韓斐教授治療兒童抽動障礙的用藥規(guī)律研究

李亮 韓斐

〔摘要〕 目的 分析韓斐教授治療抽動障礙（tic disorder， TD）的用藥特點，探討其用藥規(guī)律。方法 收集2018年9月1日至2019年8月31日就診于中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院兒科門診，經(jīng)韓斐教授診治的TD患兒的病案數(shù)據(jù)。運用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，采用頻數(shù)分析、因子分析、聚類分析等統(tǒng)計方法進行數(shù)據(jù)挖掘。結果 本研究共納入病例308例，剔除聯(lián)合應用西藥者8例，最終納入首診處方300首，涉及藥物112味，共計6 898次。高頻藥物前10位是龍骨（99.67%）、酸棗仁（99.67%）、僵蠶（98.33%）、白芷（97.00%）、柴胡（96.67%）、辛夷（95.00%）、柏子仁（89.33%）、首烏藤（77.33%）、藿香（73.33%）、荊芥（67.33%）。所用藥物主要為安神藥、解表藥、平肝息風藥，藥性以平、溫，辛、苦（微苦）為主，主要歸心、肝、肺經(jīng)。因子分析得到10個公因子，聚類分析得到7個核心藥物組合。結論 韓斐教授治療TD以安神、息風、宣肺為治療原則，尤重安神之法，并根據(jù)辨證配合使用清熱藥、補虛藥等。

〔關鍵詞〕 兒童抽動障礙;用藥規(guī)律;數(shù)據(jù)挖掘;安神;息風;宣肺;韓斐;名醫(yī)經(jīng)驗

〔中圖分類號〕R272? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.08.023

〔Abstract〕 Objective To analyze the medication characteristics of professor HAN Fei in the treatment of tic disorder （TD）， and to explore his medication rule. Methods The medical record data of patients with TD treated by professor HAN Fei in the pediatric outpatient department of Guang'anmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Science from September 1st， 2018 to August 31st， 2019 were collected. SPSS 22.0 statistical software was used， and data mining was carried out by using statistical methods such as frequency analysis， factor analysis and cluster analysis. Results A total of 308 cases were included into this study. Finally， 300 cases of first prescription were included after excluding 8 cases of combined application with western medicine， involving 112 kinds of Chinese materia medica and the total medication frequency was 6898. The first 10 high-frequency Chinese materia medica were Os Draconis （99.67%）， Semen Ziziphi Spinosae （99.67%）， Bombyx Batryticatus （98.33%）， Radix Angelicae Dahuricae （97.00%）， Radix Bupleuri （96.67%）， Flos Magnoliae （95.00%）， Semen Platycladi （89.33%）， Caulis Polygoni Multiflori （77.33%）， Herba Pogostemonis （73.33%）， Herba Schizonepetae （67.33%）. The medicine used were mainly for tranquillizing mind， relieving exterior syndromes and suppressing hyperactive liver for calming endogenous wind. The medicine properties were mainly to be flat， warm， pungent and bitter （slightly bitter）， and they were mainly for heart， liver and lung meridian tropism. 10 common factors were obtained from factor analysis， and cluster analysis found 7 core medicine group. Conclusion The therapeutic principle of Prof. HAN in treating TD is tranquillizing mind， calming endogenous wind and facilitating lung therapy， especially pay attention to tranquillization method. Meanwhile， heat-clearing medicine and deficiency-tonifying medicine etc. were used according to syndrome differentiation.

