應用核查單化管理對機械通氣患者的影響

梁德堅 黃如文 朱江斐

[摘要]目的 探討在重癥醫(yī)學科應用自行設計的核查單進行管理，對機械通氣患者預后的影響。方法 選擇我院重癥醫(yī)學科2018年7月～2020年3月所有機械通氣患者為研究對象。按時間段分組，研究組選擇2019年7月～2020年3月機械通氣患者204例，對照組選擇2018年7月～2019年3月機械通氣患者204例。研究組患者按科室機械通氣治療流程給予機械通氣治療，日常三級醫(yī)師查房指導管理，通過自行設計機械通氣治療核查單，對機械通氣患者治療過程采用核查單化管理。對照組患者按科室機械通氣治療流程給予機械通氣治療，日常三級醫(yī)師查房指導管理，未應用核查單管理。比較兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間、呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生率、氣管插管拔管后48 h再插管率、死亡率之間的差異。結(jié)果 研究組機械通氣時間、ICU住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;VAP發(fā)生率、減低氣管插管拔管后48 h再插管率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 通過應用自行設計的機械通氣治療核查單進行管理，能縮短機械通氣患者機械通氣時間、ICU住院時間，降低VAP發(fā)生率、氣管插管拔管后48 h再插管率，保證患者安全，臨床值得推廣。

[關鍵詞]核查單;機械通氣;氣管插管;再插管率;呼吸機相關性肺炎

[中圖分類號] R45 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2020）8（c）-0072-04

[Abstract] Objective To explore the effect of self-designed checklist on the prognosis of patients with mechanical ventilation. Methods From July 2018 to March 2020， all patients with mechanical ventilation were selected as the study subjects. According to the time period， the study group selected 204 patients with mechanical ventilation from July 2019 to March 2020， and the control group selected 204 patients with mechanical ventilation from July 2018 to March 2019. The patients in the study group were treated with mechanical ventilation according to the treatment process of mechanical ventilation in the department， and the daily three-level doctor rounds to guide the management. By designing the checklists of mechanical ventilation treatment， checklists were used to manage the treatment process of patients with mechanical ventilation. In the control group， patients were treated with mechanical ventilation according to the treatment process of mechanical ventilation in the department， and the daily three-level doctor rounds for guidance and management， but the checklist management was not used. The differences of mechanical ventilation time， ICU hospitalization time， incidence of ventilator-associated pneumonia （VAP）， reintubation rate 48 h after tracheal intubation and extubation， and mortality between the two groups were compared. Results The mechanical ventilation time and ICU hospitalization time in the study group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）; the incidence of VAP and the rate of reintubation 48 h after extubation were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; the mortality showed no statistically significant difference in the two groups （P>0.05）. Conclusion The self-designed mechanical ventilation treatment checklist can shorten the time of mechanical ventilation and ICU hospitalization， reduce the incidence of VAP and the rate of reintubation 48 h after extubation， ensure the safety of patients， it is worth popularizing.

[Key words] Checklist; Mechanical ventilation; Endotracheal intubation; Reintubation rate; Ventilator-associated pneumonia

重癥醫(yī)學是一門近年迅猛發(fā)展的臨床二級學科，醫(yī)護人員配比十分高，其中?？漆t(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比為0.8～1.0，護士人數(shù)與床位數(shù)之比為2.5～3.0[1]。因此，科室同時存在不同層次的醫(yī)護人員，各醫(yī)護人員對重癥醫(yī)學基本理論、基本知識、基本技能及新知識的掌握不同，對監(jiān)護設備和治療技術水平參次不齊。如何將不同層次的醫(yī)護人員所經(jīng)管的重癥患者治療水平達到同質(zhì)水平是科室管理的一項重要任務。本項研究通過自行設計和應用機械通氣治療核查單，對機械通氣患者治療的過程進行工作標準化管理及過程監(jiān)控，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院重癥醫(yī)學科2018年7月～2020年3月所有機械通氣患者為研究對象。病例納入標準：①符合原衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕23號文件頒發(fā)的《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》[2]規(guī)定的收治標準;②需要有創(chuàng)機械通氣。排除標準：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導致的呼吸衰竭需長時間機械通氣的患者;②不可逆的終末期患者;③放棄治療的患者。按時間段分組，研究組選擇2019年7月～2020年3月機械通氣患者204例，男151例，女53例;年齡20～99歲，平均（68.61±4.87）歲;急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評分15～34分，平均（22.79±1.69）分。對照組選擇2018年7月～2019年3月機械通氣患者204例，男151例，女53例;年齡20～99歲，平均（68.35±3.32）歲;APACHE Ⅱ評分15～34分，平均（22.04±1.39）分。所有患者均按ICU收治標準收治，兩組性別、年齡、APACHE Ⅱ評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，實施前患方（患者或患者家屬）均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1機械通氣治療核查單的設計 ?本項研究團隊根據(jù)呼吸機使用規(guī)范及科室機械通氣治療流程、設計《機械通氣核查記錄表》（表1）。

