參麥潤目組方超聲霧化治療瞼板腺功能障礙相關(guān)性干眼的療效

楊雪艷，趙永旺，唐云驄，彭輝燦

0引言

干眼是眼科門診最常見的疾病之一，嚴重地影響人們的生活質(zhì)量，引起眼科工作者的廣泛關(guān)注。臨床上干眼可以分為水液缺乏型、黏蛋白缺乏型、蒸發(fā)過強型、淚液動力學異常型、混合型等5種類型。其中蒸發(fā)過強型干眼占很大一部分比例，其主要原因是由MGD(瞼板腺功能障礙)引起淚膜脂質(zhì)層的量、分布和厚度的異常等所導(dǎo)致的淚液蒸發(fā)過強，也就是臨床上所指的MGD相關(guān)性干眼。關(guān)于“參麥潤目組方口服對MGD相關(guān)性干眼的臨床研究”課題組在前期進行了相關(guān)研究，取得了很好的臨床效果，那么作為臨床效果良好的參麥潤目組方超聲霧化對MGD相關(guān)性干眼的臨床效果又如何？為了探究這個課題，研究者收集我院眼科2016-02/2019-01總共120例MGD相關(guān)性干眼患者資料，所有患者均確診為MGD相關(guān)性干眼，采用前瞻性、隨機性、雙盲、對照的設(shè)計方法，將患者分為2組：治療組60例(參麥潤目組方超聲霧化)與對照組60例(OPT強脈沖光療)，經(jīng)過9mo臨床隨訪觀察，現(xiàn)將觀察結(jié)果報告如下。

表1 兩組一般資料比較

1對象和方法

1.1對象收集于2016-02/2019-01在永州市第一人民醫(yī)院眼科門診確診為MGD相關(guān)性干眼的患者120例120眼，患者年齡25～60(平均46.82±9.07)歲。隨機分為兩組。兩組患者平均年齡、治療前平均病程、性別等一般資料見表1；雙眼發(fā)病者選取較為嚴重眼作為觀察對象。

1.1.1診斷標準診斷標準[1](既符合MGD，又符合干眼診斷)：(1)眼部主觀癥狀：干澀、視力波動、灼燒感、易疲勞、異物感、流淚、眼紅等主觀癥狀中1項或多項均可；(2)淚膜不穩(wěn)定：非侵入性平均淚膜破裂時間(NITBUTav)≤13s；(3)淚液分泌減少：下淚河高度(LTMH)<0.2mm；(4)瞼板腺分泌數(shù)量和質(zhì)量改變；(5)瞼緣及瞼板腺開口異常；(6)瞼板腺腺體萎縮或缺如。

1.1.2納入及排除標準納入標準：(1)符合MGD、干眼診斷雙重標準；(2)年齡大于25歲，少于60歲；(3)通過我院醫(yī)學倫理委員會的審核，所有受試患者都簽署了知情同意書。排除標準：(1)瞼板腺功能障礙(MGD)、眼干癥狀，兩項不同時存在；(2)年齡小于25歲，大于60歲；(3)嚴重的屈光不正(高度遠、近視，散光>1.50D)；(4)存在弱視、斜視、青光眼、眼內(nèi)器質(zhì)性病變、眼球無法固視者等；(5)瞼內(nèi)、外翻、倒睫、上瞼下垂等眼表或附屬器疾?。?6)6mo內(nèi)有結(jié)膜炎、瞼緣炎、角膜炎等眼部感染病史，長期使用滴眼液(抗生素、抗病毒等)或者過敏性疾??；(7)既往有眼外傷、眼部手術(shù)(準分子激光手術(shù)或眼部其它手術(shù)等)史，長期配戴角膜接觸鏡；(8)哺乳期、孕婦、眼瞼及周圍皮膚深黑或皮膚破損等，有OPT強脈沖光療禁忌證患者；(9)過度使用視頻終端(每天大于4h，持續(xù)1a以上)；(10)近2mo內(nèi)使用阿托品、人工淚液、β受體阻滯劑、毛果蕓香堿、抗組胺藥等對淚膜有影響藥物者；(11)高血壓、糖尿病、嚴重肝、腎功能損害或伴有精神疾病、自身免疫性疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)、結(jié)締組織相關(guān)疾病、性激素異常等在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下無法獨立完成問卷調(diào)查者。

