康復(fù)護(hù)理服務(wù)劇本對(duì)乳腺癌根治術(shù)病人術(shù)后康復(fù)效能及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響

張艷華，張丙霞

乳腺癌根治術(shù)通過(guò)對(duì)乳房及周圍組織淋巴結(jié)進(jìn)行切除，能實(shí)現(xiàn)對(duì)癌變組織的有效干預(yù)，是臨床治療乳腺癌的重要術(shù)式。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，乳腺癌病人經(jīng)根治術(shù)配合放化療后5年生存率高達(dá)90%[1-2]。但乳腺癌根治術(shù)病人術(shù)后身體形象受損，加之上肢功能障礙等并發(fā)癥影響，對(duì)病人康復(fù)期身心健康有不利影響，導(dǎo)致病人術(shù)后負(fù)性情緒嚴(yán)重，甚至康復(fù)效能缺失[3-4]。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)是指?jìng)€(gè)體在創(chuàng)傷性事件或逆境中抗?fàn)幒笮睦韺用娴恼苑e極改變[5-6]。趙大鵬等[7-8]研究顯示，乳腺癌病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平的影響因素復(fù)雜，包括心理彈性、社會(huì)支持、術(shù)后并發(fā)癥等，且創(chuàng)傷后成長(zhǎng)與癌癥復(fù)發(fā)恐懼有相關(guān)性，屬于病人康復(fù)及生活質(zhì)量的影響因素。當(dāng)前有關(guān)乳腺癌根治術(shù)病人康復(fù)效能、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的研究多集中于影響因素分析，所提出的干預(yù)方案以健康教育、心理疏導(dǎo)為主，即通過(guò)認(rèn)知改變調(diào)節(jié)病人情緒，但該方案下病人參與感弱，干預(yù)效果有限?？祻?fù)護(hù)理服務(wù)劇本通過(guò)情景劇劇本形式描述康復(fù)護(hù)理內(nèi)容及流程，并引導(dǎo)病人參與情景劇演練，配合畫(huà)外音，促進(jìn)其了解疾病與康復(fù)護(hù)理現(xiàn)狀，以強(qiáng)化其認(rèn)知[9]。本研究選擇我院2019年11月—2021年10月收治的100例乳腺癌根治術(shù)病人為研究對(duì)象，在病人術(shù)后康復(fù)期應(yīng)用康復(fù)護(hù)理服務(wù)劇本干預(yù)，探究其對(duì)病人康復(fù)效能及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院2019年11月—2021年10月收治的100例乳腺癌根治術(shù)病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查確診；符合乳腺癌根治術(shù)手術(shù)指證，且手術(shù)過(guò)程順利；預(yù)期壽命≥1年；既往無(wú)抑郁等心理疾??；認(rèn)知功能、溝通能力正常；知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤或臟器功能異常；既往有精神疾病史；康復(fù)期遭遇其他重大應(yīng)激事件；術(shù)后病情惡化或其他原因退出研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組各50例。對(duì)照組年齡為(53.25±3.18)歲；病程為(2.05±0.63)年；病變部位：左側(cè)28例，右側(cè)22例；病理類型：浸潤(rùn)癌18例，非浸潤(rùn)性癌22例，其他10例。觀察組年齡為(53.80±3.02)歲；病程為(1.94±0.72)年；病變部位：左側(cè)26例，右側(cè)24例；病理類型：浸潤(rùn)癌19例，非浸潤(rùn)性癌23例，其他8例。兩組病人年齡、病程、病變部位、病理類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組采取常規(guī)康復(fù)教育。護(hù)理人員根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)、乳腺癌診斷治療指南等資料編寫(xiě)“乳腺癌根治術(shù)病人健康教育手冊(cè)”，手冊(cè)內(nèi)容包括疾病知識(shí)(臨床表現(xiàn)、病因、發(fā)病現(xiàn)狀等)、手術(shù)治療(常見(jiàn)術(shù)式、手術(shù)療效、術(shù)后并發(fā)癥等)、心理干預(yù)(圍術(shù)期心理評(píng)估工具、心理調(diào)節(jié)方法等)、藥物管理(藥物名稱、效果及服藥指導(dǎo)等)、并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理(常見(jiàn)并發(fā)癥、預(yù)防護(hù)理措施及效果等)。為病人發(fā)放“乳腺癌根治術(shù)病人健康教育手冊(cè)”，通過(guò)集中宣教說(shuō)明手冊(cè)閱讀重點(diǎn)及難點(diǎn)，并定期檢查手冊(cè)閱讀進(jìn)展(每3 d檢查1次)[10]。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加康復(fù)護(hù)理服務(wù)劇本干預(yù)，具體如下。

