腕關節(jié)三角纖維軟骨復合體解剖及組織學觀察

孫捷 張益 高甲科 董嫻寧 于騰波

[摘要] 目的 解剖、測量并描述三角纖維軟骨復合體（TFCC）的尺月韌帶、尺三角韌帶及橈尺韌帶，分析運動神經(jīng)纖維在TFCC不同區(qū)域的分布。方法 解剖腕關節(jié)標本后觀察并測量記錄TFCC相關韌帶的數(shù)據(jù)、走行及位置關系。對新鮮TFCC標本進行Karnovsky-Roots染色，光學顯微鏡下觀察染色的陽性反應區(qū)域的分布以及神經(jīng)纖維走行。結果 橈尺韌帶在掌側面的一端止點位于尺骨小凹處;尺骨小凹止點處的尺月韌帶、尺三角韌帶交叉呈“V”形，止于對應腕骨的掌側并維持著腕骨與尺骨之間的穩(wěn)定。6例染色標本光鏡下觀察顯示：4例TFCC背側部陽性反應區(qū)域密集分布，2例TFCC的各部位陽性反應不明顯;陽性反應密集的區(qū)域在高倍光鏡下可見神經(jīng)纖維走行。結論 尺月韌帶、尺三角韌帶、橈尺韌帶對維持尺骨小頭與腕骨之間的TFCC的穩(wěn)定性起到重要作用。染色標本中可觀察到著色明顯的膽堿能神經(jīng)，初步認為是運動神經(jīng)纖維。

[關鍵詞] 三角纖維軟骨;韌帶，關節(jié);解剖;染色與標記;運動神經(jīng)纖維

[中圖分類號] R602;R323.71 ?[文獻標志碼] A ?[文章編號] 2096-5532（2020）05-0516-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.155 [開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

[ABSTRACT] Objective To dissect， measure， and describe the ulnolunate ligament， ulnotriguetrum ligament， and radioulnar ligament of the triangular fibrocartilage complex （TFCC）， and to investigate the distribution of motor nerve fibers in different regions of TFCC. Methods The wrist joint specimen was dissected to observe， measure， and record the data， shape， and position relationship of TFCC-related ligaments. Karnovsky-Roots staining was performed for fresh TFCC specimen to observe the distribution of positive reaction areas and nerve fibers under a microscope. ?Results The end point of the radioulnar ligament on the side of the palm was located at the small concave of the ulna. The ulnolunate ligament and the ulnotriguetrum ligament at the small concave of the ulna intersected with each other in a “V” shape， stopping at the palm side of the corresponding carpal bone and maintaining the stability between the carpal bone and the ulna. Six stained specimens were observed under a microscope， among which 4 had densely distributed positive reaction areas in the dorsal part and 2 had no obvious positive reaction in each part. Nerve fibers were observed in the areas with dense positive reactions under a high-power microscope. ?Conclusion The ulnolunate ligament， the ulnotriguetrum ligament， and the radioulnar ligament play an important role in maintaining the stability of TFCC between the ulnar head and the carpal bone. Significantly colored cholinergic nerves can be observed in the stained specimens， which are preliminarily considered to be motor nerve fibers.

[KEY WORDS] triangular fibrocartilage; ligaments， articular; dissection; staining and labeling; motor nerve fiber

三角纖維軟骨復合體（TFCC）是由腕關節(jié)內(nèi)三角纖維軟骨及其周圍韌帶等附屬結構組成。國內(nèi)外的學者普遍認為，腕尺側疼痛多與TFCC損傷有關，其發(fā)病多見于從事體力勞動及體育運動的人群。PALMER等[1]將TFCC分為7部分，分別是三角纖維軟骨盤（TFC）、尺側副韌帶、橈尺掌背側韌帶、尺月韌帶、尺三角韌帶、尺側腕伸肌腱鞘、關節(jié)盤同系物等。其中TFC對維持下尺橈關節(jié)的穩(wěn)定性及活動的靈活性、維持尺側腕骨與尺骨間穩(wěn)定性起到重要作用。而TFC周邊韌帶（尺月韌帶、尺三角韌帶、橈尺韌帶）對維持關節(jié)盤的穩(wěn)定性起到不同程度的作用[1]。本研究對TFCC的尺月韌帶、尺三角韌帶、橈尺韌帶進行細致解剖，觀察韌帶的走行特點，測量韌帶的長度、寬度及過伸后長度;然后對新鮮的TFCC標本進行Karnovsky-Roots染色，并在光學顯微鏡下對TFCC不同區(qū)域的運動神經(jīng)纖維分布進行劃分[2]。希望通過此次研究，能夠總結出尺月韌帶、尺三角韌帶、橈尺韌帶在TFCC組成中的結構關系，并探索新的染色方法來研究TFCC內(nèi)神經(jīng)纖維分布，最終為臨床腕關節(jié)鏡治療腕尺側疼痛提供解剖學依據(jù)?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 材料和方法

