胃小彎全切術(shù)治療遠(yuǎn)端胃癌的臨床療效及安全性分析

袁 泉

（天水市第一人民醫(yī)院，甘肅 天水741000）

胃癌是臨床常見多發(fā)的消化道惡性腫瘤，患病率（全球腫瘤發(fā)病率第四位）和病死率（全球腫瘤病死率第二位）均居高不下，嚴(yán)重威脅患者身體健康，危及生命安全[1]。胃癌發(fā)病與幽門螺桿菌感染、生活環(huán)境、飲食習(xí)慣、負(fù)性情緒、長期酗酒等多種因素有關(guān)，其中發(fā)展中國家發(fā)病病例占70%以上，東亞國家占50%以上[2]。據(jù)報(bào)道顯示，2015年我國胃癌總發(fā)病例數(shù)為67.91萬例，在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中居首，其中胃小彎胃竇處為胃癌最常見發(fā)病部位，遠(yuǎn)端胃大部切除為最有效治療手段[3]。研究證實(shí)，選擇理想的手術(shù)方式能在切除腫瘤病灶的同時(shí)減少機(jī)體損傷，促進(jìn)術(shù)后身體機(jī)能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后[4]。目前傳統(tǒng)根治性胃全切術(shù)和胃小彎全切術(shù)在胃癌治療中的作用已獲得認(rèn)可，但何種術(shù)式更有優(yōu)勢仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。有鑒于此，本研究以天水市第一人民醫(yī)院收治的遠(yuǎn)端胃癌患者為研究對象，對比觀察了兩種不同術(shù)式治療該病的實(shí)際效果，旨在為臨床治療該病提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本選取天水市第一人民醫(yī)院2015年6月～2016年12月收治的90例遠(yuǎn)端胃癌患者為研究對象，依據(jù)不同手術(shù)方法分為S組（行胃小彎全切術(shù)）和T組（行傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)），各45例。S組有男27例，女 18 例，年齡 48～79 歲，平均（59.96±6.74）歲；腫瘤大?。海?.29±1.54）cm。 T組有男 24例， 女 21例；年齡 46～78 歲，平均（59.84±6.93）歲；腫瘤大?。海?.36±1.60）cm。 兩組性別、年齡、腫瘤大小、病理分期、分化程度等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選病例均結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查確診為胃竇腺癌；②既往無胃部手術(shù)史或未出現(xiàn)臟器轉(zhuǎn)移；③對研究方案知曉并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②曾接受胃癌放化療治療者；③合并心、肺、肝、腎等重要器官嚴(yán)重疾病者；④合并凝血功能異常、免疫缺陷疾病、精神類疾病或其他惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 S組

行傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)：于食道下3～4cm、十二指腸球部距幽門約3cm處完成全胃切除，行淋巴結(jié)清掃和消化道重建，距遠(yuǎn)端約50cm及屈氏韌帶約15cm處橫斷空腸，吻合空腸腸袢與十二指腸斷端后進(jìn)行間斷性縫合，吻合空腸斷端，術(shù)后置胃管。

1.2.2 T組

行胃小彎全切術(shù)：于胃大彎、脾下極平齊處，賁門至胃小彎近端及距幽門約3cm處切斷，以夾閉的方式處理殘端，再行淋巴結(jié)清掃及多組淋巴結(jié)清除，并有針對性地對13至16組淋巴結(jié)進(jìn)行清除，保留賁門右淋巴結(jié)，間斷縫合胃小彎并重建消化道。距胃大彎切緣約3cm處與空腸吻合，后者與胃殘端作半口吻合處理，縫合至輸入端胃大彎。術(shù)后所有患者均給予抗感染、化療等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①生活質(zhì)量[5]：于術(shù)后3個(gè)月采用SQLI評估生活質(zhì)量，包括日常生活、活動(dòng)能力、生活感受、健康感受、家庭支持5個(gè)維度，每項(xiàng)0～2級，用于評價(jià)疾病療效及減輕程度，滿分為10分，評分越高提示生活質(zhì)量越高。②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組淋巴結(jié)清除數(shù)、術(shù)后排氣時(shí)間、禁食時(shí)間、住院時(shí)間。③隨訪：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后1年生存率、術(shù)后內(nèi)3年復(fù)發(fā)率和死亡率。④統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，生活質(zhì)量指數(shù)評分、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)等計(jì)量資料以（±s）表示，予以 t檢驗(yàn)，生存率、復(fù)發(fā)率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料予χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生活質(zhì)量評分和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

治療后 S組 SQLI總分均高于 T組（P＜0.05），淋巴結(jié)清除數(shù)多于T組（P＜0.05），S組住院時(shí)間短于T組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組生活質(zhì)量評分和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組生活質(zhì)量評分和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 S Q L I評分（分） 淋巴結(jié)清除數(shù)（個(gè)） 排氣時(shí)間（d） 禁食時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）T 組（n=4 5） 6.6 5±1.4 5 7 5 3.1 9±3 6.5 8 2.3 6±1.2 8 2.7 7±1.1 0 8.1 4±1.5 2 S 組（n=4 5） 8.7 1±1.1 8 9 2 0.3 1±5 2.1 7 2.2 9±1.1 7 2.5 7±1.1 4 7.0 2±1.4 3 t 7.3 9 2 1 7.5 9 5 0.2 7 1 0.8 4 7 3.6 0 0 P 0.0 0 0 0.0 0 0 0.7 8 7 0.3 8 9 0.0 0 1

