在《皮膚性病學(xué)》教學(xué)中加強藥劑學(xué)的經(jīng)驗體會

楊斌 李愛萍 王興峰

[摘要]藥劑學(xué)雖是藥學(xué)專業(yè)課，但其原理及應(yīng)用已滲透進臨床醫(yī)學(xué)的方方面面。目前，各臨床學(xué)科普遍缺乏對藥劑學(xué)的重視，學(xué)生的藥劑學(xué)理論基礎(chǔ)亦非常薄弱，不利于臨床學(xué)習(xí)。因此，我教研室在《皮膚性病學(xué)》理論及臨床教學(xué)中立足本學(xué)科特點，有意識地加強藥劑學(xué)相關(guān)內(nèi)容。在理論教學(xué)階段，重點講述常見劑型、制劑的概念、原理，適當兼顧中藥藥劑學(xué)，實現(xiàn)“臨床-病理-藥劑”的有機結(jié)合;在臨床教學(xué)階段，加入治療室見習(xí)，加強床旁見習(xí)，展示藥劑學(xué)理論在本學(xué)科的實際應(yīng)用，并適當開展皮膚性病學(xué)與藥劑學(xué)相結(jié)合的科研。通過這些措施，幫助學(xué)生完整、深刻地理解《皮膚性病學(xué)》教材內(nèi)容，加深對皮膚性病治療、用藥的認識，取得了良好的教學(xué)效果。

[關(guān)鍵詞]皮膚性病學(xué);藥劑學(xué);劑型;制劑

[中圖分類號] R75 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2020）8（c）-0196-04

[Abstract] Although pharmaceutics is a specialized course in pharmacy， its principles and applications have been involved into all aspects of clinical medicine. Currently， various clinical disciplines generally lack the emphasis on pharmaceutics， and students′ theoretical basis of pharmaceutics is also very poor， which is not conducive to clinical learning. Therefore， in the theory and clinical teaching of Dermatovenerology， our teaching and research section consciously strengthens the content of pharmaceutics based on the characteristics of this subject. In the theoretical teaching stage， the concept and principle of common dosage forms and preparations are mainly introduced， and the pharmaceutics of traditional Chinese medicine is properly considered to realize the organic combination of “clinical-pathological-pharmaceutical” process. In the clinical teaching stage， treatment room noviciate is added， bedside noviciate should be strengthened， practical application of pharmaceutics theory in this subject should be displayed， and conduct some academic research on the combination of dermatovenerology and pharmaceutics. Through these measures， which helps students to understand the content of Dermatovenerology completely and deeply， and deepen the cognition on the treatment and medication of skin and sexually transmitted diseases， which achieved favorable teaching efficiency.

[Key words] Dermatovenerology; Pharmaceutics; Dosage form; Preparation

藥劑學(xué)不僅是藥學(xué)專業(yè)課，其原理及應(yīng)用已滲透進現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的方方面面[1]。但目前除藥學(xué)專業(yè)外，臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)均不要求學(xué)習(xí)《藥劑學(xué)》，甚至連相關(guān)的選修課程都鮮有開設(shè)，因此導(dǎo)致各亞學(xué)科在不同程度上均欠缺藥劑學(xué)理論基礎(chǔ)，如內(nèi)科學(xué)、兒科學(xué)缺少對氣霧劑、液體制劑、緩控釋制劑等的表述，婦產(chǎn)科學(xué)、眼科學(xué)、耳鼻喉頭頸外科學(xué)、口腔科學(xué)等?？迫鄙賹ο鄳?yīng)的灌洗劑、滴眼劑、滴鼻劑、含潄劑、滴牙劑的表述。由于跳過了藥劑學(xué)直接進入臨床課程的學(xué)習(xí)，學(xué)生在后續(xù)學(xué)習(xí)中進入了孤立而不成體系的、碎片化的學(xué)習(xí)狀態(tài)，不利于完整地理解教材內(nèi)容，亦不利于進一步深入學(xué)習(xí)[2]。針對這一問題，本教研室在《皮膚性病學(xué)》理論授課及臨床教學(xué)中有意識地加強藥劑學(xué)基礎(chǔ)理論、基本技能的教學(xué)，取得了良好的效果。本文就藥劑學(xué)在《皮膚性病學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用作一簡單總結(jié)，以期喚起授課教師和同學(xué)們對藥劑學(xué)的重視。

