長株潭地區(qū)泌尿系結(jié)石成分分析及臨床應(yīng)用*

李進(jìn)，成放群，胡杰彬，吳繼林，郭韙，晏錫泉，龍永其，盧強(qiáng)，蔣宏毅

（1.湘潭市中心醫(yī)院，湖南 湘潭 411100；2.株洲市中心醫(yī)院，湖南 株洲 412007；3.湖南省人民醫(yī)院，湖南 長沙 410000；4.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南 長沙 410011）

尿路結(jié)石是泌尿系統(tǒng)最常見的疾病，泌尿系結(jié)石人群患病率逐年升高且治療后易復(fù)發(fā)，其10年復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%[1]。紅外光譜法因其方法簡便、敏感性高、鑒定結(jié)果準(zhǔn)確而廣泛用于結(jié)石成分分析。目前，針對長株潭地區(qū)泌尿系結(jié)石及成分分析的詳細(xì)研究尚未見報道,本研究采用紅外光譜法對長株潭地區(qū)泌尿系結(jié)石患者的結(jié)石成分進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)收集2016年1月—2017年2月在湖南省人民醫(yī)院、株洲市中心醫(yī)院、湘潭市中心醫(yī)院三市本地區(qū)居民經(jīng)輸尿管鏡下碎石取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)及開放手術(shù)取得的尿路結(jié)石標(biāo)本各100 例，共300 例。根據(jù)CT 片收集CT 值。

1.2 檢測方法

采用天津藍(lán)德科學(xué)儀器有限公司的結(jié)石紅外光譜自動分析系統(tǒng)對結(jié)石成分進(jìn)行檢測。測試前，將結(jié)石用清水洗凈晾干后，放入100～700℃烘箱內(nèi)烘干。取出約1mg 結(jié)石樣品粉末與事先充分干燥的200mg純溴化鉀充分混合，再放入瑪瑙乳缽內(nèi)研碎至直徑2μm 以下。隨后將混合物用壓片機(jī)加壓，制成半透明片，迅速置入紅外光譜槽中掃描。電腦繪制譜圖，自動解析和報告結(jié)石成分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石成分分析情況

300 例患者的結(jié)石成分共22 種類型。其中，單純性結(jié)石15 例，最多單一結(jié)石成分為無水尿酸結(jié)石11 例（3.67%）；混合性結(jié)石285 例，最多的為一水草酸鈣結(jié)石+二水草酸鈣結(jié)石124 例（41.33%），其次為一水草酸鈣+碳酸磷灰石+二水草酸鈣83 例（27.67%）。見表1。

2.2 各類結(jié)石總體情況和不同性別的分布情況

結(jié)石成分分析結(jié)果中，草酸鈣結(jié)石包括單純性一水草酸鈣、二水草酸鈣結(jié)石和混合性結(jié)石中含一水草酸鈣或者二水草酸鈣成分超過50%的結(jié)石；感染性結(jié)石包括單純碳酸磷灰石和混合性結(jié)石中含碳酸磷灰石、六水磷酸銨鎂成分超過50%的結(jié)石；尿酸結(jié)石包括單純性無水尿酸，但混合性結(jié)石中無水尿酸未超過50%；其他類結(jié)石包括混合性結(jié)石中二氧化硅、羥基磷灰石成分超過50%的結(jié)石。300 例患者中，男性和女性的草酸鈣結(jié)石、感染性結(jié)石和尿酸結(jié)石的檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其他類結(jié)石的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 結(jié)石成分的平均年齡情況

草酸鈣結(jié)石患者年齡低于非草酸鈣結(jié)石患者，含尿酸結(jié)石患者年齡高于非尿酸結(jié)石患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；感染性結(jié)石和其他類的患者年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表1 300 例尿路結(jié)石成分分析結(jié)果 例（%）

