三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)在醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡管理中的應(yīng)用

李玉紅 楊秀蘭

（河北醫(yī)科大學(xué)附屬唐山工人醫(yī)院腫瘤外科，河北 唐山063000）

臨床護(hù)士對(duì)于骨隆突處易發(fā)壓瘡有足夠認(rèn)識(shí)，能采取及時(shí)有效的預(yù)防措施進(jìn)行護(hù)理，但對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)患者非骨隆突部位的壓瘡危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡發(fā)生［1］。據(jù)報(bào)道，無(wú)創(chuàng)通氣治療過(guò)程中鼻面部壓瘡發(fā)生率為7%～27%［2］。2013年3 月，我院將預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡管理納入專(zhuān)科護(hù)理領(lǐng)域患者安全質(zhì)量目標(biāo)之一，建立了預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡安全管理三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)，重點(diǎn)監(jiān)控重癥監(jiān)護(hù)病房，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年3～8月，全院重癥監(jiān)護(hù)病房關(guān)于醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡?fù)ㄟ^(guò)Office Automation（OA）上報(bào)壓瘡總數(shù)45例，其中，男29例，女16例；內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房24例，外科監(jiān)護(hù)病房21例，將此作為觀察組。將2012年3～8月全院重癥監(jiān)護(hù)病房OA上報(bào)醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡116例作為對(duì)照組，其中，男70例，女46例；內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房72例，外科監(jiān)護(hù)病房44例。兩組患者的性別、年齡、疾病譜等方面差異無(wú)顯著意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 建立三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)

監(jiān)護(hù)室臨床護(hù)士（一級(jí)）↓

專(zhuān)業(yè)委員會(huì)核心組（二級(jí)）↓

護(hù)理部、壓瘡專(zhuān)業(yè)委員會(huì)（三級(jí)）

監(jiān)護(hù)室臨床護(hù)士為三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)的第一級(jí)，是在臨床治療護(hù)理中落實(shí)醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡安全措施的第一人；專(zhuān)業(yè)委員會(huì)核心組是三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)的第二級(jí)，由專(zhuān)業(yè)委員會(huì)核心成員12名組成，均是參加專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)考核合格的護(hù)士；壓瘡專(zhuān)業(yè)委員會(huì)是三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)的第三級(jí)，由腫瘤外科護(hù)士長(zhǎng)、神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室護(hù)士長(zhǎng)、神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室護(hù)士長(zhǎng)、燒傷科監(jiān)護(hù)室護(hù)士長(zhǎng)、骨科護(hù)士長(zhǎng)、老年科病房護(hù)士長(zhǎng)、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)共7名成員組成，其中，腫瘤外科護(hù)士長(zhǎng)是國(guó)際認(rèn)證的造口治療師，擔(dān)任組長(zhǎng)。

1.2.2 明確各級(jí)職責(zé)

1.2.2.1 一級(jí)監(jiān)控職責(zé) （1）責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估監(jiān)護(hù)室病人醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因子，如原發(fā)病、意識(shí)狀態(tài)、相關(guān)器械使用等；（2）落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡預(yù)防措施，進(jìn)行皮膚及傷口檢查，減少壓瘡發(fā)生率；（3）監(jiān)控監(jiān)護(hù)病人的皮膚護(hù)理情況，發(fā)現(xiàn)壓瘡須及時(shí)上報(bào)（包括院外帶入和在院新發(fā)），對(duì)已經(jīng)發(fā)生的壓瘡，認(rèn)真分析原因并提出防范措施；（4）對(duì)于疑難問(wèn)題積極請(qǐng)求會(huì)診。

1.2.2.2 二級(jí)監(jiān)控職責(zé) （1）在接到壓瘡報(bào)表后及時(shí)到監(jiān)護(hù)室查看患者的情況，并協(xié)助處理。對(duì)壓瘡患者進(jìn)行措施落實(shí)的跟進(jìn)、記錄并提出指導(dǎo)意見(jiàn)；（2）不定期檢查監(jiān)護(hù)室患者皮膚情況及護(hù)理措施的落實(shí)；（3）負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)室護(hù)士傷口護(hù)理培訓(xùn)；（4）收集監(jiān)護(hù)室有關(guān)傷口護(hù)理方面的問(wèn)題及信息，參加小組會(huì)議及活動(dòng)，討論小組工作；（5）制訂并修訂醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)措施；（6）指導(dǎo)和評(píng)估臨床傷口護(hù)理產(chǎn)品的使用，給護(hù)士提供合理的咨詢和建議。