1.1 實驗材料

成人雙上肢尸體標本20對由青島大學人體解剖學教研室提供，年齡42～65歲，平均（51±6）歲。其中17對為甲醛浸泡保存的上肢尸體標本，3對為新鮮成人上肢尸體標本。尸體標本解剖時均取雙側腕關節(jié)。

1.2 研究方法

1.2.1 標本大體解剖 將17對甲醛浸泡的雙上肢尸體標本，自前臂遠端1/3處鋸下分離。仔細去除前臂遠端1/3處至掌側掌近紋、背側掌指關節(jié)的皮膚、皮下組織，去除前臂的屈伸肌腱，保留橈神經(jīng)、尺神經(jīng)及正中神經(jīng)，觀察關節(jié)盤及韌帶周邊神經(jīng)走行。在體視顯微鏡下細致去除尺橈骨及近排腕骨（舟骨、月骨、三角骨）表面附著的筋膜、脂肪等組織，在掌側面顯露月骨、三角骨表面，觀察尺月韌帶、尺三角韌帶的止點分布，沿止點向遠端繼續(xù)分離至掌側尺骨小凹處，顯露尺月韌帶、尺三角韌帶及尺骨小凹處的起點。由尺骨小凹向掌側橈尺切跡繼續(xù)分離，顯露出掌側橈尺韌帶。觀察尺月韌帶、尺三角韌帶、橈尺韌帶的走行方向，測量并記錄3條韌帶的長度、寬度及過伸后長度。

1.2.2 Karnovsky-Roots染色 3對新鮮成人上肢尸體標本在解剖觀察后取出TFCC。將取出的6只TFCC置于-20 ℃冷凍隔夜保存。染色前30 min，將冷凍保存的TFCC取出，放于室溫下解凍。解凍后將TFCC切割為4部分，分別為尺側部、背側部、掌側部、中央部。將切割后的每一部分標本置于冷凍切片機上，行冠狀位連續(xù)切片，切片厚度為6 μm，共切取60張切片，滴加孵育液后在36 ℃水浴箱中孵育8、10、12、24 h。孵育液在染色前30 min配制，其成分包括碘化乙酰硫代膽堿12.5 mg，0.1 mol/L磷酸緩沖液16 mL（0.1 mol/L磷酸氫二鈉9 mL，0.1 mol/L磷酸二氫鉀7 mL），0.1 mol/L檸檬酸鈉1 mL，30 mmol/L硫酸銅2.5 mL，5 mmol/L鐵氰化鉀2.5 mL，蒸餾水2 mL。將反應后的切片置于光學顯微鏡下觀察。之后，用PBS溶液反復清洗玻片，去除多余棕褐色沉著物，再用二甲苯透明切片，最后用中性樹膠封片。分別在40、100倍光學顯微鏡下對觀察到的陽性反應區(qū)域進行圖像采集。