2.2 兩組1年生存率、3年復(fù)發(fā)率和死亡率比較

隨訪發(fā)現(xiàn)S組1年生存率高于T組 （P＜0.05），術(shù)后隨訪3年發(fā)現(xiàn)S組復(fù)發(fā)率則低于T組 （P＜0.05），S組死亡10例，其中出現(xiàn)腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移5例，于術(shù)后10至26個(gè)月內(nèi)死亡，出現(xiàn)殘胃復(fù)發(fā)3例，于術(shù)后12個(gè)月內(nèi)死亡，吻合口復(fù)發(fā)2例，于術(shù)后28個(gè)月死亡。T組死亡15例，其中出現(xiàn)腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移9例，于術(shù)后10至29個(gè)月內(nèi)死亡，出現(xiàn)殘胃復(fù)發(fā)5例，于術(shù)后13個(gè)月內(nèi)死亡，吻合口復(fù)發(fā)2例，于術(shù)后25至30個(gè)月死亡。兩組死亡率（35.56%＆22.22%）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組生存率、復(fù)發(fā)率和死亡率比較[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

S組營養(yǎng)吸收障礙發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率均低于T組（P＜0.05），兩組感染、反流性胃炎等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

外科手術(shù)是遠(yuǎn)端胃癌的主要治療手段，能徹底清除腫瘤，清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，進(jìn)而有效清除腫瘤細(xì)胞[6]。術(shù)中淋巴結(jié)、腫瘤細(xì)胞及病灶的清除是否徹底直接關(guān)系患者預(yù)后，也是影響胃癌手術(shù)療效的關(guān)鍵因素。傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)不能徹底清除浸潤癌細(xì)胞、胃壁淋巴管內(nèi)癌栓和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，因而術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，生存率較低[7]。胃癌可通過浸潤等方式侵襲食管下段、肝臟、胰腺、十二指腸等周圍器官，其擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移十分普遍，晚期胃癌患者其癌細(xì)胞可經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)移至肺、肝、胰腺和骨骼等多處，其中淋巴轉(zhuǎn)移是其主要途徑[8-9]。研究指出，進(jìn)展期胃癌患者其淋巴轉(zhuǎn)移率可達(dá)70%以上，而有無淋巴轉(zhuǎn)移者直接影響患者的5年生存率，其中無轉(zhuǎn)移者生存率達(dá)75.5%，轉(zhuǎn)移者生存率則降至7%～28%[10]。因此，通過手術(shù)盡量清除可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，確保無腫瘤細(xì)胞殘留，這對于提高遠(yuǎn)端胃癌患者生存率和改善預(yù)后有重要意義。

目前，D2手術(shù)已成為治療胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，通過實(shí)施“A”級根治手術(shù)（即保證胃切緣1cm內(nèi)無惡性腫瘤細(xì)胞殘留，且淋巴結(jié)清掃范圍超出已轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）能切實(shí)提高療效，改善預(yù)后。如切緣無法保證充分和足夠，殘留癌組織將會(huì)加大復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后很差[11]。胃壁各層的毛細(xì)淋巴管十分豐富，胃黏膜固有層大量分布有毛細(xì)淋巴管網(wǎng)，隨后淋巴集合管匯成并進(jìn)入胃黏膜下層，形成淋巴網(wǎng)經(jīng)肌層、漿膜下層、漿膜、淋巴輸出管等途徑注入周圍淋巴結(jié)。研究指出[12]，遠(yuǎn)端胃癌沿胃小彎朝近側(cè)浸潤，如保留胃小彎則必然無法保證切緣無癌細(xì)胞殘留，而全部切除胃小彎是保證切緣陰性的重要手段，并實(shí)現(xiàn)R0切除。近年來的研究證實(shí)，對遠(yuǎn)端胃癌病例行胃小彎全切能切除易轉(zhuǎn)移胃壁組織及形成癌栓風(fēng)險(xiǎn)較大的淋巴管，提高R0切除率，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，提高患者生存率。本研究結(jié)果顯示S組淋巴結(jié)清除數(shù)明顯多于T組，生活質(zhì)量評分、住院時(shí)間、1年生存率均優(yōu)于T組，且術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率和復(fù)發(fā)率明顯低于T組，表明實(shí)施胃小彎全切能顯著提高淋巴結(jié)清掃效果，改善生活質(zhì)量，利于術(shù)后康復(fù)，并能提高生存率，減少并發(fā)癥發(fā)生和復(fù)發(fā)，與相關(guān)研究結(jié)論一致。

綜上所述，胃小彎全切術(shù)治療遠(yuǎn)端胃癌療效確切，具有安全性、有效性和可行性，能更多、更有效的清除淋巴結(jié)，提高生存率，且并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，值得推廣。