近40年來我國醫(yī)德教育研究的特征分布與熱點(diǎn)透視
——基于CiteSpace的可視化分析

張 睿

(北京師范大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院，北京 100875)

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德，簡稱醫(yī)德，是指醫(yī)務(wù)人員與患者、同事、醫(yī)院、企業(yè)以及社會之間產(chǎn)生互動時應(yīng)遵循的道德規(guī)范的總和[1]。具體包括誠實(shí)、追求卓越、利他主義、責(zé)任感、移情、同情心、正直和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度及敬業(yè)精神等精神內(nèi)涵[2]。在當(dāng)今的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，緊張的醫(yī)患關(guān)系與日漸先進(jìn)的診療技術(shù)形成了鮮明的對比，醫(yī)德教育的缺失是重要原因之一。提升行業(yè)醫(yī)德水平，不僅要保證在職醫(yī)療人員職業(yè)道德的監(jiān)督和制約,更應(yīng)該從源頭上予以教化。醫(yī)學(xué)生作為我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的新生力量，正處于醫(yī)德觀念形成的關(guān)鍵時期。高等醫(yī)學(xué)院校必須重視醫(yī)學(xué)生的職業(yè)道德素質(zhì)培養(yǎng)，將培養(yǎng)兼具精深醫(yī)學(xué)知識與良好醫(yī)德素質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生人才作為醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的首要目標(biāo)。

本文運(yùn)用CiteSpace 作為文獻(xiàn)計量工具，選取CNKI數(shù)據(jù)庫中被引次數(shù)在前1 000名的醫(yī)德教育論文作為研究對象，進(jìn)行文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量年限變化趨勢、期刊來源、關(guān)鍵詞頻次以及突現(xiàn)關(guān)鍵詞等四個方面的可視化分析，以幫助我們較為直觀地了解該領(lǐng)域研究的演進(jìn)歷程及發(fā)展現(xiàn)狀，為今后的醫(yī)德教育研究提供有益借鑒。

1 資料來源與方法

1.1 主要研究方法

本文采用的文獻(xiàn)計量分析工具為CiteSpace，它由美國Drexel University的終身教授陳超美博士應(yīng)用JAVA語言所研發(fā)，旨在通過圖譜可視化的手段來呈現(xiàn)施引文獻(xiàn)及被引文獻(xiàn)的知識結(jié)構(gòu)、規(guī)律和分布，得到了國內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)可和應(yīng)用[3]。本研究使用的軟件版本為 CiteSpaceⅤ(5.6.R3)，圖譜參數(shù)主要包括節(jié)點(diǎn)總數(shù)N，連線總數(shù)E、網(wǎng)絡(luò)密度、節(jié)點(diǎn)中心性等。

1.2 資料來源

以CNKI數(shù)據(jù)庫作為檢索平臺，“醫(yī)德教育”作為檢索詞，搜索類別選擇主題，一共檢出文獻(xiàn)4 282篇。為了保證文獻(xiàn)的質(zhì)量，將文獻(xiàn)進(jìn)行被引次數(shù)的排序，選中前1 000名文獻(xiàn)并分別生成Excel、Refworks文件。其中，Refworks文件需要先后運(yùn)用Editplus與CiteSpace的格式轉(zhuǎn)換功能進(jìn)行處理，以使數(shù)據(jù)能夠被CiteSpace準(zhǔn)確識別。

2 呈現(xiàn)結(jié)果與分析

2.1 論文發(fā)表數(shù)量隨時間變化趨勢

描述性統(tǒng)計的結(jié)果顯示，文獻(xiàn)的發(fā)表分布在1980～2019年間，長達(dá)40年。發(fā)表數(shù)量呈整體攀升態(tài)勢，其間不乏重要的加速轉(zhuǎn)折點(diǎn)(圖1)。

圖1 1980～2019年CNKI數(shù)據(jù)庫醫(yī)德教育領(lǐng)域論文發(fā)表數(shù)量變化趨勢(取被引次數(shù)前1 000名)

圖1顯示，最早的文獻(xiàn)出現(xiàn)在1980年前后，這也是我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究的開端時期。改革開放后，教科文衛(wèi)事業(yè)重回正軌,為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科的確立和發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。1981年，我國舉辦了第一次醫(yī)學(xué)倫理道德學(xué)術(shù)討論會，衛(wèi)生部于同年頒發(fā)了《醫(yī)院工作人員守則和醫(yī)德規(guī)范》。我國大中專醫(yī)學(xué)院校也開始陸續(xù)開設(shè)“醫(yī)德學(xué)”和“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”課程[4]。隨著《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》等學(xué)術(shù)期刊的創(chuàng)刊，醫(yī)德教育研究開始起步。進(jìn)入90年代后，社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的初步建立為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)注入了無限的生機(jī)和活力。與此同時，拜金、享樂等腐朽思潮的沖擊也使得“醫(yī)德失范”頻頻發(fā)生。醫(yī)德教育問題也引起學(xué)界關(guān)注，文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量急劇提升。2006年至今，醫(yī)德方面的文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量始終穩(wěn)定在一個較高的水平。