2 結 ?果

2.1 TFCC解剖觀察

對甲醛浸泡的尸體標本進行解剖觀察，可見尺月韌帶、尺三角韌帶、橈尺韌帶均自尺骨小凹處發(fā)出，呈輻射狀向止點走行（圖1）。尺月韌帶：由尺骨小凹發(fā)出，斜向橈側端走行，止于月骨下端，在尺骨小凹處與尺三角韌帶重疊;尺三角韌帶：與尺月韌帶共同由尺骨小凹處發(fā)出，止于橈尺韌帶的深面，與尺月韌帶、橈尺韌帶均有部分重疊;橈尺韌帶：自尺骨小凹淺面發(fā)出，橫向向橈側走行，止于橈骨遠端，在尺骨小凹處部分與尺三角韌帶分界不清。甲醛浸泡標本測量所得的各韌帶數(shù)據(jù)見表1。對新鮮尸體標本進行解剖觀察，可見新鮮標本的韌帶起止點與甲醛浸泡尸體標本的韌帶起止點分布相同。新鮮標本韌帶彈性較好，體視顯微鏡下觀察可見，橈尺韌帶、尺月韌帶、尺三角韌帶一端止點均在尺骨小凹處，部分韌帶纖維走行相同，均斜向橈側走行，然后分散開呈輻射狀走行，止于各自的另一端止點。新鮮尸體標本測量所得的各韌帶數(shù)據(jù)見表2。分析表1、2的測量數(shù)據(jù)可知，尺月韌帶、尺三角韌帶在過伸時長度略有增加（因腕部受到外力作用而呈過伸狀態(tài)時，尺月韌帶、尺三角韌帶起到了限制作用，從而避免腕關節(jié)因過伸而出現(xiàn)損傷）;橈尺韌帶因其走行異于尺月韌帶、尺三角韌帶，由尺骨小凹處發(fā)出，平行橫向向橈側走行，故過伸后長度增加可忽略不計。

2.2 Karnovsky-Roots染色分析

TFCC標本在反應8 h后趨于穩(wěn)定。在切割分成的4部分中，背側部陽性反應區(qū)域呈點片狀密集分布，尺側部、掌側部和中央部陽性反應區(qū)域呈點狀分散分布。光鏡下觀察見背側部大量神經(jīng)纖維走行;尺側部神經(jīng)纖維分布較分散，可見少量神經(jīng)纖維;中央部零星的著色部位未見神經(jīng)纖維（圖1）。6例染色標本中，4例TFCC背側部陽性反應區(qū)域密集分布，2例TFCC的各部位陽性反應不明顯。

3 討 ?論

本次研究在解剖時著重觀察尺月韌帶、尺三角韌帶、橈尺韌帶在腕關節(jié)中的結構關系及作用。通過解剖觀察到，橈尺韌帶橫行于尺橈骨之間，維持尺橈關節(jié)穩(wěn)定性[3]。當外傷致TFCC損傷而出現(xiàn)遠端尺橈關節(jié)不穩(wěn)時，通過磁共振對TFCC周邊韌帶進行評估，可見橈尺韌帶損傷。尸體解剖顯示，橈尺韌帶的深部纖維在維持尺橈關節(jié)的穩(wěn)定性中起到更加重要的作用[4]。此外，解剖還觀察到，橈尺韌帶的一端止點位于尺骨小凹處，并且深部纖維與TFCC相連，維持TFCC在尺骨小頭上的穩(wěn)定性[5]。尺月韌帶、尺三角韌帶作為腕關節(jié)的深層韌帶結構，直接維系尺骨與月骨、三角骨之間的穩(wěn)定性[6]。由于這兩條韌帶過于菲薄，在起始部的重疊也加強了兩條韌帶的強度[7]。此外，腕關節(jié)活動狀態(tài)下，尺月韌帶、尺三角韌帶可很好地限制腕關節(jié)的過伸過屈[8]，穩(wěn)定TFCC，避免腕關節(jié)過度受力時出現(xiàn)TFCC的損傷[9]。尺月韌帶、尺三角韌帶及橈尺韌帶作為TFCC組成結構中的重要韌帶，具有結構深在且薄弱的特點[10]。值得注意的是，對于TFCC損傷而致橈腕關節(jié)不穩(wěn)的病人[11]，在修復損傷的TFCC的同時，修復韌帶對維持橈腕關節(jié)的穩(wěn)定性也起到不可忽視的作用[12]。

