穴位貼敷冬病夏治對(duì)吳地人群風(fēng)寒濕痹型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎SOD、MDA、GSH水平的影響*

徐 浩，周正楠，方姝晨，黃興銳，蔣元斌，曹建華

(江蘇省蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(蘇州市吳江區(qū)第二人民醫(yī)院)骨傷科，江蘇 蘇州 215221)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨的退變?yōu)橹鞯牟±砀淖?臨床以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵以及活動(dòng)受限為主要癥狀。因處江南之地,吳地人群居處多濕熱陰雨,患者多因“濕邪”致痹，多見(jiàn)寒濕痹阻型骨性關(guān)節(jié)炎。蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科自2016年采取冬病夏治穴位敷貼治療風(fēng)寒濕痹型KOA，隨訪比較后療效滿意，現(xiàn)探討其作用機(jī)制與血清、關(guān)節(jié)液SOD、MDA、GSH水平的關(guān)系，為臨床推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究選取我院2016年～2017年冬季(當(dāng)年立冬至次年立春)就診的風(fēng)寒濕痹型KOA患者52例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，每組26例。觀察組中，男11例，女15例；年齡48歲～75歲，平均(62.35±9.25)歲；病程最短6個(gè)月，最長(zhǎng)25 a，平均(11.36±6.72)a。對(duì)照組中，男10例，女16例；年齡42歲～78歲，平均(62.54±9.45)歲；病程最短6個(gè)月，最長(zhǎng)26 a，平均(11.29±7.42)a。兩組患者性別、年齡、病程時(shí)間等一般資料經(jīng)卡方檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2001年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)及2002年國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》中風(fēng)寒濕痹型KOA證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]制定納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2001年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。①膝關(guān)節(jié)的疼痛時(shí)間達(dá)到1個(gè)月內(nèi)大多數(shù)；②影像學(xué)提示膝關(guān)節(jié)邊緣存在骨贅；③關(guān)節(jié)液提取后，通過(guò)理化報(bào)告提示骨性關(guān)節(jié)炎；④年齡大于40歲；⑤晨起關(guān)節(jié)僵硬<30 min；⑥關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)彈響聲。具備以上①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

膝關(guān)節(jié)重著酸痛，屈伸不利，肢體無(wú)力感明顯，天氣變化加重，四肢冷感，晝輕夜重，遇寒痛增，得熱稍減，舌淡胖，邊有齒痕，脈濡。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡45歲～80歲;②同時(shí)符合上述KOA的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn);③原發(fā)性KOA患者，無(wú)髖踝關(guān)節(jié)重大外傷及手術(shù)史；④在蘇州及周邊地區(qū)居住5 a以上，其間單次外出不超6個(gè)月，累計(jì)外出不超1 a；⑤自愿參與本研究，配合治療及隨訪，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并結(jié)核及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折急性期者，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)及并發(fā)癥影響到關(guān)節(jié)者，如牛皮癬、代謝性骨病等;②合并惡性腫瘤患者；③合并心腦血管、肝、腎等其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病及精神類疾病患者;④治療前1周內(nèi)使用過(guò)消炎鎮(zhèn)痛藥或糖皮質(zhì)激素;⑤妊娠或哺乳期婦女;⑥晚期畸形、殘廢、喪失勞動(dòng)能力者;⑦治療不合作者及治療中發(fā)生意外不堅(jiān)持者。

2 研究方法

2.1 對(duì)照組

雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊(戴芬)(德國(guó)Temmler Werke GmbH)75 mg口服，每日1次，2周為1療程；并輔以功能鍛煉。功能鍛煉方法：患者取坐位，兩腿稍稍分開(kāi)，伸直膝關(guān)節(jié)，腰背后伸，在保持腰背后伸的前提下，將上身呈板狀前傾，同時(shí)兩上肢伸直，兩手盡量去觸摸足趾。每天早、晚練習(xí)2次，每次5 min[2]。