2.2 文獻(xiàn)期刊來源

運(yùn)行CiteSpace的source分析功能與Excel圖像繪制功能，選取發(fā)表醫(yī)德教育文獻(xiàn)數(shù)量最多的期刊前15名共同構(gòu)成層次結(jié)構(gòu)樹狀圖(圖2)。

圖2 1980～2019年發(fā)表醫(yī)德教育領(lǐng)域文獻(xiàn)最多的期刊 TOP 15

圖2顯示，醫(yī)德教育論文的主要來源期刊在學(xué)科上呈現(xiàn)多樣化，主要包括倫理學(xué)、哲學(xué)、教育學(xué)、管理學(xué)、社會學(xué)、醫(yī)學(xué)等學(xué)科在內(nèi)。發(fā)文數(shù)量最多的前五名期刊分別是：《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》《中國高等醫(yī)學(xué)教育》《衛(wèi)生職業(yè)教育》《醫(yī)學(xué)與社會》，這在一定程度上顯示了這些期刊在領(lǐng)域內(nèi)的知名度與影響力。

2.3 關(guān)鍵詞頻次

運(yùn)行CiteSpace的關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析功能。經(jīng)過運(yùn)算，最終得到節(jié)點(diǎn)數(shù)N=638、連線數(shù)E=1597、密度=0.0079的論文關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖。其中，關(guān)鍵詞的出現(xiàn)頻次與研究熱度呈正相關(guān)。節(jié)點(diǎn)中介中心性越高，與其他關(guān)鍵詞的聯(lián)系越強(qiáng)。依據(jù)這兩項(xiàng)指標(biāo)，我們提取出Top15的高頻關(guān)鍵詞作為四十年來研究熱點(diǎn)的透視(表1)。

表1 高頻關(guān)鍵詞Top15

(1)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)及人文教育、素質(zhì)教育

面向醫(yī)學(xué)生開設(shè)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)類課程是當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)院校開展醫(yī)德教育的主要形式之一[5]。醫(yī)學(xué)倫理教育通過德性知識的灌輸和價值觀的傳遞以規(guī)范醫(yī)生的人格和醫(yī)德修養(yǎng)，使醫(yī)學(xué)生樹立生命至上和救死扶傷的倫理觀。醫(yī)學(xué)倫理教育的缺失將帶來個人中心主義、利己主義的泛濫，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生缺乏道德責(zé)任感和“敬畏生命”的倫理意識[6]。人文教育的目的是培育學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)，即醫(yī)學(xué)人道主義精神。課程設(shè)置主要以醫(yī)學(xué)倫理學(xué)為核心，也包含醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)人類學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)等其他人文課程在內(nèi)，增強(qiáng)了醫(yī)德教育的全面性、實(shí)證性和趣味性。素質(zhì)教育是相對于應(yīng)試教育而提出的概念，旨在不以單純的理論課程考試成績論高低,將學(xué)生平時的素質(zhì)表現(xiàn)以及在臨床實(shí)習(xí)期間的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)表現(xiàn)等納入考核[7]。

(2)中國傳統(tǒng)醫(yī)德

中國傳統(tǒng)醫(yī)德是我國優(yōu)秀民族文化的重要組成部分。在中醫(yī)學(xué)上具有奠基意義的醫(yī)書——《黃帝內(nèi)經(jīng)》，首開醫(yī)學(xué)道德研究之先河。自漢代以來，醫(yī)德教育受儒家“仁者愛人”思想的影響頗深，秉持著“醫(yī)乃仁術(shù)”的核心價值觀，“人命至重”的生命觀，“大醫(yī)精誠”的職業(yè)觀，“普同一等”的醫(yī)患觀，“審慎行醫(yī)”的診療觀[8]，強(qiáng)調(diào)醫(yī)德與醫(yī)術(shù)的高度統(tǒng)一。盡管中國傳統(tǒng)醫(yī)德存在宿命論、輕視患者的自主權(quán)等局限性，但仍不失為一筆寶貴的醫(yī)德財富。在經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展日新月異的今天，傳統(tǒng)醫(yī)德的精髓仍發(fā)揮著重要作用。

(3)市場經(jīng)濟(jì)