1.1.3健康宣教和儀器

1.1.3.1健康宣教由于熬夜、過度使用電子產(chǎn)品、抑郁、長期處在空調(diào)及污染嚴重的環(huán)境下等均可加重干眼。因此，在治療前對兩組患者均進行健康宣教、用眼衛(wèi)生指導(dǎo)，養(yǎng)成良好生活習慣，如有情緒不佳及時咨詢醫(yī)生，多吃水果、蔬菜、適當飲水，如有特殊狀況及時跟醫(yī)生反映，必要時退組。

1.1.3.2儀器OPT：美國科醫(yī)人激光公司新一代強脈沖光干眼治療儀，型號：M22/王者之EYE采用全新OPT專利技術(shù)，使治療較IPL更為安全、有效。眼表綜合分析儀：德國Oculus，型號77000，采用非侵入、非接觸的測量方法，客觀、迅速、準確地測得淚膜破裂時間、淚河高度等各項指標評價分析兩組患者MGD相關(guān)性干眼治療療效。超聲霧化儀：干眼治療綜合系統(tǒng)-霧化器，上海，型號：VGR-001A。

1.2方法

1.2.1分組及治療方法

1.2.1.1分組采用隨機、對照的方法將患者分成兩組：治療組60例(參麥潤目組方超聲霧化)與對照組60例(OPT強脈沖光療)，其中簡單隨機方法采用患者就診順序排列，尾數(shù)為單號為治療組，雙號為對照組，所有干眼患者均使用眼表綜合分析儀進行檢查，所有檢查全部由相同的醫(yī)技人員，并是相同儀器、設(shè)備完成。

1.2.1.2治療方法治療組：參麥潤目組方超聲霧化熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩?！皡Ⅺ湞櫮拷M方”(太子參15g、五味子6g、麥冬10g、防風10g、密蒙花10g、黃芩10g、甘草3g)煎制，取濃煎劑100mL備用。采用干眼治療綜合系統(tǒng)-霧化器將參麥潤目組方湯汁原液50mL超聲霧化熏蒸，約20min/次，1次/d，連續(xù)1wk，第一次和最后一次治療結(jié)束時分別進行一次瞼板腺按摩，第一個療程結(jié)束后休息2wk繼續(xù)治療，共3個療程，約3mo。對照組：OPT強脈沖光聯(lián)合瞼板腺按摩治療由我科室有經(jīng)驗的同一位醫(yī)生專門操作，根據(jù)患者膚色選擇不同長度波長的脈沖光(500～1200nm)，治療約10min/次，每次OPT治療后進行瞼板腺按摩，間隔18～23d，連續(xù)治療3次。治療組和對照組在治療前均常規(guī)清洗眼周的皮膚及瞼緣，參麥潤目組方超聲霧化或OPT治療結(jié)束后都局部滴卡波姆眼用凝膠，4次/d，連續(xù)滴3mo。

1.2.2觀察指標[2]

1.2.2.1眼部主觀癥狀干澀、視力波動、灼燒感、易疲勞、異物感、流淚、眼紅等，采用問卷調(diào)查方式獲得，根據(jù)患者主觀癥狀的輕重程度計分。癥狀持續(xù)不能緩解為3分，癥狀經(jīng)常出現(xiàn)為2分，偶有癥狀為1分，無癥狀為0分。

1.2.2.2下淚河高度初步檢測淚液分泌量，采用非侵入性眼表綜合分析儀測量患者瞳孔中央下方對應(yīng)的淚河高度：將儀器調(diào)至淚河高度的檢查模式，患者正視前方，囑患者用力眨眼兩次后獲取圖像，采用分析軟件獲取數(shù)據(jù)，同一位檢查者重復(fù)以上檢查3次，取平均值。LTMH>0.2mm分泌正常，0.2mm為臨界值，<0.2mm為淚液分泌異常(圖1)。

