中醫(yī)住院病案首頁規(guī)范填寫探討

李銀銀 徐厚平 鐘真貴

【摘 要】目的：通過分析中醫(yī)住院病案首頁在病案首頁規(guī)范化填寫專項(xiàng)整治活動(dòng)前后數(shù)據(jù)的對(duì)比，找出中醫(yī)住院病案首頁填寫錯(cuò)誤的原因，提出改進(jìn)措施。方法：隨機(jī)抽取某三甲中醫(yī)醫(yī)院2019年第二季度（改進(jìn)前）與2019年第四季度（改進(jìn)后）20%的住院歸檔病案，根據(jù)《中醫(yī)病案首頁數(shù)據(jù)填寫規(guī)范》《中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)控考核細(xì)則》進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)、對(duì)填寫規(guī)范不熟悉、醫(yī)院重視程度不夠、未建立嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲機(jī)制是導(dǎo)致病案首頁質(zhì)量問題的主要原因。與2019年第二季度相比，2019年第四季度病案首頁漏填率降低13.2%，錯(cuò)填率降低19.6%，不規(guī)范填寫率降低10.4%。結(jié)論：提高中醫(yī)住院病案首頁填寫質(zhì)量要抓好源頭，提高醫(yī)務(wù)人員的重視程度，同時(shí)要加大獎(jiǎng)懲力度，促進(jìn)中醫(yī)住院病案首頁填寫質(zhì)量的提升。

【關(guān)鍵詞】中醫(yī)住院病案首頁;規(guī)范填寫;錯(cuò)誤原因;改進(jìn)措施

【中圖分類號(hào)】R197.323【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-8714（2020）09-0114-01

中醫(yī)住院病案首頁是中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保支付數(shù)據(jù)源，影響醫(yī)保付費(fèi)、三級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院績效考核、醫(yī)療“三監(jiān)管”、重點(diǎn)專科評(píng)價(jià)，規(guī)范住院病案首頁填寫是提高病案數(shù)據(jù)質(zhì)量的唯一辦法。本研究以某三甲中醫(yī)醫(yī)院住院病案首頁為數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，深入分析影響中醫(yī)住院病案首頁填寫的因素，探索中醫(yī)住院病案首頁規(guī)范填寫措施，以期提高病案首頁填寫質(zhì)量，提升中醫(yī)醫(yī)院病案管理水平[1]。

1 資料與方法

1.1 資料來源 隨機(jī)抽取某三甲中醫(yī)醫(yī)院2019年第二季度住院歸檔病案3932份為對(duì)照組，2019年第四季歸檔病案3610份為觀察組。

1.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》《中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)控考核細(xì)則》對(duì)首頁中基本信息、住院過程信息、診療信息進(jìn)行填寫標(biāo)準(zhǔn)判定。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 使用Excel軟件對(duì)問題進(jìn)行分類匯總，比較兩個(gè)時(shí)間段病案首頁填寫問題類型和主要問題產(chǎn)生率，數(shù)據(jù)使用SPSS20.0 軟件處理，采用χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 問題類型分析

在7542份病案首頁中，有2157份病案存在問題，病案首頁問題產(chǎn)生率為28.6%，按照問題產(chǎn)生的特點(diǎn)將首頁填寫問題歸為漏填、錯(cuò)填和不規(guī)范填寫三類。與2019年第二季度比較，2019年第四季度病案首頁漏填率降低13.2%，錯(cuò)填率降低19.6%，不規(guī)范填寫率降低10.4%，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2主要問題分析與2019年第二季度比較，2019年第四季度病案首頁入院病情錯(cuò)填降低11.4%，手術(shù)操作漏填降低6.5%，中醫(yī)診療技術(shù)漏填降低4.5%，聯(lián)系人地址填寫不規(guī)范降低3.6%，主要手術(shù)操作選擇錯(cuò)誤降低2.7%，主要診斷選擇錯(cuò)誤降低2.3%，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

3.1錯(cuò)誤原因分析

3.1.1醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)

管床醫(yī)師工作重心多以臨床診療為主，對(duì)住院病案首頁填寫的重視程度不夠，對(duì)病案首頁規(guī)范填寫重要性認(rèn)識(shí)不到位，絕大多數(shù)病案首頁由規(guī)培醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師完成，住院病案在歸檔時(shí)上級(jí)醫(yī)師未對(duì)病案首頁填寫情況進(jìn)行認(rèn)真質(zhì)控，從而嚴(yán)重影響住院病案首頁填寫質(zhì)量[2]。

3.1.2醫(yī)師對(duì)填寫規(guī)范不熟悉

由于住院病案首頁大多數(shù)由規(guī)培醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師完成，低年資醫(yī)師對(duì)病案首頁填寫規(guī)范不熟悉，上級(jí)醫(yī)師未對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行病案首頁填寫培訓(xùn)，醫(yī)院也未定期進(jìn)行住院病案首頁填寫進(jìn)行培訓(xùn)，造成醫(yī)師對(duì)病案首頁填寫規(guī)范和考核標(biāo)準(zhǔn)不熟悉[3]。