市場經(jīng)濟(jì)具有兩面性，既能促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，也能導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)失靈。市場化導(dǎo)向?qū)τ卺t(yī)德教育同樣如此。一方面，市場是逐利的，嚴(yán)格按照價值規(guī)律實(shí)行等價交換。部分醫(yī)務(wù)人員把醫(yī)患關(guān)系物化成等價交換的商品關(guān)系,過分追求一己私利,出現(xiàn)了“吃拿卡要”等不正之風(fēng)，導(dǎo)致醫(yī)德嚴(yán)重滑坡。部分醫(yī)學(xué)生道德價值觀受到現(xiàn)實(shí)沖擊，產(chǎn)生偏差。另一方面，市場經(jīng)濟(jì)是法制經(jīng)濟(jì)，基本要求是有法可依、有法必依、執(zhí)法必嚴(yán)、違法必究。我國先后頒布了《醫(yī)院工作人員守則》《醫(yī)療事故處理辦法》和《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)[9]，為以法治醫(yī)提供了基本保障。不僅醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依法行醫(yī)，每個公民也有權(quán)利和義務(wù)監(jiān)督法律法規(guī)的執(zhí)行，違法者必將得到法律的嚴(yán)懲。

(4)思想政治教育、社會主義核心價值觀

長期以來，醫(yī)德教育不僅是一種職業(yè)道德教育,還是高等醫(yī)學(xué)院校思想政治教育的重要組成部分。當(dāng)前，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化,健康中國戰(zhàn)略有條不紊地推進(jìn),醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為一種有力的保障手段，在思想政治工作中的重要性與日俱增。

醫(yī)德教育與思想政治教育具有同步性。早在以“革命人道主義”思想為主導(dǎo)的時期。白求恩精神的內(nèi)涵與救死扶傷的人道主義精神就廣為傳播，培養(yǎng)了一批又一批全心全意為人民服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員,具有鮮明的時代價值。放眼當(dāng)今，把社會主義核心價值觀教育融入醫(yī)學(xué)道德教育，不僅有助于醫(yī)學(xué)生提升道德境界，樹立敬業(yè)精神、誠信品格、友善品質(zhì)、法制觀念，還有助于激發(fā)醫(yī)學(xué)生的愛國主義情懷[10]，堅(jiān)定中國特色社會主義信念。

(5)臨床實(shí)習(xí)、醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)德教育主要有課堂理論教育、臨床實(shí)踐教育兩種授課形式。基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐過程中的問題解決銜接不夠緊密，幾乎成了我國高等教育多年來的通病。醫(yī)德教育若僅僅以思想道德課、法律基礎(chǔ)課、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課等形式教授，容易使學(xué)生陷入“知易行難”的困境。臨床實(shí)習(xí)期是醫(yī)學(xué)生開始走進(jìn)醫(yī)院、服務(wù)患者、接觸社會的起點(diǎn)，也是強(qiáng)化醫(yī)德教育的關(guān)鍵時期。處于該階段的學(xué)生醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)尚淺，遭遇現(xiàn)實(shí)沖突時，醫(yī)德信念容易動搖，應(yīng)予以適時的正確的引導(dǎo)[11]。臨床實(shí)踐過程中，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系陷入信任危機(jī)的重要原因之一是部分醫(yī)務(wù)人員將經(jīng)濟(jì)利益作為職業(yè)行為的主要導(dǎo)向，產(chǎn)生了誠信缺失問題。醫(yī)德教育是緩和醫(yī)患矛盾的“一劑良藥”。它通過道德規(guī)范的傳遞約束醫(yī)生言行，通過對生命倫理的闡述增進(jìn)醫(yī)生對患者的同情與關(guān)懷，促進(jìn)醫(yī)患之間的同向凝聚，構(gòu)建和諧互信的醫(yī)患關(guān)系[12]。

2.4 突現(xiàn)關(guān)鍵詞的追溯

突現(xiàn)關(guān)鍵詞指在特定時間內(nèi)使用頻次較高的詞。根據(jù)突現(xiàn)關(guān)鍵詞的變化，我們可以大致判斷該研究領(lǐng)域熱點(diǎn)問題的演變歷程，并以此預(yù)測研究的未來發(fā)展趨勢。運(yùn)行CiteSpace的Burstness檢測功能，經(jīng)過運(yùn)算，最終生成醫(yī)德教育研究的Top 11突現(xiàn)關(guān)鍵詞及相應(yīng)的突變強(qiáng)度、持續(xù)時間(圖3)。