圖1 下淚河高度。 圖2 非侵入性淚膜破裂時間。

圖3 瞼板腺拍攝檢查 A：上瞼；B：下瞼。

1.2.2.3非侵入性平均淚膜破裂時間測定擺正頭位，正視前方，調(diào)整焦點至角膜頂點，囑患者瞬目兩次、中心點對準瞳孔中心后開始測量，囑患者一直睜眼直至無法耐受不自主閉眼為止，記錄非侵入性淚膜破裂平均時間，連續(xù)檢測3次取得平均值，每次患者閉眼休息1min后再次檢測(圖2)。數(shù)據(jù)評分：0級(正常)，NITBUTav≥14s；1級(可疑干眼)，NITBUTav>7～13s；2級(干眼)，NITBUTav≤7s。

1.2.2.4瞼板腺拍攝檢查先后翻轉(zhuǎn)上瞼、下拉下瞼分別暴露上、下瞼板后眼表綜合分析儀拍攝自動分析(圖3)。評分標準[3]：0分(無腺體缺失或萎縮)，1分(占總體1/3腺體缺失或萎縮)，2分(占總體1/3～2/3腺體缺失或萎縮)，3分(占總體的2/3以上腺體缺失或萎縮)，上下瞼板腺都進行分析，最高積分為6分。

1.2.2.5瞼板腺開口檢查分別輕按上、下瞼使得瞼緣上抬暴露，眼表綜合分析儀分別聚焦于上、下瞼板腺開口并拍照分析瞼板腺開口狀況，后輕按壓瞼板，查看瞼酯性狀，每一只眼的上下眼瞼分別評分(圖4)。根據(jù)瞼板腺開口狀況及瞼酯分泌物形狀評分[1，3]：0分，瞼板腺開口無瞼酯堵塞，瞼酯清亮，按壓瞼酯為蛋清樣，為正常；1分，1～2個開口堵塞，瞼酯污濁、奶黃樣，按壓排出稍難，為輕度；2分，3～4個開口堵塞，瞼酯顆粒樣，按壓很難排出，為中度；3分，5個及以上開口堵塞，瞼酯呈牙膏狀，按壓極難排出，為重度(圖5、6)。

疾病療效標準參照相關(guān)文獻[3-4]綜合制定：(1)治愈：主觀癥狀全部消失，NITBUTav≥14s，LTMH>0.2mm，瞼板腺評分為0分；(2)顯效：主觀癥狀明顯改善1分，7s0.2mm，瞼板腺評分為1分；(3)有效：主觀癥狀改善2分，6s≤NITBUTav≤7s，LTMH<0.2mm，瞼板腺評定為2分；(4)無效：主觀癥狀無改善3分，NITBUTav≤5s，LTMH<0.2mm，瞼板腺評分為3分。有效率=(治愈+顯效+有效)眼數(shù)/總眼數(shù)×100%。

圖4 瞼板腺開口檢查 A：上瞼；B：下瞼。

圖5 淚膜脂質(zhì)層檢查。 圖6 眼紅分析。

2結(jié)果

2.1病例退出情況該研究總共采集120例患者，其中兩組各有1例患者退出觀察。其退出原因為：對照組1例男性患者，因自身原因遷移外地，無法按時接受治療；治療組1例女性患者，因意外懷孕無法繼續(xù)治療觀察。

2.2評價指標對比兩組各時間點(治療前、治療后、隨訪)眼部主觀癥狀評分、NITBUTav、LTMH、瞼板腺開口及分泌物綜合評分、瞼板腺缺失評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(組間：F=2.987、0.005、0.478、1.910、0.690，P=0.087、0.943、0491、0.208、0.408；交互：F=2.206、1.31、0.895、0.600、2.361，P=0.112、0.274、0.412、0.550、0.099)，表示兩組之間比較無顯著差異，時間和分組之間無交互作用，說明時間因素的作用不隨分組不同而不同。兩組組內(nèi)各時間點(治療前、治療后、隨訪)眼部主觀癥狀評分、NITBUTav、LTMH、瞼板腺開口及分泌物綜合評分、瞼板腺缺失評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(F=54.528、1158.76、186.45、61.532、86.60，均P<0.01)，見表2。

