兩種Nd∶YAG激光后囊膜切開方式治療后囊膜混濁的Meta分析

何海龍，常 笛，周春媛，王進(jìn)達(dá)，曹 凱，萬(wàn)修華

0引言

后囊膜混濁(posterior capsular opacification，PCO)是白內(nèi)障超聲乳化摘除(包括白內(nèi)障囊外摘除)術(shù)后，殘留晶狀體上皮細(xì)胞增生而形成的混濁，是白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后最常見的引起視力下降的并發(fā)癥，也被稱為后發(fā)性白內(nèi)障。據(jù)統(tǒng)計(jì)，成年患者在白內(nèi)障術(shù)后5a內(nèi)出現(xiàn)PCO的發(fā)生率是12%～67%，而兒童甚至高達(dá)100%[1]。針對(duì)白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)后發(fā)性白內(nèi)障的患者，臨床上大多采用Nd∶YAG激光切開瞳孔區(qū)混濁后囊膜治療，Yotsukura等[2]認(rèn)為即使對(duì)沒有視力障礙的PCO患者行Nd∶YAG激光后囊膜切開也可明顯改善其視功能。目前已有的Nd∶YAG激光后囊膜切開方式眾多，不同的眼科醫(yī)師會(huì)選擇不同的后囊膜切開的形狀如圓形、十字形、網(wǎng)球拍形、馬蹄形及不同的直徑大小，臨床中較為常用的是圓形后囊膜切開法和十字形后囊膜切開法[3]。Gomaa等[4]的一項(xiàng)研究顯示：有27.3%的眼科醫(yī)生習(xí)慣使用圓形切開法，47%的眼科醫(yī)生習(xí)慣使用十字形切開法，23.5%的眼科醫(yī)生兩種方法都會(huì)使用，2.3%的眼科醫(yī)生習(xí)慣使用其他方法。對(duì)于如何選擇后囊膜切開的形狀以及其臨床效果受到許多臨床醫(yī)師關(guān)注。本研究對(duì)兩種Nd∶YAG激光后囊膜切開方式治療PCO的效果與安全性進(jìn)行系統(tǒng)綜述和Meta分析，為臨床實(shí)踐中后囊膜切開方式的選擇提供可靠依據(jù)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象計(jì)算機(jī)檢索中文全文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Medline、Cochrane Library，搜集不同Nd∶YAG激光后囊膜切開方式治療后囊膜混濁的相關(guān)文章。檢索時(shí)限定義為2000-01-01/2019-12-31。為避免文獻(xiàn)的漏檢，采用自由詞與主題詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞包括:白內(nèi)障、后發(fā)性白內(nèi)障、后發(fā)障、后囊膜混濁、后囊膜切開、激光、Nd∶YAG激光后囊膜切開術(shù)、Nd∶YAG激光后囊切開。英文檢索詞包括: cataract、posterior capsule、after-cataract、posterior capsular opacification、PCO capsulotomy、posterior capsule、laser、Nd∶YAG、Nd∶YAG laser posterior capsulotomy capsulotomy technique。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)用中文或英文報(bào)道的文獻(xiàn)；(2)研究對(duì)象為行Nd∶YAG激光混濁后囊膜切開術(shù)的患者；(3)干預(yù)措施包括圓形后囊膜切開和十字形后囊膜切開；(4)至少報(bào)道下列結(jié)局指標(biāo)中的一項(xiàng):術(shù)后最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、使用激光能量、人工晶狀體受損率、眼前黑影飄動(dòng)發(fā)生率。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)綜述、評(píng)論等非論著文章；(2)資料有誤、資料無(wú)法提取者，數(shù)據(jù)缺失聯(lián)系作者無(wú)果的研究；(3)非中文或英文報(bào)道的文獻(xiàn);(4)同一人群發(fā)表的多篇報(bào)道，只納入最新、報(bào)道結(jié)果最全的文章。