1《皮膚性病學(xué)》中與藥劑學(xué)有關(guān)的教學(xué)現(xiàn)狀及存在的問題

現(xiàn)行第9版《皮膚性病學(xué)》教材僅在總論“治療”部分對藥物的劑型、制劑略有提及[3]，論述非常簡略，存在很多問題，如多版教材均未列搽劑、涂劑、膜劑、灌洗劑、合劑，而這些劑型在皮膚性病科經(jīng)常用到，如米諾地爾搽劑、酞丁胺搽劑、復(fù)方黃柏液涂劑、各種皮膚消毒膜劑、各種陰道灌洗劑、各種中藥合劑等;重點概念、專業(yè)術(shù)語混淆不清，如常將“劑型”和“制劑”混為一談（劑型為藥物應(yīng)用形式，制劑為具體品種），一些概念、術(shù)語、參數(shù)與藥劑學(xué)專業(yè)表述不一致，如多版《皮膚性病學(xué)》教材均將“涂膜劑”的英文錄為film，實際上，“涂膜劑”對應(yīng)的英文為paint，film應(yīng)為“膜劑”[4];一些關(guān)鍵信息未做厘清，對各種具體劑型的概念、用法未做詳細界定、辨析，如洗劑強調(diào)涂抹、外敷，搽劑強調(diào)揉搽，涂劑強調(diào)紗布、棉花蘸取后涂搽;缺少對中藥藥劑學(xué)的論述。教材這部分內(nèi)容的缺失看似在當時減輕了學(xué)生的負擔，但常常需要在開始實習(xí)、甚至參加工作之后再行“補課”，以致于走了許多彎路。

實際教學(xué)中，限于學(xué)時緊張等主客觀條件，皮膚性病學(xué)?？平處熀茈y于此時對學(xué)生進行藥劑學(xué)方面規(guī)范的、系統(tǒng)的“補課”，常常只能結(jié)合常見病種的治療方案重點講解臨床常用藥的藥劑學(xué)特點[5]，而學(xué)生在缺乏系統(tǒng)、扎實的藥劑學(xué)理論基礎(chǔ)和理論指導(dǎo)的前提下逐個藥物進行學(xué)習(xí)，亦常感覺事倍功半。此外，皮膚性病學(xué)領(lǐng)域已發(fā)表的部分學(xué)術(shù)論文中亦存在藥劑學(xué)相關(guān)的知識性錯誤，追根溯源，可能與一開始的理論課程沒打好基礎(chǔ)不無關(guān)系。

2藥劑學(xué)在《皮膚性病學(xué)》教學(xué)中的重要性

藥劑學(xué)與皮膚性病學(xué)關(guān)系密切。同一藥物可制成不同的劑型（如溶液、洗劑、乳劑、軟膏、糊劑、甚至氣霧劑等），其適應(yīng)證、用法、用量、療效均存在差異。藥劑學(xué)在指導(dǎo)患者合理用藥、規(guī)范用藥、藥品保存、健康宣教等方面具有不可替代的重要作用[6]。理論上，藥劑學(xué)相關(guān)知識的普及有賴于執(zhí)業(yè)藥師，但作為醫(yī)師、醫(yī)學(xué)生應(yīng)該充分了解，不應(yīng)人為割裂，且目前我國的客觀現(xiàn)實是執(zhí)業(yè)藥師、治療護士嚴重缺位，很多事情都由醫(yī)師親力親為。如很多患者在拿到外用藥物后僅僅是將其“涂抹”在皮膚上，用法、用量均不規(guī)范（如搽劑需用力揉搽），或藥品保存不當（如芳香水劑易分解、變質(zhì)，部分油劑吸濕性較大），很多影響治療效果的因素中都包含著藥劑學(xué)的基本原理，常常被臨床醫(yī)師所忽略[7]。此外，臨床所用藥品并非是其有效成分的純品，而是含有多種輔料或基質(zhì)的混合物（如片劑的填充劑、黏合劑，注射劑的增溶劑、緩沖劑，外用藥膏的賦形劑、乳化劑等），常存在其中某些添加成分亦參與到疾病進展、治療過程中的情況（如曾用于治療斑禿的吡硫翁鋅氣霧劑）?，F(xiàn)實中，許多化妝品、護膚品、市售非處方外用藥宣傳混亂、名稱混淆，甚至名不符實，名為乳劑實為軟膏，名為洗劑實為溶液，社會上更常是將某些劑型混為一談（如油劑與乳劑、膜劑與涂膜劑），這些都體現(xiàn)了藥劑學(xué)的重要性以及在《皮膚性病學(xué)》教學(xué)中加強藥劑學(xué)教育、學(xué)習(xí)的意義[8]。