〔Keywords〕 children with tic disorder; medication rules; data mining; tranquillizing mind; calming endogenous wind; ventilating lung; HAN Fei; experience of famous doctors

抽動障礙（tic disorder， TD）是一種發(fā)病于兒童和青少年時期的慢性神經(jīng)精神疾病，以多發(fā)性運動和發(fā)聲抽動為特征，其強度、頻率和嚴重程度隨病情的變化而變化。相關流行病學調查顯示，TD多發(fā)于3～8歲男童，發(fā)病率約為1%～2%，近年來其發(fā)病率有上升趨勢[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療本病主要用多巴胺受體拮抗劑、α-2受體激動劑等化學藥物，因其不良反應大、遠期療效差等問題，導致患兒依從性不佳，其診斷及治療在當今醫(yī)學界仍是一大難題。近年來有研究顯示中醫(yī)藥治療TD能夠有效控制患兒臨床癥狀，減少藥物不良反應及停藥易復發(fā)等問題，體現(xiàn)了中醫(yī)治療本病的優(yōu)勢與特色[2-3]。

韓斐教授為中國中醫(yī)科學院教授，博士研究生導師，從醫(yī)執(zhí)教30余載，治學嚴謹，師古不泥。韓老師注重整體觀念，主張從心論治TD，兼顧肝肺，同調脾腎，取得了較為滿意的臨床療效，深受患兒家長的好評。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘的方法探討韓斐教授治療TD的用藥特點，分析其用藥規(guī)律并總結臨床經(jīng)驗，為臨床治療該病提供新的思路和方法。

1 資料與方法

1.1? 數(shù)據(jù)來源

收集2018年9月1日至2019年8月31日就診于中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院兒科門診，經(jīng)韓斐教授診治的TD患兒的病案數(shù)據(jù)，所有患兒的抽動癥狀均已得到基本控制。其中年齡最小者3歲，最大者18歲，平均年齡8.44歲;男性患兒204例，女性患兒96例，男女比例為2.13∶1。

1.2? 診斷標準

1.2.1? 西醫(yī)診斷標準? 參照美國精神醫(yī)學學會在《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5版[4]中制訂的抽動障礙診斷標準。

1.2.2? 中醫(yī)辨證標準? 參照《中醫(yī)兒科常見病診療指南》（2012）[5]與新世紀第四版《中醫(yī)兒科學》[6]中的抽動障礙辨證標準。

1.3? 納入標準

（1）符合上述TD西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標準;（2）經(jīng)韓斐教授診治且病歷資料完整;（3）單純服用中藥湯劑治療。

1.4? 排除標準

（1）病歷資料中患兒的基本信息、四診資料、中西醫(yī)診斷、處方用藥等不完善者;（2）同時服用阿立哌唑、硫必利、氟哌啶醇等西藥或靜靈口服液、菖麻息風片等中成藥治療者;（3）出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或伴有注意缺陷多動障礙、學習障礙、焦慮障礙、孤獨癥等兒童行為與精神障礙性疾病。

1.5? 數(shù)據(jù)規(guī)范化與預處理

以“十二五”規(guī)劃教材《中藥學》[7]為標準對處方中所有中藥名稱進行規(guī)范化處理，如將“炒蒺藜”統(tǒng)一為“刺蒺藜”，“玉蝴蝶”統(tǒng)一為“木蝴蝶”等。

1.6? 數(shù)據(jù)庫建立及統(tǒng)計學分析

將患兒姓名、性別、年齡、就診日期、方藥等數(shù)據(jù)錄入到Excel電子表格中建立數(shù)據(jù)庫，將數(shù)據(jù)導入SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，對藥物的使用頻次、功效分類、性味歸經(jīng)進行描述性統(tǒng)計，并對使用頻次≥100的藥物進行因子分析和聚類分析。

2 結果

共納入符合標準的TD患兒308例，剔除聯(lián)合應用西藥者8例，最終納入首診處方300首。

2.1? 藥物頻次

300首處方共使用藥物112味，合計使用頻次6 898次，其中高頻藥物（使用頻率≥50%）18味，前10味藥物依次是龍骨（99.67%）、酸棗仁（99.67%）、僵蠶（98.33%）、白芷（97.00%）、柴胡（96.67%）、辛夷（95.00%）、柏子仁（89.33%）、首烏藤（77.33%）、藿香（73.33%）、荊芥（67.33%）。高頻藥物使用頻率（頻次/總處方數(shù)）及頻次的統(tǒng)計結果見表1。