1.2方法由2位評(píng)價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、篩選文獻(xiàn)、資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)。提取內(nèi)容包括：由2位研究者獨(dú)立按照已經(jīng)設(shè)計(jì)好的資料提取表進(jìn)行資料的提取，具體信息包括：(1)研究一般特征：包括作者、發(fā)表時(shí)間、發(fā)表雜志；(2)研究納入對(duì)象的一般特征；(3)干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等；(4)研究的統(tǒng)計(jì)方法。提取數(shù)據(jù)過程中的不一致內(nèi)容以及意見分歧通過與第三位研究者共同討論進(jìn)行解決。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 ：所有合并分析采用RevMan5.3軟件進(jìn)行。計(jì)量資料采用均數(shù)差(mean difference，MD)及95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)作為統(tǒng)計(jì)分析量，二分類變量采用比值比(odds ratio，OR)與95%CI作為統(tǒng)計(jì)分析量。各研究間的異質(zhì)性用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)來(lái)探究，如P<0.05或I2>50%則認(rèn)為異質(zhì)性較大，對(duì)于異質(zhì)性較大的研究，采用Stata13.0軟件的Begg檢驗(yàn)及Egger檢驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證其是否存在發(fā)表偏倚，對(duì)于無(wú)顯著發(fā)表偏倚的研究采用敏感性分析剔除差異較大的研究或存在高偏倚風(fēng)險(xiǎn)的研究來(lái)檢測(cè)合并結(jié)果的穩(wěn)定性，如剔除后仍不顯著降低異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，反之采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。所有合并結(jié)果以P<0.05判斷為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果初步檢索到各數(shù)據(jù)庫(kù)共獲得文獻(xiàn)1039篇，去掉重復(fù)文獻(xiàn)后剩余 521篇，通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，排除內(nèi)容不相符或者主要結(jié)局指標(biāo)不完善的文章后剩余50篇文獻(xiàn)，將剩余的50篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，并根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，除外數(shù)據(jù)不能提取的文獻(xiàn)，最終納入7篇研究[5-11]。納入的7篇文獻(xiàn)包括2篇外文文獻(xiàn)和5篇中文文獻(xiàn)，共包括432眼，檢索流程圖見圖1，文獻(xiàn)匯總見表1。

2.2納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)量表對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，通過對(duì)病例組與對(duì)照組選擇方法(總星數(shù)為4星)、可比性(總星數(shù)為2星)、結(jié)局或暴露(總星數(shù)為4星)共3個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，所有納入的研究質(zhì)量均較高，見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1術(shù)后BCVA比較共納入4篇研究[5,7,9-10]，除Kara等[10]的研究外，其余作者均采用了LogMAR視力進(jìn)行報(bào)道，為使結(jié)局指標(biāo)能進(jìn)行合并分析，本文作者采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)Kara等[10]所報(bào)道的視力進(jìn)行LogMAR視力轉(zhuǎn)換。4篇研究[5,7,9-10]比較了圓形后囊膜切開法和十字形后囊膜切開法行Nd∶YAG激光切開術(shù)后BCVA的情況，見圖2。其中130只患眼接受了圓形切開后囊膜，122只患眼接受了十字形切開后囊膜。經(jīng)NOS量表分析，所有納入的4篇研究質(zhì)量較高，且異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，選用固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)。Meta分析結(jié)果顯示，圓形切開組和十字形切開組患者術(shù)后視力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.01，95%CI：-0.03～0.01，P=0.32)。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖。

圖2 兩組患者術(shù)后BCVA比較的森林圖。

圖3 兩組患者術(shù)后眼壓比較的森林圖。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息匯總

表2 納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3.2術(shù)后眼壓比較共納入 4篇研究[5,7,9-10]，其中130只患眼接受了圓形切開后囊膜，122只患眼接受了十字形切開后囊膜，見圖3。經(jīng)NOS量表分析，納入的4篇研究質(zhì)量均較高，且異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，選用固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)。Meta分析結(jié)果顯示，圓形切開組和十字形切開組患者術(shù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.60,95%CI：-1.31～0.11，P=0.10)。