2.4 尿路部位分布和結(jié)石成分

在300 例尿路結(jié)石中，上尿路結(jié)石246 例，下尿路結(jié)石54 例，上、下尿路結(jié)石之比為4.56 ∶1.00，上尿路草酸鈣、感染性、尿酸結(jié)石多于下尿路，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其他類結(jié)石在上、下尿路的比例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表2 各種結(jié)石成分的檢出率 例（%）

表3 不同結(jié)石類型的平均年齡分布情況 （±s）

表3 不同結(jié)石類型的平均年齡分布情況 （±s）

結(jié)石類型 n年齡/歲 t 值 P 值草酸鈣結(jié)石是232 53.6±13.4 4.852 0.008否68 62.4±13.7感染性結(jié)石是48 52.1±10.3 0.194 0.842否252 51.7±13.2尿酸結(jié)石是11 62.3±13.6 2.886 0.026否289 50.6±13.2其他類是9 49.3±13.9 1.168 0.316否291 53.7±12.7

2.5 結(jié)石成分與CT 值

以1 000 Hu 位分界點，兩側(cè)草酸鈣結(jié)石、感染性結(jié)石、尿酸結(jié)石和其他類結(jié)石的CT 值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表4 不同結(jié)石類型在不同部位的分布情況 例（%）

表5 不同結(jié)石CT 值分布情況

3 討論

目前，泌尿系結(jié)石的發(fā)病原因仍不十分清楚。我國多個地區(qū)均采用紅外光譜法對本地區(qū)的泌尿系結(jié)石患者進(jìn)行成分和含量分析，朱維聰?shù)劝l(fā)現(xiàn)新疆和田地區(qū)結(jié)石成分總體以草酸鈣為主，兒童結(jié)石以尿酸胺結(jié)石為主[2]；李坤等發(fā)現(xiàn)魯南地區(qū)上尿路草酸鈣結(jié)石高于下尿路，下尿路尿酸類結(jié)石高于上尿路[3]。

長株潭地區(qū)的氣候是在亞熱帶季風(fēng)溫暖潮濕氣候帶內(nèi)，是所謂全國火爐之一。本研究發(fā)現(xiàn)，草酸鈣結(jié)石患者平均年齡小于非草酸鈣結(jié)石患，尿酸結(jié)石患者平均年齡大于非尿酸結(jié)石患者；其中草酸鈣結(jié)石最多，占77.3%，感染性結(jié)石占16%，患者多為中青年，可能與該年齡人群的運動或勞動強(qiáng)度大、身體內(nèi)環(huán)境及性激素的分泌代謝旺盛、出汗多、飲水少，高糖、高蛋白飲食等結(jié)石易感因素增加有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，長株潭地區(qū)結(jié)石主要成分為草酸鈣，應(yīng)該重視飲食引起草酸鈣結(jié)石的因素：①過多食用含草酸高的食物，如菠菜、豆類、咖啡、茶葉、土豆等；②隨著生活水平的提高，人們的飲食習(xí)慣多為高糖高蛋白食物，這也是腎輸尿管結(jié)石形成的重要因素，因為糖和蛋白質(zhì)能促進(jìn)鈣的吸收，而且本身蛋白質(zhì)內(nèi)含有草酸的原料。因此，長株潭地區(qū)的結(jié)石患者應(yīng)限制食用高草酸食物，同時采用低糖低蛋白飲食，達(dá)到預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的目的。

本組300 例尿路結(jié)石中，上尿路結(jié)石246 例，下尿路結(jié)石54 例，上、下尿路結(jié)石之比為4.56 ∶1，草酸鈣、感染性、尿酸上尿路結(jié)石多于下尿路結(jié)石。其他類結(jié)石在上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石的比例無差異。草酸鈣結(jié)石CT 值低于1 000 Hu 的例數(shù)多于高于1 000 Hu 的例數(shù)；感染性結(jié)石CT 值低于1 000 Hu 的例數(shù)也多于高于1 000 Hu 的例數(shù)；尿酸結(jié)石和其他類結(jié)石CT 值均低于1 000 Hu；本研究發(fā)現(xiàn)，草酸鈣結(jié)石成份的結(jié)石CT 值較高，與國內(nèi)其他研究相符，同時發(fā)現(xiàn)發(fā)多數(shù)結(jié)石CT 值低于1 000 Hu。