此外，以中藥理論為指導(dǎo)的中藥藥劑學(xué)治療效果有獨到之處，其制劑在臨床中應(yīng)用十分廣泛（如常見的外用痱子粉、凍瘡膏，內(nèi)服且具有中國特色的青蒿素、雷公藤、紫杉醇等）[9]。教材總論部分缺少對中藥藥劑學(xué)的論述，但在具體疾病的治療中卻時不時地提到基于中藥藥劑理論的外用制劑、內(nèi)服制劑，如爐甘石洗劑、痱子粉、辣椒酊、凍瘡膏、雞眼膏、金銀花、何首烏片、薄芝片、六味地黃丸、逍遙散、桃紅四物湯等;而學(xué)生在后續(xù)的臨床見習(xí)、實習(xí)階段將面對更多的中藥制劑（如甘霖洗劑、腳氣散、大楓子油以及多種內(nèi)服解表劑、清熱劑、祛濕劑、治燥劑等），顯示出中藥藥劑學(xué)無可回避的重要性[10]。

3在《皮膚性病學(xué)》教學(xué)中有意識地加強藥劑學(xué)教學(xué)

毋庸諱言，臨床上部分皮膚科醫(yī)師甚至部分高職稱帶教老師自己也不曾系統(tǒng)學(xué)習(xí)過藥劑學(xué)，不具備相關(guān)的基礎(chǔ)知識，不清楚某些劑型的確切含義及具體用法（如涂劑、膜劑、涂膜劑），或知其然不知所以然（如凝膠劑、溶膠劑、火棉膠劑），因此，帶教老師自身即應(yīng)首先加強藥劑學(xué)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，掌握扎實的藥劑學(xué)基礎(chǔ)，言傳身教、樹立榜樣，并適當開展皮膚性病領(lǐng)域藥劑學(xué)相關(guān)科研，帶動臨床教學(xué)[11]。

3.1理論教學(xué)階段

廣義的藥劑學(xué)內(nèi)容龐雜，涉及工業(yè)藥劑學(xué)、生物藥劑學(xué)、物理藥劑學(xué)、藥物材料學(xué)、藥物動力學(xué)等多個方面，其分支或交叉方向還包括臨床藥劑學(xué)、藥物調(diào)劑學(xué)、社會藥學(xué)等，而皮膚性病學(xué)本身學(xué)時不多，無法進行系統(tǒng)的藥劑學(xué)教學(xué)，因此在理論授課階段，利用各種機會對學(xué)生進行宣教，強調(diào)藥劑學(xué)的重要性，建議利用在校學(xué)習(xí)機會，盡量選修、自修、旁聽藥學(xué)院的《藥劑學(xué)》課程，最好能系統(tǒng)學(xué)習(xí)藥劑學(xué)，不僅對理解、掌握《皮膚性病學(xué)》有幫助，對其他醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)也有促進作用，如有余力，可適當學(xué)習(xí)《中藥藥劑學(xué)》，甚至《藥物化學(xué)》《藥物分析》等相關(guān)課程[12]。為將來臨床課程的學(xué)習(xí)打下堅實的基礎(chǔ)。