治療組治療前與治療后、治療前與隨訪、治療后與隨訪的眼部主觀癥狀評分、NITBUTav、LTMH、瞼板腺開口及分泌物綜合評分、瞼板腺缺失評分分別比較：t=8.242、7.712、0.646；27.143、30.884、3.530；15.263、9.496、4.402；5.117、3.355、1.067；10.568、7.831、3.652；P<0.01、<0.01、0.520；<0.01、<0.01、0.001；均<0.01；<0.01、0.001、0.289；均<0.01，治療組主觀癥狀及瞼板腺開口及分泌物綜合評分治療后與隨訪對比，差異均無統(tǒng)計學意義，說明此兩項指標療效持久、復(fù)發(fā)低；其余各指標差異均有統(tǒng)計學意義。

對照組治療前與治療后、治療前與隨訪、治療后與隨訪的眼部主觀癥狀評分、NITBUTav、LTMH、瞼板腺開口及分泌物綜合評分、瞼板腺缺失評分分別比較：t=6.892、3.709、3.143；27.143、25.984、6.301；12.961、6.362、4.378；5.418、4.628、0.192；7.861、6.425、2.112；P<0.01、<0.01、0.002；均<0.01；均<0.01；<0.01、<0.01、0.848；<0.01、<0.01、0.037，對照組瞼板腺開口及分泌物綜合評分的治療后與隨訪無統(tǒng)計學差異，說明該指標療效持久、復(fù)發(fā)低；其余各指標差異均有統(tǒng)計學意義。

表2 兩組不同時間點各評價指標結(jié)果

表3 兩組患者療效對比 眼

兩組其它各數(shù)據(jù)治療前與治療后、治療前與隨訪、治療后與隨訪對比均存在統(tǒng)計學差異，說明隨訪時數(shù)據(jù)較治療后雖然存在差異，但治療后、隨訪時各指標仍然均優(yōu)于治療前，說明治療有效且持久。

2.3兩組患者療效比較兩組患者有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表3)。

2.4安全性兩組患者從治療開始、治療過程、治療結(jié)束后6mo的隨訪期間，對照組部分患者治療后眼瞼周圍皮膚出現(xiàn)微紅、有輕度灼熱感，1d后癥狀自行消失，兩組患者均無明顯不良事件發(fā)生。

3討論

MGD相關(guān)性干眼是最常見的干眼類型，發(fā)病率高，病因多種多樣，發(fā)病機制復(fù)雜[5]，嚴重時不僅破壞眼表微環(huán)境，還會影響眼部手術(shù)，治療不當，甚至造成失明?，F(xiàn)代醫(yī)學對于輕中度MGD相關(guān)性干眼患者，局部治療為主，包括人工淚液、抗炎、物理治療(瞼緣清潔、熱敷、局部按摩與強脈沖光療)和手術(shù)治療等，短期療效佳，但均存在不同缺點。對于重度MGD相關(guān)性干眼患者，聯(lián)合使用抗生素、激素可減輕一部分癥狀及體征，但會引起菌群失調(diào)、胃腸炎、角膜潰瘍、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥可能。