3.1.3醫(yī)院重視程度不夠

部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)未認(rèn)識(shí)到住院病案首頁填寫的重要性，對(duì)病案首頁規(guī)范填寫的重視程度不夠，造成職能部門及各級(jí)醫(yī)師忽視病案首頁的填寫，相關(guān)問題未及時(shí)反饋到科室及醫(yī)師，導(dǎo)致錯(cuò)填、漏填、亂填的情況頻繁發(fā)生。

3.1.4未建立嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲機(jī)制

醫(yī)院相關(guān)職能部門未建立嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲機(jī)制，未對(duì)病案首頁填寫好的科室和個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，同時(shí)也未對(duì)不規(guī)范填寫情況進(jìn)行處罰，造成各級(jí)醫(yī)師對(duì)病案首頁填寫不重視，從而影響住院病案首頁填寫的規(guī)范性。

3.1.5信息化程度不高

醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)落后，不能進(jìn)行首頁邏輯質(zhì)控校驗(yàn)，無法對(duì)醫(yī)師填寫問題進(jìn)行有效提醒，不僅增加了醫(yī)師工作量，也在一定程度上影響病案首頁填寫質(zhì)量。

3.2整改措施

3.2.1加強(qiáng)宣教，提高醫(yī)師責(zé)任心

醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)文化建設(shè)，在新員工入職培訓(xùn)中加強(qiáng)職業(yè)道德教育，增強(qiáng)醫(yī)師責(zé)任感，明確崗位職責(zé)，將住院病案首頁填寫質(zhì)量納入科室和醫(yī)師個(gè)人的綜合績效考核中，提高醫(yī)師的責(zé)任心[4]。

3.2.2定期培訓(xùn)，提升醫(yī)師填寫能力

采取“集中培訓(xùn)+分科培訓(xùn)”模式。集中培訓(xùn)方面，組織全院醫(yī)師開展首頁填寫專題培訓(xùn)，培訓(xùn)后進(jìn)行統(tǒng)一考核;分科培訓(xùn)方面，安排病案首頁填寫專家到各臨床科室進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，鞏固培訓(xùn)效果，做到教育培訓(xùn)無死角[5]。

3.2.3醫(yī)院重視，建立多級(jí)質(zhì)控模式

住院病案首頁填寫工作不僅僅是醫(yī)師的事情，而是全院性工作[6]。為了提高病案首頁填寫質(zhì)量，醫(yī)院相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)必須高度重視病案首頁規(guī)范化填寫工作，建立質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)保辦、物價(jià)辦、繼續(xù)教育培訓(xùn)中心、信息保障部等相關(guān)職能部門的多部門協(xié)同機(jī)制，建立醫(yī)師質(zhì)控、科室質(zhì)控、病案質(zhì)量管理委員會(huì)質(zhì)控以及醫(yī)院大質(zhì)控的多級(jí)質(zhì)控管理模式，定期組織專家開展首頁填寫質(zhì)量專項(xiàng)檢查，梳理首頁填寫存在的問題，檢測培訓(xùn)效果，及時(shí)反饋到各臨床科室。

3.2.4嚴(yán)格獎(jiǎng)懲，確保整改實(shí)效

建立質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)部、人事部、紀(jì)委監(jiān)察室等多部門獎(jiǎng)懲機(jī)制，將首頁填寫質(zhì)量與科室績效、評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤，與個(gè)人績效、評(píng)先評(píng)優(yōu)、職稱晉升、進(jìn)修學(xué)習(xí)、下派鍛煉掛鉤，確保病案首頁填寫質(zhì)量的不斷提高[7]。

3.2.5完善系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)首頁質(zhì)控智能化

加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，優(yōu)化住院病案首頁填寫系統(tǒng)，利用信息化技術(shù)對(duì)病案首頁填寫質(zhì)量進(jìn)行邏輯校驗(yàn)，以降低首頁填寫缺陷率[8]。

4 結(jié)語

中醫(yī)住院病案首頁是反映中醫(yī)醫(yī)院診療水平的數(shù)據(jù)體現(xiàn)，是臨床科研、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的主要來源，體現(xiàn)了醫(yī)院的病案管理及整個(gè)醫(yī)療服務(wù)水平，因此中醫(yī)醫(yī)院有必要重視住院病案首頁的規(guī)范化填寫，管理部門有必要建立嚴(yán)厲的獎(jiǎng)懲機(jī)制，醫(yī)師有必要通過開展病案首頁填寫專題培訓(xùn)提高自身水平，共同促進(jìn)中醫(yī)住院病案首頁填寫質(zhì)量的提高。

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