2.2? 功效分類

對300首處方所用藥物的功效進行分類統(tǒng)計，結果表明，112味藥物共涉及15個大類，使用頻次

>500的藥物共有5類。其中安神藥共8味，總頻次達1 730次，占25.08%;解表藥共13味，總頻次達1 600次，占23.20%;平肝息風藥共10味，總頻次達844次，占12.24%;補虛藥共18味，總頻次達822次，占11.92%;清熱藥共25味，總頻次達675次，占9.79%。這5類藥物合計使用5 671次，總使用頻率高達82.23%。見表2。

2.3? 藥物藥性

300首處方所用藥物藥性分析結果顯示：藥物四氣以平、溫為主，平性藥物共18味，總頻次2 070次，占30.01%;溫性藥物共25味，總頻次1 525次，占22.11%。藥物五味以辛、苦（微苦）味為主，辛味藥共42味，總頻次3 092次，占44.82%;苦（微苦）味藥共55味，總頻次2 922次，占42.36%。見表3-4。

2.4? 藥物歸經(jīng)

從藥物歸經(jīng)的統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，藥物歸經(jīng)前5位分別為心、肝、肺、胃、腎經(jīng)。其中歸心經(jīng)的藥物共33味，使用總頻次達3 409次，占49.42%;歸肝經(jīng)的藥物共55味，使用總頻次達3 380次，占49.00%;歸肺經(jīng)的藥物共48味，使用總頻次達3 027次，占43.881%。見表5。

2.5? 因子分析

為盡量減少低頻藥物對結果的影響，滿足因子分析對研究變量的數(shù)量要求，選取使用頻次≥100的藥物進行因子分析（共選取藥物25味，第25位藥物為射干，使用頻次為102次）。將數(shù)據(jù)導入SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行因子分析，KMO值為0.598>0.5，Bartlett球形檢驗P值為0.000<0.05，達到顯著的水平，說明本研究所導入的數(shù)據(jù)適合進行因子分析。

采用主成分分析法，選取特征值>1的成分進行提取，采用Kaiser正態(tài)化最大方差法進行因子旋轉，選取因子載荷系數(shù)絕對值>0.35。公因子分析數(shù)據(jù)導入SPSS 22.0統(tǒng)計軟件后，系統(tǒng)自動劃分為10個公因子，將各藥物歸入其公因子，可以得到各公因子包含的藥物：公因子1包含石菖蒲、遠志、北沙參;公因子2包含首烏藤、合歡皮、酸棗仁、柏子仁;公因子3包含木賊、蔓荊子、百部;公因子4包含辛夷、白芷;公因子5包含藿香、荊芥;公因子6包含藁本、羌活;公因子7包含僵蠶、柴胡;公因子8包含刺蒺藜、麥冬、酸棗仁;公因子9包含浙貝母、射干、百部;公因子10包含蒼耳子、龍骨、牡蠣。結果見表6。

2.6? 聚類分析

對上述因子分析運算所得的10個公因子得分系數(shù)進行系統(tǒng)聚類分析，采用的聚類方法為平均聯(lián)接（組間）法，測量區(qū)間選擇平方歐式距離，根據(jù)公因子聚類分析譜系圖，結合臨床經(jīng)驗及專業(yè)知識，可將以上25味藥物進一步歸納為7個核心組合：第1組包含酸棗仁、柏子仁、首烏藤、合歡皮;第2組包含龍骨、牡蠣;第3組包含柴胡、僵蠶;第4組包含藿香、荊芥、藁本、羌活;第5組包含白芷、辛夷、蒼耳子;第6組包含木賊、蔓荊子;第7組包含石菖蒲、遠志。運算過程及結果詳見表7、圖1。