中醫(yī)在MGD相關(guān)性干眼方面有獨特的優(yōu)勢，包括內(nèi)服、外用、針刺、理療、超聲霧化、離子導(dǎo)入等多種手段，充分辨證后均有明顯的效果。參麥潤目組方由太子參15g、五味子6g、麥冬10g、防風10g、密蒙花10g、黃芩10g、甘草3g組成。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[6-7]，太子參中太子參多糖具有抗疲勞、抗應(yīng)激、增強免疫功能作用；五味子[8-11]具有抗疲勞、抑菌、抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)等作用。且五味子[8-9]對金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、曲霉、大腸桿菌、鮑曼不動桿菌等有抑制作用；麥冬[12]可降低巨噬細胞NO、INF-a分泌與釋放，具有良好的抗炎作用；防風[13-14]有抗菌(金黃色葡萄球菌等)、抗炎、抗過敏、解熱、鎮(zhèn)痛等作用；密蒙花[15]具有類雄性激素作用、抗炎、抗菌、降血糖、調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤、抗氧化等作用?；妹苊苫ǔ曥F化法[16]、中藥密蒙花離子導(dǎo)入[17]可有效改善干眼臨床癥狀及體征；延長淚膜破裂時間，抑制淚液中炎癥因子ICAM-1、IL-6的表達，修復(fù)角膜上皮細胞，且遠期復(fù)發(fā)率低。黃芩[18]具有抗炎、解熱、清除自由基、抗氧化、抗微生物(細菌、病毒、真菌、支原體、衣原體等)作用；甘草[19-20]具有抗炎(可通過抑制NO、IL-6、TNF-a分泌，降低PGE2合成達到抗炎作用)、抗過敏、抑菌、抗病毒、鎮(zhèn)痛、抗氧化、抗抑郁以及免疫調(diào)節(jié)作用。綜上，參麥潤目組方具有抗疲勞、類雄性激素作用、抗炎、鎮(zhèn)痛、抑菌、抗病毒等作用，該方理論上治療MGD相關(guān)性干眼有效，而前期研究實驗表明：“參麥潤目組方口服”治療MGD相關(guān)性干眼療效明顯，尤其針對MGD相關(guān)性干眼中氣陰不足，風熱上擾型干眼患者療效顯著。

關(guān)于中藥超聲霧化熏蒸治療眼病有很多報道，相關(guān)研究表明[21-22]：通過中藥超聲霧化給藥，利用超聲波破壞水表面的張力來產(chǎn)生霧化，藥物變?yōu)槲⑿☆w粒(直徑大小為3.7～10.5μm)均勻分布于眼表，直接滲透入組織，其溫度微高于體表溫度、可改善眼部的血液循環(huán)，增加藥物在眼表生物利用度，利用眼罩的保濕作用，可以改善干眼癥狀、體征，方便快捷、副作用少、用藥量小、起效快等優(yōu)點。

此次臨床研究通過干眼綜合分析儀對比觀察參麥潤目方超聲霧化及OPT強脈沖光療聯(lián)合瞼板腺按摩治療MGD相關(guān)性干眼研究數(shù)據(jù)表明：(1)治療組(參麥潤目方組)及對照組(OPT強脈沖光療)聯(lián)合瞼板腺按摩治療MGD干眼均效果顯著，治療前與治療后比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；(2)兩組之間療效無顯著性差異(P>0.05)；(3)兩組治療后與隨訪時療效相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明治療組與對照組均療效持久。該研究采用眼表綜合分析儀準確、迅速、無創(chuàng)地記錄干眼的各項檢測數(shù)據(jù)，患者配合度佳，結(jié)果更為真實、有效。

祖國醫(yī)學重在調(diào)理，參麥潤目方具有類雄性激素作用及抗炎、鎮(zhèn)痛、抗疲勞、抑菌、抗病毒等作用。參麥潤目組方中五味子、太子參、防風、密蒙花、甘草、黃芩均具有抗炎、抗感染作用；太子參、五味子、麥冬可抗疲勞；甘草、五味子、麥冬、防風鎮(zhèn)痛減輕癥狀；密蒙花的類雄性激素作用，存在上調(diào)雄激素受體從而達到治療干眼的作用。我們通過臨床研究觀察，發(fā)現(xiàn)參麥潤目組方超聲霧化熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩治療MGD相關(guān)性干眼是一種簡便、療效好、維持時間長、副作用小、價格低廉的治療方案。因該研究觀察病例只有118例，數(shù)據(jù)有限，期待大樣本的臨床研究，更早地將參麥潤目方推廣應(yīng)用于臨床，給廣大MGD相關(guān)性干眼患者帶來福音。