本研究所采用的Karnovsky-Roots染色法，在1970年由GRUBER首次報道，并隨后首次在臨床上被加以運用[13]。該染色法屬于乙酰膽堿酯酶染色法的一種，對于膽堿能神經(jīng)的陽性反應強，其原理是通過組織中的乙酰膽堿酯酶水解孵育液中的碘化乙酰硫代膽堿，生成硫代膽堿，硫代膽堿還原鐵氰化物為亞鐵氰化物，亞鐵氰化物與銅離子結合，形成棕色的亞鐵氰化銅沉淀在酶的活性部位[14]。通過解剖顯示，TFCC周邊以尺神經(jīng)背側支支配為主[15]，其中運動神經(jīng)纖維Karnovsky-Roots染色可呈強陽性反應（運動神經(jīng)纖維和感覺神經(jīng)纖維乙酰膽堿酯酶活性不同），支配骨骼肌的血管舒張神經(jīng)也可呈陽性反應[16]。TFCC的血供主要來自于骨間前動脈，其血供特點是由四周向中心呈放射狀分布，周邊約20%的區(qū)域血供豐富，中心部分無血供[9]。TFCC周邊的小血管對此染色并無影響，因該方法只針對神經(jīng)纖維進行染色。切片充分反應后在TFCC背側部可見點片狀密集分布的陽性反應區(qū)域[17]，而在尺側部及中央部幾乎無反應著色區(qū)域。高倍光鏡下可見神經(jīng)纖維走行。此染色方法證實，在TFCC內(nèi)存在膽堿能神經(jīng)，且膽堿能神經(jīng)在背側部分布密集，即在尺神經(jīng)分支走行的部位分布密集[18]。而膽堿能神經(jīng)在掌側部、尺側部及中央部分布稀疏，可忽略不計。由于尺神經(jīng)并非由單一類型神經(jīng)纖維構成，該染色結果也間接驗證了TFCC中其他類型神經(jīng)纖維的存在以及該染色法的可行性。

既往有學者利用PGP9.5和CGRP染色定量免疫組化的方法，將TFCC分成關節(jié)盤區(qū)、半月板同系物區(qū)、橈尺韌帶區(qū)、尺側副韌帶的松弛部分、尺側副韌帶的密集部分和中間部，并發(fā)現(xiàn)中間部的神經(jīng)分布密集與腕尺側疼痛相關[19]。在此研究基礎上，OHMORI等[20]采用銀染法和免疫組化染色法來研究TFCC中神經(jīng)末梢的形態(tài)及分布，發(fā)現(xiàn)在尺側副韌帶、半月板同系物、關節(jié)盤尺側的周邊部分有較多機械刺激感受器分布，表明TFCC的損傷可能導致了腕關節(jié)尺側疼痛的發(fā)生。此外，CAVALCANTE等[21]利用改良的氯化金染色對TFCC內(nèi)分布的機械刺激感受器進行研究，發(fā)現(xiàn)在TFCC的尺側和背側區(qū)域中，負責感知疼痛的神經(jīng)末梢占主導地位;Vater-Pacini小體在橈側和背側區(qū)域分布較多，促進對運動開始或停止以及機械應力變化的感知;在尺側和掌側區(qū)域中，Golgi-Mazzoni小體較常見，起到壓力感覺傳導的作用;而Ruffini小體在TFCC中廣泛分布，起到本體感受功能的作用。本研究采用的組織化學染色方法，和以往的染色方法不同，可以在控制孵育溫度的同時，短時間內(nèi)達到實驗預期效果，并且初步觀察到運動神經(jīng)在TFCC中的分布區(qū)域。本研究在借鑒前人的研究方法的同時，大膽應用了這一新的染色方法，但仍存在如下不足：在染色方法單一的情況下，未能加強不同類型神經(jīng)纖維之間的比對，以此來突出目標神經(jīng)。以往有研究對新鮮冷凍的正中神經(jīng)進行Karnovsky-Roots染色，加用甲苯胺藍等試劑進行復染，以此加強不同性質(zhì)神經(jīng)纖維的對比[22]。

綜上所述，尺月韌帶、尺三角韌帶、橈尺韌帶能維持覆蓋在尺骨小頭與腕骨之間的TFCC的穩(wěn)定性;染色TFCC標本中可觀察到著色明顯的膽堿能神經(jīng)纖維，初步認為是運動神經(jīng)纖維。

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（本文編輯 馬偉平）