2.2 觀察組

在口服藥物及功能鍛煉的基礎(chǔ)上加用三伏貼外用治療。敷貼方藥制作：透骨草、細(xì)辛、白芥子、桂枝、川烏、巴戟天、威靈仙、腫節(jié)風(fēng)、生馬錢子等各適量，研成細(xì)末；鮮姜50 g榨汁，予以上藥粉適量，調(diào)成貼敷膏藥裝瓶。用時(shí)取直徑約1 cm，厚約0.5 cm 藥膏攤于透氣膠布上。穴位選取內(nèi)外膝眼、足三里、大椎、命門、腎俞、阿是穴。在夏季頭伏、二伏、三伏時(shí)進(jìn)行穴位敷貼，首先穴位定位做好標(biāo)記，常規(guī)消毒，每穴位用藥餅一枚，用醫(yī)用膠帶固定，每伏貼敷1次，每次時(shí)間2 h～6 h不等，視皮膚耐受情況增減時(shí)長(zhǎng)。初伏開(kāi)始，直至末伏10 d后結(jié)束。

注意事項(xiàng)：治療期間多休息，貼藥處避免擠壓。由于藥物刺激，貼藥后出現(xiàn)紅暈屬正?，F(xiàn)象，若出現(xiàn)灼熱發(fā)紅、刺痛可自行將貼藥去除;若皮膚出現(xiàn)水泡，小者無(wú)須處理，大者需用無(wú)菌注射器抽出液體，常規(guī)碘附消毒，并避免皮膚脫落，保持清潔干燥，防止感染。治療期間避免勞累，忌食生冷酸腥之品。

3 療效分析

3.1 檢測(cè)方法

分別于頭伏治療進(jìn)行前及當(dāng)年三九天由同一組醫(yī)師對(duì)患者中醫(yī)證候積分進(jìn)行評(píng)定，并采集患者靜脈血及關(guān)節(jié)液標(biāo)本，檢驗(yàn)SOD、MDA、GSH水平。

血清標(biāo)本的采集：受檢者在安靜狀態(tài)下，清晨空腹抽取肘部靜脈血5 mL，取完后棉球壓迫止血。將所采集的血液在2 h內(nèi)，4 000 r/min離心10 min，取上清液1 mL置于EP管中。

關(guān)節(jié)液標(biāo)本采集：取受檢者髕骨下外側(cè)入路行膝關(guān)節(jié)穿刺，注射生理鹽水5 mL后，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)數(shù)次后回抽3 mL，4 000 r/min 離心10 min，取上清液1 mL置于EP管中待檢。

所有檢測(cè)均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，使用WST-1法測(cè)定SOD活力，微板法測(cè)定MDA和GSH水平。

3.2 中醫(yī)證候評(píng)分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定，將疼痛、晨僵、腫脹、屈伸不利、重著感按輕重程度分為無(wú)、輕、中、重4級(jí)，分別賦0、2、4、6分(見(jiàn)表1)。中醫(yī)證候總分為上述癥狀分值之和。

表1 中醫(yī)證候程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

3.3 主要試劑和儀器

全自動(dòng)生化分析儀(BS-200，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)，恒溫水浴箱(HH-600,邦西儀器科技有限公司)，臺(tái)式離心機(jī)(L-550,湖南湘儀離心機(jī)儀器有限公司)，微量移液器(eppendorf公司)。SOD、MDA、GSH試劑盒均購(gòu)自南京建成生物工程研究所。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，組內(nèi)比較采取配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.5 治療結(jié)果

3.5.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

兩組患者治療后較治療前中醫(yī)證候積分均有明顯下降(P<0.05)，觀察組的中醫(yī)證候積分較對(duì)照組明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

3.5.2 兩組治療前后血清、關(guān)節(jié)液SOD、MDA、GSH水平比較

治療前兩組血清、關(guān)節(jié)液SOD、MDA、GSH水平經(jīng)對(duì)比，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

治療后兩組血清、關(guān)節(jié)液SOD水平及關(guān)節(jié)液GSH水平較治療前明顯上升，治療后兩組血清、關(guān)節(jié)液MDA水平較治療前明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后兩組血清GSH水平較治療前數(shù)值上升，但上升不明顯，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

治療后觀察組的血清、關(guān)節(jié)液SOD水平較對(duì)照組明顯上升，血清、關(guān)節(jié)炎MDA水平較對(duì)照組明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后兩組的血清及關(guān)節(jié)液GSH水平經(jīng)對(duì)比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體數(shù)據(jù)詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血清、關(guān)節(jié)炎SOD、MDA、GSH水平比較