在授課前通過教研室集體討論、集體備課梳理教學(xué)大綱、教學(xué)重點，結(jié)合本專業(yè)學(xué)時安排，明確需要加強的、與皮膚性病學(xué)密切相關(guān)的藥劑學(xué)內(nèi)容，并編寫講義，盡量與現(xiàn)行教材緊密結(jié)合，有針對性地加強、補充、拓展，避免泛泛而談。重點講述常見劑型、制劑的概念、原理，適當兼顧中藥藥劑學(xué)，而對于具體的處方設(shè)計、處方分析、制備工藝、質(zhì)量檢查等可列出提綱，做為課后閱讀材料供學(xué)生自學(xué)。

加強總論，補充常見劑型、制劑、外用藥種類，如多版教材“外用藥種類”中未列外用非甾體抗炎藥、細胞毒藥物、免疫抑制劑、表面麻醉劑、皮膚軟化劑、維生素D類似物，但在各論疾病治療時卻多次提到吲哚美辛乳膏、鬼臼毒素酊、氟尿嘧啶乳膏、咪喹莫特乳膏、他克莫司軟膏、利多卡因乳膏、積雪苷霜、卡泊三醇等藥物，在授課時注意予以概括、補充。中藥藥劑學(xué)自成體系[13]，應(yīng)重點介紹常見外用膏劑及其制劑，如黑膏藥、貼膏劑等，適當介紹其他中藥劑型，如浸出藥劑（煎膏劑、浸膏劑、流浸膏劑、茶劑）、錠劑、熨劑、線劑、條劑、散劑、丸劑等。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)時較充裕，總論部分可專門安排1節(jié)課（1學(xué)時）講授藥劑學(xué)，補齊教材缺失內(nèi)容，構(gòu)建完整的知識體系，高屋建瓴，增強教學(xué)效果。檢驗醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等專業(yè)限于篇幅和學(xué)時，也應(yīng)強調(diào)或點明藥劑學(xué)的基本理論、重點概念、基本原理，明確教學(xué)內(nèi)容與方向，安排學(xué)生自學(xué)。

疾病治療部分圍繞特定的分型、分期、臨床表現(xiàn)、病理表現(xiàn)，結(jié)合具體的劑型、制劑，講解藥劑學(xué)理論，展示其在臨床中的實際應(yīng)用，幫助學(xué)生理論聯(lián)系實際、完整而深入地理解，如急性濕疹糜爛、滲出較多時（病理表現(xiàn)為海綿形成、表皮內(nèi)皰、細胞外滲）選用溶液濕敷，滲出減少后（病理表現(xiàn)為灶性角化不全，輕度棘層增生，真皮乳頭水腫）改用糊劑，后期僅有紅斑、丘疹而無滲液時（病理表現(xiàn)為棘層肥厚、淺層血管周圍炎或銀屑病樣皮炎）用粉劑、洗劑;凍瘡未破潰時（病理表現(xiàn)為真皮淺層及深層血管周圍炎、脂膜炎）用復(fù)方肝素軟膏、維生素E軟膏、復(fù)方山莨菪堿軟膏、多磺酸黏多糖乳膏、辣椒酊，破潰時（病理表現(xiàn)為表皮壞死、血管炎、肉芽反應(yīng)）用5%硼酸軟膏、10%魚石脂軟膏、1%紅霉素軟膏[14]，進一步概括、總結(jié)、歸納，各種皮損、各種病理表現(xiàn)對應(yīng)哪些外用藥劑型？相似的皮損、相似的病理表現(xiàn)時，其治療用藥是否相同？同一種劑型可用于哪些皮損、哪些病理表現(xiàn)？從而實現(xiàn)“理論-臨床”“皮損-病理-藥劑”的有機結(jié)合。

此外，還采取多種教學(xué)形式，如動畫、視頻等，輔助教學(xué)，幫助學(xué)生理解，并舉行各種教學(xué)活動、課堂討論、布置作業(yè)、提交論文等，甚至于期末考試時酌情加入藥劑學(xué)相關(guān)名詞解釋、簡答題、病例分析題等，以引導(dǎo)、督促學(xué)生自主學(xué)習(xí)。

3.2臨床教學(xué)階段

筆者發(fā)現(xiàn)，即使是藥學(xué)專業(yè)的實習(xí)生，仍然有很多學(xué)生不知道各種劑型具體如何使用，溶液究竟如何濕敷，搽劑揉搽到何種程度，其他各專業(yè)的實習(xí)生在不具備藥劑學(xué)基礎(chǔ)的情況下對此更加缺乏了解。因此，在臨床教學(xué)階段有針對性地加強藥劑學(xué)的應(yīng)用教學(xué)。