圖3 1980～2019年醫(yī)德教育領(lǐng)域文獻(xiàn)突現(xiàn)關(guān)鍵詞Top 11

突現(xiàn)關(guān)鍵詞的演變脈絡(luò)顯示出四十年間醫(yī)德教育領(lǐng)域研究廣度與縱深度的不斷拓展延伸。四十年間，醫(yī)德教育研究從途徑、對策的實(shí)務(wù)操作層面走向了倫理價值層面的深度探討；從單純的職業(yè)道德建設(shè)走向了與思想政治教育并行、以社會主義核心價值觀為導(dǎo)向的精神文明高度；從醫(yī)學(xué)生、醫(yī)學(xué)院校的課程設(shè)置走向了服務(wù)市場化導(dǎo)向、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的實(shí)踐需要。四十年來的研究成就是卓越的，也使得我們未來的研究得以站在“巨人的肩膀”上，繼續(xù)向前推進(jìn)。

3 對未來醫(yī)德教育體系建設(shè)的啟示

3.1 醫(yī)德教育的社會化

醫(yī)德的踐行涉及醫(yī)師與患者、醫(yī)師與同事、醫(yī)師與醫(yī)院乃至醫(yī)師與社會等多主體之間的關(guān)系，是一項(xiàng)需要全社會共同參與的系統(tǒng)工程。這與“社會化教育”的新理念不謀而合。它倡導(dǎo)教育應(yīng)當(dāng)走出校園，逐步賦予社會的非教育組織以教育職能，形成學(xué)校、家庭、社區(qū)、媒體集一體的立體化教育網(wǎng)絡(luò)。近年來，關(guān)于醫(yī)療行業(yè)的負(fù)面報道不絕于耳。由于媒體天然具有親弱者的趨向，許多原本正常的醫(yī)患矛盾被放大甚至曲解，醫(yī)生職業(yè)聲譽(yù)受損。再加上對醫(yī)暴力事件頻發(fā)，醫(yī)患關(guān)系信任危機(jī)進(jìn)一步加深，我國醫(yī)生已成職業(yè)倦怠的高發(fā)群體。受到社會輿情的影響，醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同度下降，醫(yī)德信念感隨之淡漠。未來，必須著力改善負(fù)面輿論導(dǎo)向，營造積極的社會醫(yī)德文化氛圍。例如媒體對醫(yī)療行業(yè)良好形象的塑造，公眾對醫(yī)療行業(yè)的理解與包容，家風(fēng)教育的融入等，任重而道遠(yuǎn)。

3.2 醫(yī)德教育的體系化

醫(yī)德教育不只是醫(yī)學(xué)教育的附屬與補(bǔ)充，它應(yīng)當(dāng)貫穿醫(yī)學(xué)教育的始終，自成完整連續(xù)的體系。首先，不懈地進(jìn)行理論研究和實(shí)踐探索，將職業(yè)道德與時代特征結(jié)合，與時俱進(jìn)地豐富醫(yī)德教育內(nèi)容。其次，在基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)、見習(xí)、實(shí)習(xí)、臨床輪轉(zhuǎn)等各個流程環(huán)節(jié)，結(jié)合學(xué)生不同的心理特質(zhì)和臨床認(rèn)知設(shè)計合適的教育手段[13]，實(shí)現(xiàn)環(huán)環(huán)相扣的協(xié)調(diào)配合。最后，升級完善醫(yī)德考核評價方式，施以制度的有效約束?；卺t(yī)學(xué)生與患者在日常溝通接觸過程中的認(rèn)真負(fù)責(zé)程度、文明禮貌程度、公平公正程度、隱私保護(hù)程度等各個維度開展師生互評、醫(yī)患互評、同學(xué)互評等，對醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德素質(zhì)進(jìn)行公正全面的評價，健全獎懲機(jī)制。

3.3 醫(yī)德榜樣的價值觀引領(lǐng)

價值觀的弘揚(yáng)需要榜樣的力量進(jìn)行引領(lǐng)，醫(yī)德教育同樣如此。有研究顯示,最受學(xué)生認(rèn)可的醫(yī)德教育方式是臨床教師的言傳身教，最不受認(rèn)可的是照本宣科的理論課程[14]。中華傳統(tǒng)醫(yī)德之所以博大而悠久，離不開中醫(yī)對師承關(guān)系的重視。師傅不僅傳授徒弟以診療經(jīng)驗(yàn)，更教會徒弟做人行醫(yī)的道德原則。當(dāng)今社會，我們好像并不缺“榜樣”。各路媒體對醫(yī)德模范的宣傳也從未停止，卻收效甚微。癥結(jié)在于混淆了職業(yè)道德和個人品德的界限。如果只是一味把醫(yī)生架上道德的高地，把“最美醫(yī)生”變成“最苦醫(yī)生”，把醫(yī)生的善良義舉變成“職業(yè)枷鎖”，榜樣的力量只會越來越遙不可及。唯有挖掘出更多貼近生活、貼近實(shí)際、貼近大多數(shù)醫(yī)者自身的醫(yī)德榜樣，方能更好地發(fā)揮教育引領(lǐng)作用，激發(fā)醫(yī)學(xué)生以及在職醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德信念。