黃芪補(bǔ)氣健脾，肉豆蔻、烏梅澀腸止瀉，龍膽疏肝瀉火，生牡蠣重鎮(zhèn)，與合歡花、炒酸棗仁共用以寧心安神。二診患者仍脾腎陽(yáng)虛，加大黑附子用量，增其補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛之功，以炒白芍、炙甘草，發(fā)揮其柔肝止痛之功。三診諸癥好轉(zhuǎn)，效不更方，鞏固治療，以免復(fù)發(fā)。

IBS-D的發(fā)病與精神心理有著莫大的聯(lián)系，病程往往反復(fù)纏綿難愈，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，帶給患者一定的經(jīng)濟(jì)和精神壓力，無(wú)形中又成為其發(fā)病的誘因。因此，在臨證治療時(shí)，當(dāng)兼顧患者的心理狀況，緩解或消除患者的心理障礙，幫助患者樹(shù)立治療信心，調(diào)整情緒和行為，達(dá)到長(zhǎng)期緩解臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量的目的，臨床強(qiáng)調(diào)樹(shù)立良好的醫(yī)患關(guān)系，告誡患者自己為司令，當(dāng)占據(jù)治療主導(dǎo)地位，醫(yī)生是參謀，與患者密切配合，引導(dǎo)患者從日常生活做起，禁煙、酒、茶、辣椒及生冷刺激，一日三餐養(yǎng)成規(guī)律，注意晚餐不能吃太飽，平素與人為善，保持心平氣和，注重提高自身修養(yǎng)。

5 結(jié)語(yǔ)

國(guó)醫(yī)大師路志正根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典總結(jié)出治療脾胃病的18字箴言——“持中央，運(yùn)四旁，怡情志，調(diào)升降，顧潤(rùn)燥，納化?！盵20]，而調(diào)樞通胃理論充分繼承路老精髓，并將其進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)創(chuàng)新，將中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)完美結(jié)合在一起，其立足于腦腸軸學(xué)說(shuō)，其中，臟腑之樞脾胃、少陽(yáng)之樞膽與三焦、神明之樞心腦，為該理論的三個(gè)核心內(nèi)容，該理論應(yīng)用于治療IBS-D時(shí)，主張從脾胃、肝膽、三焦、心腦入手，并將“健脾化濕、和解少陽(yáng)、安神益腦”作為其基本治則，有望成為今后中西醫(yī)結(jié)合治療IBS-D的方向之一。本文以“調(diào)樞通胃”理論為指導(dǎo)，探討腹瀉型腸易激綜合征的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制，并總結(jié)出健脾化濕、和解少陽(yáng)、安神健腦三大治療原則，以期為提高功能性胃腸病的防治效果提供新的思路和方法。