教學(xué)醫(yī)院通常有專門的治療室，由醫(yī)生、護士指導(dǎo)患者涂藥、敷藥，因此，適當加入治療室見習(xí)[15]，以體現(xiàn)皮膚性病學(xué)?？铺攸c。若條件允許，可兼顧中藥藥劑學(xué)，加深學(xué)生對中藥藥劑的直觀了解，如我院皮膚性病科即以中西醫(yī)結(jié)合為特點，可開展中藥濕敷、中藥溻漬、中藥熏蒸、中藥藥浴等多種中藥治療。治療室見習(xí)不需要很長時間，通常0.5～1.0學(xué)時即可，使學(xué)生切實觀察到各種劑型如何使用，外用藥如何作用于人體及其產(chǎn)生的治療效果。

病房示教、教學(xué)查房時間較門診相對充裕，結(jié)合具體病例及皮損特點，講解藥劑學(xué)知識在臨床中的實際應(yīng)用及注意事項[16]，如浸潤、肥厚、苔蘚化皮損可用乳劑、軟膏、硬膏，根據(jù)具體病情，可外涂，也可封包;溶液可用于清洗，也可用于濕敷，細菌感染性皮損如痂皮較厚，可先用1∶5000高錳酸鉀溶液或0.1%依沙吖啶溶液浸洗或濕敷去痂，再涂抗生素軟膏;有些藥物涂抹一段時間要擦掉或洗掉（如蒽林軟膏、足葉草脂油）;頭皮、腋下、黏膜等部位用藥濃度不宜過大;幼兒、孕婦、老人、或伴有基礎(chǔ)疾病的患者需根據(jù)具體情況調(diào)整用藥;結(jié)合具體病例特點講解藥物用量。在每日查房及患者的住院治療過程中引導(dǎo)學(xué)生觀察治療效果，增強直觀感受，并采用病例分析、病例討論、臨床小講座等多種形式，加強藥劑學(xué)知識的分享、學(xué)習(xí)。還可采用海報、張貼畫、宣傳欄等多種形式加強藥劑學(xué)宣傳教育，不僅面向?qū)W生，也面向患者，從而產(chǎn)生一定的社會效益。此外，需注意臨床實際情況與經(jīng)典的藥劑學(xué)理論時有不符，筆者認為在理論教學(xué)、臨床實習(xí)階段應(yīng)適當側(cè)重藥劑學(xué)基礎(chǔ)理論，先打好扎實的藥劑學(xué)理論基礎(chǔ)，具體的臨床應(yīng)用及變通可留待日后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、?？婆嘤?xùn)階段再進一步分析、討論。

3.3適當開展皮膚性病與藥劑學(xué)相結(jié)合的科研

藥劑學(xué)在皮膚性病方面可供探索的領(lǐng)域非常多[17]，可立足臨床常見病、多發(fā)病，研究改變藥物的劑型，如普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的外用制劑;進行中藥傳統(tǒng)劑型的改良、創(chuàng)新，如研制生物利用度高、易于清洗的黑藥膏及其他經(jīng)皮給藥制劑、緩控釋中藥制劑;并進行中西藥相結(jié)合的藥劑理論的創(chuàng)新，從而推動臨床教學(xué)。

4教學(xué)效果及經(jīng)驗總結(jié)

現(xiàn)行教材強調(diào)實用性，而不強調(diào)構(gòu)建完整的知識體系，筆者認為，完整的、系統(tǒng)的知識體系應(yīng)作為了解[2]，通過在《皮膚性病學(xué)》教學(xué)中加強藥劑學(xué)教學(xué)，學(xué)生可以對皮膚性病的治療、用藥有更完整、更深刻的認識，有助于理解教材內(nèi)容及將來的繼續(xù)學(xué)習(xí)，在教學(xué)中取得了較好的效果，應(yīng)引起授課教師及學(xué)生對藥劑學(xué)的重視。

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（收稿日期：2020-04-09）