2.3.3使用激光能量比較共納入5篇研究[5,6,8,10-11]，其中楊影等[11]的研究中僅對(duì)使用激光能量的均值進(jìn)行報(bào)道，遂其結(jié)果未進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，將剩余的4篇研究的數(shù)據(jù)納入分析，見圖4。異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=96%，異質(zhì)性較高，進(jìn)行敏感性分析，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行逐一剔除后，其異質(zhì)性依舊較高，采用Begg檢驗(yàn)得出：P=1.00；Egger檢驗(yàn)得出：P=0.51，證明該研究不存在顯著發(fā)表偏倚，分析可能由于各研究中所使用的激光發(fā)射器型號(hào)以及脈沖發(fā)射參數(shù)不同所致，遂選用隨機(jī)效應(yīng)模型檢驗(yàn)，Meta分析結(jié)果顯示，圓形切開組和十字形切開組患者術(shù)中使用激光能量的大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=18.82，95%CI：-11.88～49.51，P=0.23)。

圖4 兩組患者使用激光能量比較的森林圖。

圖5 兩組患者人工晶狀體受損率比較的森林圖。

圖6 兩組患者眼前黑影飄動(dòng)發(fā)生率的比較的森林圖。

表3 敏感性分析剔除單項(xiàng)研究文獻(xiàn)前后的異質(zhì)性及合并結(jié)果

2.3.4人工晶狀體受損率的比較共納入4篇研究[6-8,11]，其中149只患眼接受了圓形后囊膜切開，22只患眼出現(xiàn)了晶狀體受損；139只患眼接受了十字形后囊膜切開，20只患眼出現(xiàn)了晶狀體受損，見圖5。經(jīng)NOS量表分析，所有納入的4篇研究質(zhì)量較高，且異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=28%，異質(zhì)性較低，選用固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)。Meta分析結(jié)果顯示：圓形切開組和十字形切開組患者術(shù)后晶狀體受損率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.97，95%CI：0.50～1.87，P=0.93)。

2.3.5眼前黑影飄動(dòng)發(fā)生率的比較共納入4篇研究[5,7,9-10]，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=84%，見圖6。分析其異質(zhì)性主要來(lái)源于易偉斌等[7]的研究，采用敏感性分析剔除差異較大的研究或存在高偏倚風(fēng)險(xiǎn)的研究來(lái)檢測(cè)合并結(jié)果的穩(wěn)定性，對(duì)其進(jìn)行剔除后得出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=0%，OR=7.50，95%CI:2.22～25.32,P=0.001)，見表3。其原因可能為作者將術(shù)后所有出現(xiàn)自覺不適癥狀的患者均統(tǒng)計(jì)在內(nèi)，在行十字形后囊膜切開的出現(xiàn)癥狀的18眼中，僅有7眼出現(xiàn)較多的飛蚊數(shù)量，患者訴不適癥狀明顯，這或許是導(dǎo)致該統(tǒng)計(jì)結(jié)果出現(xiàn)異質(zhì)性較大的原因，且該研究者行圓形后囊膜切開時(shí)有意保留了在后囊膜下方保留了一個(gè)“蒂”，該措施可降低圓形切開方式出現(xiàn)黑影飄動(dòng)的概率。由于異質(zhì)性較高，遂選用隨機(jī)效應(yīng)模型檢驗(yàn)，Meta分析結(jié)果顯示，圓形切開組和十字形切開組患者術(shù)后眼前黑影發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=2.88，95%CI:0.28～29.26,P=0.37)。