1.2.2核查單的應用管理 ?研究組病例按科室機械通氣治療流程給予機械通氣治療，日常三級醫(yī)師查房指導管理。通過自行設計機械通氣治療核查單對機械通氣患者治療過程采用核查單化管理，核查單化管理內(nèi)容包括：初始及不穩(wěn)定階段參數(shù)的調(diào)節(jié)、人機協(xié)調(diào)的管理、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的管理、撤機拔管的管理、呼吸機相關性肺炎（VAP）的預防管理等。全程評估由科室質(zhì)控員參與督導，提高醫(yī)護人員按標準執(zhí)行的依從性和準確性。對照組病例按科室機械通氣治療流程給予機械通氣治療，日常三級醫(yī)師查房指導管理，未應用核查單管理。

1.3觀察指標

評價兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間、VAP發(fā)生率（觀察期間發(fā)生VAP的例數(shù)/觀察期間呼吸機使用的天數(shù)）、氣管插管拔管后48 h再插管率、死亡率之間的差異。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

研究組機械通氣時間、ICU住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），VAP發(fā)生率、氣管插管拔管后48 h再插管率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

3討論

核查單起源于航空業(yè)，是一項防止人類在處理復查任務時，因記憶力或注意力不足而出現(xiàn)失誤的輔助工具，近年來逐步應用于臨床醫(yī)療領域。重癥醫(yī)學集全院的先進搶救設備、精湛的搶救技術及全院的危重患者為一體，危重患者留置管道多、輔助儀器多、應用藥物多、病情變化快[3]。醫(yī)護人員需全面熟練掌握各個?？苹颊叩奶攸c、各種管道的處置、多種儀器設備的使用、各種診療技術的應用以及多個相關的集束化治療，工作中難免出現(xiàn)不熟練、疏忽、遺漏，甚至錯誤，因此，在重癥醫(yī)學科應用核查單管理是十分必要的。目前在重癥醫(yī)學科設計和應用ICU質(zhì)量核查單，對降低ICU醫(yī)院感染取得較好效果[4-5]。申小俠等[6]對設計和應用ICU VAP預防控制質(zhì)量核查單，降低VAP的發(fā)生率。孔麗麗等[7]設計ICU連續(xù)性腎替代治療護理核查單并應用于臨床，規(guī)范治療流程，提高工作效率和操作質(zhì)量。

機械通氣治療是一個相對復雜的過程，規(guī)范機械通氣治療、建立完整的監(jiān)控管理十分必要。有報道醫(yī)護人員使用呼吸機的技術問題是影響呼吸機使用的重要因素[8]，一項調(diào)查顯示醫(yī)護人員對呼吸機的使用及維護完全知曉率分別是39.85%、32.56%[9]，另一項調(diào)查ICU護士對呼吸機各項集束化干預措施的知曉率部分在60%，各項措施的執(zhí)行率在54.46%～61.50%[10]。

本項研究對初始參數(shù)及不穩(wěn)定階段參數(shù)的設置、人機協(xié)調(diào)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、撤機拔管、VAP的預防五個方面規(guī)范機械通氣治療流程和目標管理。初始參數(shù)及不穩(wěn)定階段參數(shù)的設置能指導醫(yī)護人員（特別是年資較淺醫(yī)護人員）正確合理設置和調(diào)節(jié)呼吸機，避免不合理的機械通氣出現(xiàn)的并發(fā)癥。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方面結(jié)合中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜指南[11]要求實施目標導向指導治療，防止不合理的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜影響機械通氣治療。尤其在撤機拔管方面，評估不足，可能導致脫機拔管不成功，再次氣管插管不但會增加并發(fā)癥的發(fā)生率，還會延長患者的機械通氣時間以及住院時間，增加住院費用，甚至增加患者的病死率[12-13]。Thille等[14]的一項研究中表明患者再插管死亡率達50%。本項研究針對撤機拔管評估多項參數(shù)及指標，自作成系統(tǒng)評估指引，避免對撤機拔管評估指標掌握不熟練和遺漏。將VAP的預防措施每日評估納入核查單管理，提高VAP預防集束化治療的依從性[15]，保障執(zhí)行率。本項研究質(zhì)控員參與督導既能指導低年資醫(yī)護人員使用機械通氣治療，又能提高對核查單使用的依從性，同時還能發(fā)現(xiàn)潛在問題及隱患，更保證患者的安全。

綜上所述，重癥醫(yī)學科使用機械通氣治療核查單管理十分必要，通過應用機械通氣治療核查單進行管理，能全面保證患者使用機械通氣治療規(guī)范、準確?？s短機械通氣患者機械通氣時間、ICU住院時間，降低VAP發(fā)生率、氣管插管拔管后48 h再插管率，臨床值得推廣。

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（收稿日期：2020-04-08）