3 分析與討論

3.1? 從藥性、功效、歸經(jīng)分析用藥特點

從以上數(shù)據(jù)分析結果可以看出，韓老師治療TD所用藥物的四氣五味以平、溫、辛、苦（微苦）為主。本病屬于一種難治性疾病，其病機復雜，表現(xiàn)多樣，復發(fā)率高，多數(shù)患兒需長期服藥以鞏固療效。平性藥作用溫和，寒熱偏性不明顯，多用久用無偏寒、偏熱之弊，尤其適用于需要長期治療的患兒。此外，平性藥使用最多，幾乎無大寒、大熱之品，也可以看出韓老師臨證用藥具有輕靈平和的特點。而溫性藥使用頻率較高考慮與解表宣肺的藥物使用較多以及取溫性藥物溫經(jīng)通絡功能有關。TD的病程一般較長，易造成痰瘀互結、阻滯經(jīng)絡，許多患兒感冒后常易出現(xiàn)病情反復，可見外邪是本病的誘因之一，臨床中心肝火熾型患兒較多，說明火熱之邪也是導致本病的關鍵原因，所以在治療時亦應重視祛除相關病理因素。辛味藥能散、能行，有宣發(fā)肺氣、行氣活血、通行經(jīng)絡的作用?？辔端幠苄?、能燥，有清泄、降泄、通泄、燥濕的作用。此外，苦味藥還能夠瀉火存陰，制約溫性藥的溫熱之性。通過對功效及歸經(jīng)的統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)所用藥物以安神藥、解表藥和平肝息風藥為主，而歸經(jīng)前5位分別為心、肝、肺、胃、腎經(jīng)。用藥會呈現(xiàn)出這種特點與韓老師提倡從心論治本病，尤重安神之法，兼顧肝肺，同時重視補益脾腎的觀點相符合。

3.2? 從因子分析和聚類分析探討用藥規(guī)律

通過因子分析和聚類分析共得出7個核心藥物組合：第1組中酸棗仁、柏子仁、首烏藤、合歡皮俱為安神藥，皆主入心經(jīng)，具有養(yǎng)心安神的功效，4者均性平味甘，尤其是酸棗仁、柏子仁同屬質潤多脂之品，補而不燥，滋而不膩，可長期大量服用。此外，首烏藤兼有祛風通絡之功，合歡皮又有疏肝解郁之效，對于本病而言尤為適合。第2組中龍骨、牡蠣皆可鎮(zhèn)驚安神、平肝潛陽，二藥合用，鎮(zhèn)攝上浮之心氣、收斂外散之心神，同時又可平抑亢動之肝風。前兩組藥物同時使用，體現(xiàn)了養(yǎng)心安神與重鎮(zhèn)安神并舉的用藥特點，恰合本病心神失養(yǎng)、心神不寧的病機特點。第3組中柴胡苦、辛，微寒，歸肝、膽經(jīng)，有疏散退熱、疏肝解郁、升陽舉陷的功效，被譽為“疏肝解郁之良藥”，且其善入肝經(jīng)（少陽經(jīng)）而為之引經(jīng)藥，僵蠶咸、辛，平，歸肝、肺經(jīng)，有息風止痙、祛風止痛、化痰散結的功效，其藥性平和又無毒性，息內風，祛外風，又可利咽止痛，二者合用，體現(xiàn)了疏肝理氣與平肝息風配合的用藥特點。第4、5、6組均為解表藥，均可宣發(fā)肺氣、通利肺竅，又能疏散外風，其中藁本善入厥陰經(jīng)，羌活善入太陽經(jīng)，白芷善入陽明經(jīng)，為各經(jīng)引經(jīng)藥，白芷、辛夷、蒼耳子皆有宣通鼻竅之功，對于鼻塞、流涕者尤為適宜，且肺開竅于鼻，鼻竅通暢亦有利于肺竅通利，木賊、蔓荊子皆有明目之功而善療目疾，眨眼頻繁的患兒可辨證選用。第7組中石菖蒲、遠志都有開竅寧心、化痰醒神的功效，能夠有效緩解患兒膽怯易驚、情緒緊張、敏感多疑等癥狀。