3討論

隨著白內(nèi)障手術(shù)方式的日益改進(jìn)，術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥逐漸降低，PCO作為術(shù)后出現(xiàn)最常見的并發(fā)癥，?？山档鸵暳Χ绊懟颊叩囊曈X質(zhì)量[12]。術(shù)者一直致力于研究防治PCO的方法，如改進(jìn)手術(shù)方式、撕囊的直徑及方法，術(shù)中進(jìn)行囊膜拋光，或者是通過人工晶狀體制作工藝的改進(jìn)，如人工晶狀體的材質(zhì)，邊緣的設(shè)計(jì)等[13-14]。上述方法均可一定程度降低PCO的發(fā)生，但如臨床中發(fā)生PCO時(shí)，Nd∶YAG激光后囊膜切開術(shù)仍是最有效的方法。Nd∶YAG激光于1981年開始在眼科領(lǐng)域應(yīng)用，Nd∶YAG激光是一種光電效應(yīng)激光，對(duì)人體組織有低吸收和高散射效應(yīng),導(dǎo)致對(duì)組織深而均勻的凝固和汽化作用，將光點(diǎn)聚焦于后囊膜上，可使組織裂解，達(dá)到切開后囊膜的作用而不引起其他部位組織的損害，成為當(dāng)前治療PCO的主要方法[15]。

通過本研究可以得出：圓形后囊膜切開法和十字形后囊膜切開法術(shù)后BCVA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其均可有效改善患者的視力。同時(shí)既往研究顯示激光囊膜切開法還可以顯著降低光學(xué)散射，提高患者光學(xué)質(zhì)量[16]。Nd∶YAG激光囊膜切開術(shù)后常由于炎癥反應(yīng)，引起一過性的眼壓升高，其主要的原因是由于激光將囊膜擊碎的同時(shí)會(huì)產(chǎn)生囊膜碎屑，而這些碎屑會(huì)隨著房水循環(huán)進(jìn)入前房，堵塞小梁網(wǎng)，使房水流出通道受阻；或由于激光爆破的能量引起睫狀體或虹膜根部發(fā)生炎性腫脹以及人工晶狀體位置改變發(fā)生房角的關(guān)閉[17]。本研究證實(shí)圓形后囊膜切開法和十字形后囊膜切開法在術(shù)后眼壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且激光治療術(shù)后患者眼壓的波動(dòng)均在可控范圍內(nèi),這與既往研究得出的結(jié)論相一致[18]。

部分患者自訴行激光后囊膜切開術(shù)術(shù)后會(huì)出現(xiàn)眼前黑影飄動(dòng)，這可能與激光術(shù)后后囊膜碎屑漂浮以及玻璃體前界膜的損傷，擊破的囊膜碎片進(jìn)入玻璃體腔有關(guān)，而這一現(xiàn)象在高度近視患者中更為常見[19-20]。本研究證實(shí)兩種后囊膜切開法眼前黑影飄動(dòng)發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其異質(zhì)性較大，經(jīng)敏感性分析后依舊存在較大異質(zhì)性，說服力尚有待后續(xù)更多研究證實(shí)。高度近視患者在行激光后囊膜切開操作時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格控制激光的能量，研究表明，激光后囊膜切開術(shù)并不增加視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生，但若術(shù)中損傷人工晶狀體則可能成為視網(wǎng)膜脫離的危險(xiǎn)因素[21]。同時(shí)，通過Meta分析結(jié)果顯示，圓形后囊膜切開法和十字形后囊膜切開法在激光能量使用以及人工晶狀體受損率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本文系統(tǒng)評(píng)價(jià)了兩種Nd∶YAG激光后囊膜切開方式治療PCO的效果與安全性，結(jié)果顯示圓形切開法和十字形切開法在術(shù)后BCVA、眼壓、使用激光能量、人工晶狀體受損率、眼前黑影飄動(dòng)發(fā)生率方面均無(wú)顯著差異。眼科醫(yī)生可以根據(jù)術(shù)者的個(gè)人習(xí)慣來(lái)選擇后囊膜切開方式。本文尚存在一些不足之處，如本文納入Meta分析的文章中包括3篇回顧性分析，導(dǎo)致文章總體質(zhì)量不如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究高，查閱文章時(shí)發(fā)現(xiàn)Kim等[22]進(jìn)行了改良圓形切開法和十字形切開法的對(duì)比，但因?yàn)槲墨I(xiàn)使用了除中英文之外的其他語(yǔ)言，因此未予以納入。