1.2.1 確定劇本主題 研究人員按“(乳腺癌/乳腺癌根治術(shù))and(自我效能/效能感/康復(fù)效能/癥狀管理自我效能/創(chuàng)傷后成長(zhǎng))and(影響因素/相關(guān)因素/護(hù)理干預(yù)/護(hù)理對(duì)策)”檢索樣式，在中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)文獻(xiàn)，并按相關(guān)性對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行排序，篩選出2018年1月至今發(fā)表于省級(jí)以上醫(yī)學(xué)或護(hù)理期刊的文獻(xiàn)，共有22篇。研究人員通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)全文的仔細(xì)閱讀，篩選出乳腺癌根治術(shù)病人康復(fù)效能/創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響因素、護(hù)理干預(yù)策略，合并重復(fù)或相似內(nèi)容，統(tǒng)計(jì)影響因素或護(hù)理策略出現(xiàn)頻次，選出排名前5位的影響因素或護(hù)理策略，經(jīng)研究小組討論確定乳腺癌根治術(shù)病人康復(fù)效能、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的提升策略，包括“防控術(shù)后并發(fā)癥(如上肢功能障礙等)”“乳腺癌疾病與治療認(rèn)知教育”“社會(huì)支持干預(yù)”“康復(fù)自護(hù)指導(dǎo)”等，研究人員據(jù)此確定劇本主題，分別為“乳腺癌病患群體畫(huà)像”“乳腺癌根治術(shù)后康復(fù)情景劇”。

1.2.2 劇本編寫(xiě)與演繹 選擇科室表演能力較好的2名或3名護(hù)士負(fù)責(zé)情景演繹，聲音條件良好的1名護(hù)士負(fù)責(zé)畫(huà)外音，根據(jù)劇本開(kāi)展康復(fù)護(hù)理情景演繹，控制單個(gè)劇本演繹時(shí)長(zhǎng)為30 min。觀察組病人集體觀看情景演繹。

1.2.2.1 乳腺癌病患群體畫(huà)像 ①情景設(shè)定：確定劇本情景為“初聞?lì)净既橄侔保凰茉旖巧?為40歲女性，剛確診乳腺癌，難以接受患病事實(shí)，負(fù)性情緒嚴(yán)重；塑造角色2為工作年限≥10年的護(hù)士，乳腺癌臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富，且掌握了大量乳腺癌前沿訊息，具有良好的護(hù)患溝通能力。②劇本設(shè)計(jì)。(畫(huà)外音：病人手持檢查單找醫(yī)生問(wèn)診，結(jié)合影像學(xué)、病理學(xué)等檢查報(bào)告，確診罹患乳腺癌，病人難以接受事實(shí)，獨(dú)坐診室外，眼神呆滯、茫然)護(hù)士上前安撫病人情緒，采用流行病學(xué)數(shù)據(jù)對(duì)乳腺癌發(fā)病現(xiàn)狀進(jìn)行“畫(huà)像”，如我國(guó)乳腺癌發(fā)病率約為45.29/10萬(wàn)，年增長(zhǎng)率為3.3%，每年新增確診病人約有30萬(wàn)例，其中40歲以下病人占比為10%～15%。(畫(huà)外音：通過(guò)對(duì)乳腺癌發(fā)病現(xiàn)狀進(jìn)行“畫(huà)像”，病人茫然感有所緩解，開(kāi)始與護(hù)士進(jìn)行交流，詢問(wèn)乳腺癌治療現(xiàn)狀)護(hù)士向病人介紹乳腺癌臨床治療方法，包括化療、放療、手術(shù)治療等，明確不同類型、分期乳腺癌病人適用的治療方案，采用流行病學(xué)數(shù)據(jù)、臨床資料對(duì)乳腺癌病人預(yù)后進(jìn)行“畫(huà)像”，如乳腺癌5年相對(duì)生存率為89.9%，原位癌5年生存率高達(dá)98.8%，經(jīng)根治術(shù)配合放化療第1期病人10年生存率為80%～90%。(畫(huà)外音：通過(guò)乳腺癌預(yù)后畫(huà)像，病人茫然感得到進(jìn)一步緩解)護(hù)士選擇與病人情況相符的臨床案例進(jìn)行分析，引導(dǎo)病人正確認(rèn)識(shí)乳腺癌、臨床治療及預(yù)后。