3.3? 韓老師從心論治TD經(jīng)驗

中醫(yī)古籍中并沒有對于TD的記載，僅有少數(shù)文獻對其部分癥狀做了相關描述，目前本病的治療還處在不斷探索的過程中，現(xiàn)代醫(yī)家治療TD多以風邪立論，從肝、脾、肺論治者較多，用藥以平肝息風、祛風通絡、理氣化痰、益氣健脾之品為多。而韓老師則認為TD應從心論治，正如錢乙在《小兒藥證直訣》中有“肝主風，實則目直……氣熱則外生氣，氣溫則內生氣”，“目連扎不搐，得心熱則搐”，“目直視不搐，得心熱則搐”等論述，韓老師認為本病的病位在肝，亦可涉及肺、脾、腎，但病變的關鍵臟腑在于心。本病的臨床表現(xiàn)具有復雜多樣、部位不定、變幻多端等特點，明顯屬于肝風動搖之征，然而這只是其外在表現(xiàn)，本病的病理基礎在于心神失調。心為五臟六腑之大主，統(tǒng)領五志，主持人體精神、意識、思維活動，TD患兒大多具有性格特征以及心理精神方面的改變，且這種改變多在抽動癥狀出現(xiàn)之前就已經(jīng)存在，可見心神失調才是本病的病機關鍵。TD患兒本就由于心氣心陰虧虛，致使肺之氣陰不足，肺竅失于濡潤，出現(xiàn)皺鼻、清嗓、發(fā)聲等癥狀，復因小兒肺臟嬌嫩，肌膚薄弱，形氣未充，衛(wèi)外不固，極易招致外邪，而發(fā)鼻咽部外感癥狀，加重病情，由此推斷肺竅不利是本病的誘發(fā)因素，心肝肺失調還可進一步影響脾腎功能，使病情變得更為錯綜復雜。根據(jù)上述病機特點并結合自身多年經(jīng)驗，韓老師提出了從心論治TD這一觀點，認為在治療時應充分認識到心神的重要作用，以養(yǎng)心安神為基本治法，同時在辨病與辨證相結合的基礎上配合平肝息風、宣肺散邪、補益脾腎等法。此外，由于本病病機復雜，癥狀繁多，臨證時韓老師還尤為重視對藥及角藥的使用，以期達到執(zhí)簡馭繁、提高療效的目的。如龍骨、牡蠣、酸棗仁、柏子仁配伍，鎮(zhèn)心養(yǎng)心安神同用;柴胡、白芍、僵蠶配伍，疏肝柔肝平肝并舉;白芷、辛夷、蒼耳子配伍，宣肺氣、通鼻竅;木賊、蔓荊子配伍散風邪、清頭目等等。

4 結語

綜上所述，本研究采用頻數(shù)分析、因子分析、聚類分析等數(shù)據(jù)挖掘手段探究了韓斐教授治療TD的用藥特點及用藥規(guī)律，總結了治療經(jīng)驗，為臨床治療本病提供了新的思路和方法。本研究結果表明，韓老師提倡從心論治TD，兼顧肝肺，同時重視補益脾腎，基本治則為安神、息風、宣肺，尤重安神之法，以求心神清明，肝木條達，肺竅通利，而達標本兼治之功。

參考文獻

[1] 胡亞美.諸福棠實用兒科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：2089.

[2] 倪新強，吳正治，秦? 鑒，等.中藥治療兒童抽動障礙隨機對照試驗的Meta分析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2017，44（3）：449-453.

[3] 俞婉靜.中藥治療兒童抽動障礙療效與安全性的Meta分析及熄風滌痰湯的療效觀察[D].南京：南京中醫(yī)藥大學，2017.

[4] 美國精神醫(yī)學學會.精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊[M].北京：北京大學出版社，2016：77-81.

[5] 中華中醫(yī)藥學會.中醫(yī)兒科常見病診療指南[S].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：263.

[6] 馬? 融.中醫(yī)兒科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016：147-151.

[7] 鐘贛生.中藥學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012.

（本文編輯? 賀慧娥）