4 討 論

骨性關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)又稱為老年性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎等，是老年人群中常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)退變疾病，膝關(guān)節(jié)是主要受影響的外周關(guān)節(jié)，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、疼痛及活動(dòng)受限等臨床癥狀[3]，據(jù)統(tǒng)計(jì)50歲以上人群中大約有十分之一人口受其影響[4]。隨著我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，KOA患者將逐漸增多，給衛(wèi)生財(cái)政造成沉重負(fù)擔(dān)。因此，研究KOA的臨床治療具有重要意義。

KOA的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前仍未完全明確，眾多學(xué)者試圖從分子生物學(xué)水平闡明KOA的發(fā)病機(jī)理。KOA以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹匾卣鳎P(guān)節(jié)軟骨是無(wú)血管的結(jié)締組織，可利用的葡萄糖及氧氣等能量物質(zhì)較少，OA環(huán)境下?tīng)I(yíng)養(yǎng)應(yīng)激狀態(tài)致氧含量不足，為維持軟骨細(xì)胞存活，活性氧(Reactive oxygen species ,ROS)大量合成，造成線粒體DNA的氧化損傷，將導(dǎo)致細(xì)胞合成代謝受損，進(jìn)而影響軟骨細(xì)胞的復(fù)制壽命[5～6]。超氧化物歧化酶(Superoxide Dismutase，SOD)是機(jī)體重要的氧自由基清除劑，通過(guò)催化氧自由基歧化生成過(guò)氧化氫并代謝為水排出體外，維持細(xì)胞及細(xì)胞膜的正常結(jié)構(gòu)，保持內(nèi)環(huán)境相對(duì)平衡穩(wěn)定，可以抵御氧自由基對(duì)機(jī)體的損害[7]。SOD活性高低是機(jī)體清除氧自由基能力大小的體現(xiàn)，有研究發(fā)現(xiàn)KOA患者血清SOD水平明顯低于正常人，表明SOD參與的氧化應(yīng)激是KOA的重要發(fā)病機(jī)制之一[8]。丙二醛(malonic dialdehyde，MDA)是生物體內(nèi)脂質(zhì)過(guò)氧化的終產(chǎn)物，是氧自由基對(duì)細(xì)胞損害的標(biāo)志物，與機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)呈正相關(guān)[9]。谷胱甘肽(glutathione,GSH)具有抗氧化作用，是抗氧化系統(tǒng)的重要組成，測(cè)定GSH含量可反映機(jī)體氧化應(yīng)激的程度[10]。

中醫(yī)學(xué)中KOA歸屬于“痹證、骨痹”范疇，內(nèi)因多有肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，外因常責(zé)之于感受外邪、痰濁瘀血等。江南地區(qū)水網(wǎng)密布，冬季氣候濕冷，故臨床常見(jiàn)風(fēng)寒濕痹型KOA患者。KOA的保守治療方法包括非藥物治療及藥物治療，非藥物治療中健康宣教、功能鍛煉、減重等是公認(rèn)的一線治療方法；藥物治療主要是鎮(zhèn)痛類藥物口服，然而臨床使用廣泛的非甾體類抗炎藥物又會(huì)帶來(lái)胃腸道及心血管等方面的不良反應(yīng)[11]。中醫(yī)藥療法治療KOA有悠久歷史，具有價(jià)格低廉、使用方便、不良反應(yīng)少、患者依從性好等諸多優(yōu)勢(shì)。穴位貼敷屬于中醫(yī)外治療法，通過(guò)將中藥貼敷于特定穴位，既能直接滲透皮膚作用患處，又能刺激經(jīng)絡(luò)，深入疾病本源治療[12]，而三伏天使人體陽(yáng)氣得到天陽(yáng)之助，更有利于藥物及經(jīng)絡(luò)效應(yīng)的發(fā)揮[13]，起到除濕散寒、扶正祛邪的作用。筆者的研究發(fā)現(xiàn)，穴位敷貼治療可提高受試者機(jī)體SOD、GSH水平，降低機(jī)體MDA含量，表明穴位敷貼冬病夏治法改善了風(fēng)寒濕痹型KOA患者機(jī)體的氧化應(yīng)激狀態(tài)，對(duì)KOA的治療有益。

綜上所述，冬病夏治穴位貼敷治療風(fēng)寒濕痹型KOA效果優(yōu)良，操作簡(jiǎn)便，值得臨床應(yīng)用推廣。但其具體作用機(jī)制尚不明確，未來(lái)還需進(jìn)一步深入研究。