1.2.2.2 乳腺癌根治術(shù)后康復(fù)情景劇 ①情景設(shè)定。情景1：病人術(shù)后上肢功能受限，負(fù)性情緒嚴(yán)重。塑造角色1為乳腺癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫病人，根治術(shù)后病人伴有不同程度的淋巴水腫，導(dǎo)致肩手功能受限，消極情緒嚴(yán)重，術(shù)后康復(fù)效能低下；塑造角色2為乳腺癌術(shù)后康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士，熟練掌握徒手淋巴引流、肌內(nèi)效貼(KT)貼扎促流等護(hù)理措施。情景2：病人術(shù)后體像受損，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平低。塑造角色1為術(shù)后自我形象評(píng)價(jià)偏低的病人(病人A)，因身體形象受損而感到自卑，發(fā)現(xiàn)新可能性的能力差，個(gè)人力量不足；塑造角色2為乳腺癌根治術(shù)后自我形象評(píng)價(jià)較高的病人(病人B)，能正確認(rèn)知術(shù)后體像變化，對(duì)康復(fù)生活有新的欣賞、發(fā)現(xiàn)了新的可能，且精神出現(xiàn)積極變化。②劇本設(shè)計(jì)。劇本1(畫(huà)外音：根治術(shù)后，病人上肢淋巴水腫分級(jí)≥Ⅰ度，日常生活受到不同程度影響，焦慮情緒嚴(yán)重)護(hù)士觀察病人患肢狀況，詢問(wèn)病人感受，向其介紹預(yù)防干預(yù)策略，提供護(hù)理療法選項(xiàng)(A.徒手淋巴引流；B.負(fù)壓淋巴回流促進(jìn)系統(tǒng)；C.經(jīng)絡(luò)艾灸療法；D.KT貼扎促流)，病人根據(jù)護(hù)士介紹選擇護(hù)理干預(yù)選項(xiàng)，如選擇徒手淋巴引流，護(hù)士演示護(hù)理操作(如徒手淋巴引流，護(hù)士根據(jù)淋巴循環(huán)方向，按“近—遠(yuǎn)—近”順序?qū)紓?cè)上肢皮膚實(shí)施輕推，對(duì)應(yīng)手法為靜止劃圈，并確保施力與淋巴流動(dòng)方向一致，促進(jìn)淋巴回流，即“手部—前臂—腋下—上臂—肋間區(qū)域—頸部、鎖骨下”，每天1次，每次1 h，共實(shí)施2周[11-12])，并結(jié)合臨床資料說(shuō)明徒手淋巴引流效果，包括患肢腫脹感、臂圍、水腫消退時(shí)間，明確臨床護(hù)理有效性，以增強(qiáng)病人信心。劇本2(畫(huà)外音：根治術(shù)后，乳腺癌病人對(duì)自身身體形象變化關(guān)注度高，多采取回避或消極應(yīng)對(duì))病人B與病人A交流，引導(dǎo)病人A陳述自身體像困擾，如術(shù)后感覺(jué)體型不自然、形體變化導(dǎo)致自身失去魅力、避免他人關(guān)注自身身體變化、對(duì)性生活的欲望下降、面對(duì)術(shù)區(qū)瘢痕有復(fù)發(fā)恐懼等，病人B說(shuō)明自身對(duì)術(shù)后體像變化的認(rèn)知，如乳房既是身體結(jié)構(gòu)也是性別特征，根治術(shù)造成身體外觀受損，但與生命健康無(wú)可比性，可通過(guò)假體彌補(bǔ)體像受損，以增強(qiáng)自身社交信心等。(畫(huà)外音：護(hù)士結(jié)合臨床數(shù)據(jù)展示乳腺癌根治術(shù)后病人復(fù)發(fā)率，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)分析結(jié)果繪制思維導(dǎo)圖說(shuō)明乳腺癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，并解釋為何認(rèn)為“乳腺癌是幸福癌”，即病情進(jìn)展緩慢、治療方法成熟、生存率高等)