結(jié)石組成成分及比例關(guān)系對臨床治療方法的選擇和療效有著重要影響，因此，泌尿系結(jié)石成分的精確分析對深入探討尿石癥的形成原因有重要意義，為預(yù)防措施的制定提供科學(xué)依據(jù)，對臨床恰當(dāng)合理治療方案的選擇具有指導(dǎo)作用[4-5]。本組研究結(jié)石成分主要為草酸鈣成分，均為手術(shù)干預(yù)。泌尿系結(jié)石的手術(shù)治療從開始的開放手術(shù)發(fā)展到體外沖擊波碎石、輸尿管硬鏡碎石、經(jīng)皮腎取石術(shù)和腹腔鏡輸尿管取石術(shù)，目前最新的技術(shù)是經(jīng)自然腔道的輸尿管軟鏡碎石術(shù)。它的優(yōu)勢在于可達(dá)到整個泌尿系統(tǒng)，包括腎下盞；通過自然腔道進(jìn)行手術(shù)，避免開刀；損傷較小，并發(fā)癥小。不足之處是軟鏡結(jié)構(gòu)復(fù)雜易損壞；設(shè)備較重，長時間握持容易疲勞；灌注時間過長容易導(dǎo)致腎內(nèi)壓力升高，增加感染風(fēng)險。由于經(jīng)皮腎取石術(shù)有出血及腎切除等并發(fā)癥，因此近年來腎結(jié)石患者多要求輸尿管軟鏡手術(shù)。目前，2 cm 內(nèi)的腎結(jié)石采用軟鏡碎石技術(shù)已在美國泌尿外科學(xué)會（AUA）、加拿大泌尿外科協(xié)會（CUA）腎結(jié)石指南中有明確共識，在CUA 腎結(jié)石指南中認(rèn)為如果技術(shù)熟練3 cm 的腎結(jié)石也可采用輸尿管軟鏡碎石。在實踐工作中筆者發(fā)現(xiàn)有些腎結(jié)石即使體積大，結(jié)石負(fù)荷重但手術(shù)效果好；有些腎結(jié)石體積小，結(jié)石負(fù)荷輕但手術(shù)時間長，殘石率高。原因就在于結(jié)石的成分構(gòu)成，因此在術(shù)前通過CT 值評估腎結(jié)石的易碎情況也是本研究的目的之一。國內(nèi)學(xué)者通過CT 掃描體外純尿路結(jié)石，發(fā)現(xiàn)CT 值由低到高依次為尿酸（148±88）Hu、磷酸鎂銨（674±37）Hu、胱氨酸（1 089±22）Hu、磷酸鈣（1 382±74）Hu、草酸鈣（1 890±100）Hu[6]。單純性結(jié)石CT值有差異，但混合型結(jié)石由不同比例的結(jié)石混合而成，CT 值相同但單純性結(jié)石的比例成分不同，因此很難根據(jù)結(jié)石的CT 值判定混合性結(jié)石的組成成分[6]，給臨床選擇是否經(jīng)自然腔道碎石帶來困惑。治療過程中發(fā)現(xiàn)CT 值越高結(jié)石的易碎性越低，CT 值越低結(jié)石的易碎性越高。術(shù)后結(jié)石成分分析也得到驗證。國內(nèi)研究指出，CT 值＞1 000 Hu 不影響輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療較小結(jié)石的遠(yuǎn)期療效[7]，本研究中發(fā)現(xiàn)CT 值＞1 000 Hu，＞2 cm 的結(jié)石術(shù)后殘留結(jié)石常需多期手術(shù)，同時排石時間變長，由此可見負(fù)荷大、密度高的腎結(jié)石選擇手術(shù)方式需針對臨床實際情況優(yōu)化，使患者獲益最大化。