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后康復(fù)效能：干預(yù)2周后采用中文版癌癥自我管理效能感量表(Strategies Used by People to Promote Health,SUPPH)評(píng)價(jià)乳腺癌根治術(shù)病人術(shù)后康復(fù)效能，量表包括正性態(tài)度、自我決策和自我減壓3個(gè)維度，共28個(gè)條目，均采取Likert 5級(jí)評(píng)分法，選項(xiàng)“沒(méi)有信心”“有一點(diǎn)信心”“有信心”“很有信心”“非常有信心”分別計(jì)1～5分，總分為28～140分，評(píng)分高低與康復(fù)效能感水平高低一致；量表Cronbach′s α系數(shù)為0.849～0.970[13-14]。②創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平：干預(yù)2周后采用創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表(Post Traumatic Growth Inventory,PTGI)評(píng)價(jià)乳腺癌根治術(shù)病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，量表包括與他人關(guān)系、發(fā)現(xiàn)新的可能性、個(gè)人力量、對(duì)生活的欣賞、精神變化5個(gè)維度，共21個(gè)條目，均采取Likert 6級(jí)評(píng)分法，選項(xiàng)“完全沒(méi)感覺(jué)到變化”“感覺(jué)到一點(diǎn)變化”“感覺(jué)到小部分變化”“感覺(jué)到中等程度變化”“感覺(jué)到較大變化”“感覺(jué)到非常大變化”分別計(jì)0～5分，總分105分，評(píng)分高低與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平高低一致；量表Cronbach′s α系數(shù)為0.611～0.874[15-17]。

2 結(jié)果

表1 兩組病人術(shù)后康復(fù)效能評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組病人術(shù)后創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)分比較 單位：分

3 討論

流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年確診乳腺癌的病人高達(dá)27.9萬(wàn)例。罹患癌癥會(huì)使病人產(chǎn)生不同程度的身心應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致病人康復(fù)效能低下，且創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平降低[18-19]。董婕等[20-21]研究顯示，康復(fù)效能、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)與乳腺癌病人術(shù)后復(fù)發(fā)恐懼、生活質(zhì)量相關(guān)。因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)健康教育，強(qiáng)化病人對(duì)乳腺癌根治術(shù)后康復(fù)的認(rèn)知，提高病人康復(fù)效能及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。

本研究在乳腺癌根治術(shù)病人康復(fù)期應(yīng)用康復(fù)護(hù)理服務(wù)劇本干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組病人康復(fù)效能量表各維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表5個(gè)維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)?？祻?fù)護(hù)理服務(wù)劇本干預(yù)是基于劇本形式對(duì)康復(fù)護(hù)理流程及護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行生動(dòng)描述，便于病人了解乳腺癌根治術(shù)后康復(fù)護(hù)理內(nèi)容，同時(shí)引導(dǎo)病人參與護(hù)理劇本演練，通過(guò)劇本演練過(guò)程逐漸了解乳腺癌發(fā)病現(xiàn)狀與預(yù)后效果，以實(shí)現(xiàn)對(duì)其疾病、康復(fù)認(rèn)知的持續(xù)性作用，從而達(dá)到強(qiáng)化康復(fù)效能、促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的目的。通過(guò)劇本演繹對(duì)乳腺癌病患群體進(jìn)行“畫(huà)像”，以明確乳腺癌發(fā)病、預(yù)后現(xiàn)狀，護(hù)理人員根據(jù)劇本演繹情景，通過(guò)對(duì)話介紹乳腺癌發(fā)病率、5年生存率、臨床治療效果，能強(qiáng)化病人對(duì)乳腺癌及治療的認(rèn)知，促使其盡快接受患病現(xiàn)實(shí)，有助于病人形成正性態(tài)度，增強(qiáng)其自我決策能力，從而提升術(shù)后康復(fù)效能水平。護(hù)理人員演繹乳腺癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫預(yù)防護(hù)理，通過(guò)對(duì)話演繹說(shuō)明術(shù)后上肢淋巴水腫癥狀及軀體感受，經(jīng)操作演示介紹上肢淋巴水腫臨床療法及護(hù)理干預(yù)措施，并結(jié)合臨床數(shù)據(jù)說(shuō)明臨床護(hù)理效果，以肯定護(hù)理干預(yù)有效性。同時(shí)，通過(guò)演繹病人情景對(duì)話，明確乳腺癌病人術(shù)后體像困擾現(xiàn)狀、形成原因，并結(jié)合臨床數(shù)據(jù)或資料逐一解釋體像困擾成因，引導(dǎo)病人消除體像困擾，認(rèn)識(shí)根治術(shù)所帶來(lái)的新的可能性，增強(qiáng)個(gè)人力量，進(jìn)而促進(jìn)精神變化，提高創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平。

綜上所述，康復(fù)護(hù)理服務(wù)劇本在乳腺癌根治術(shù)病人術(shù)后康復(fù)期中應(yīng)用，能明顯增強(qiáng)病人康復(fù)效能感，促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。