1.2.2.3 三級(jí)監(jiān)控職責(zé) （1）制訂醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡安全管理的有關(guān)制度，包括核心組的工作任務(wù)、醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡上報(bào)、每月各監(jiān)護(hù)病房護(hù)理質(zhì)量的檢查，每月舉辦個(gè)案分享和讀書(shū)報(bào)告等；（2）按報(bào)表統(tǒng)計(jì)醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡發(fā)生率，包括發(fā)生相關(guān)醫(yī)療器械種類(lèi)、部位、分期及預(yù)后等，將結(jié)果在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上以PDCA 方法匯總分析，制訂改進(jìn)措施，以達(dá)到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的；（3）制訂醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡安全管理評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括各種醫(yī)療器械使用時(shí)皮膚保護(hù)原則和方法。如使用相關(guān)器械時(shí)是否落實(shí)各項(xiàng)評(píng)估制度、教育，以及壓瘡OA 上報(bào)等執(zhí)行制度的檢查；（4）定期檢查監(jiān)護(hù)病房護(hù)理措施落實(shí)情況。對(duì)二期以上的醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡，造口治療師每周有跟蹤檢查和效果評(píng)價(jià)記錄；（5）定期組織監(jiān)護(hù)室護(hù)士培訓(xùn)，重點(diǎn)對(duì)二級(jí)監(jiān)控成員進(jìn)行培訓(xùn)，將新理論逐步推廣。

1.2.3 建立預(yù)防和管理器械壓瘡的總原則 雖然Braden評(píng)估表能夠評(píng)估壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，但是，對(duì)醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡沒(méi)有明確的評(píng)估指標(biāo)，所以預(yù)防器械壓瘡要：（1）經(jīng)常評(píng)估：每班要松開(kāi)器械并檢查器械受壓的皮膚；（2）遵照制造商的說(shuō)明：遵照推薦的器械使用程序和移除程序；（3）松開(kāi)系帶：在病情允許的情況下，定時(shí)松開(kāi)系帶會(huì)有助于減輕壓力；（4）選擇合適的尺寸：為病人選用合適的尺寸進(jìn)行醫(yī)療器械的固定，如約束帶及氣管套管等。

1.2.4 制訂常見(jiàn)醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡護(hù)理干預(yù)措施

（1）口咽氣管插管：每8h評(píng)估上、下嘴唇、鼻子、舌頭，定時(shí)變換／轉(zhuǎn)動(dòng)管子的位置；（2）氣管切開(kāi)術(shù)：每8h評(píng)估皮膚，注意下巴和永久切口，按規(guī)定清潔氣管部位，評(píng)估系扣松緊度，確保2個(gè)手指可以放在系扣下面，加泡沫墊減壓，評(píng)估器械下面的皮膚，并確保其遠(yuǎn)離鼻孔，當(dāng)固定鼻胃管時(shí)，利用器件讓管子與鼻孔保持距離；（3）氧氣管用泡沫墊墊管子，每班評(píng)估管子下的皮膚和耳朵背后，觀察皮膚和使用防護(hù)墊，如泡沫和水膠體敷料；（4）身體定位裝置：每2h 翻身，監(jiān)視設(shè)備接觸皮膚情況，定時(shí)評(píng)估和保護(hù)枕后皮膚；（5）骨科器械（即環(huán)、頸托、夾板／頸部支架）、胸腰椎器械：每8h要脫掉器械評(píng)估皮膚，在受壓點(diǎn)上墊上墊子，確保器械正確安裝和固定好，當(dāng)病人抱怨疼痛時(shí)，要傾聽(tīng)并查看；（6）便盆：便后盡快移開(kāi)便盆，不要將病人留在便盆上；（7）胸、腹帶：監(jiān)測(cè)皮膚皺褶，如果要壓在皮膚上，用墊子墊邊緣底下；（8）使用心電監(jiān)護(hù)儀時(shí)壓瘡的預(yù)防措施：有研究顯示［3-4］，若在短時(shí)間內(nèi)局部重復(fù)受壓，使組織難以恢復(fù)，則可能加大壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性，提示皮膚組織緩解壓力應(yīng)在4h 以上。規(guī)定采取左右胳膊輪換監(jiān)測(cè)血壓，血氧飽和度監(jiān)測(cè)指套夾也應(yīng)2h 更換手指，當(dāng)手指腫脹時(shí)，應(yīng)每30min或1h1次。關(guān)鍵點(diǎn)：必須針對(duì)每位病人實(shí)施個(gè)性化護(hù)理措施，以確保措施適合每位患者。

1.2.5 開(kāi)展疑難病例討論、護(hù)理會(huì)診、專(zhuān)科查房等一系列安全管理工作 按照三級(jí)綜合醫(yī)院規(guī)定，執(zhí)行疑難病例討論、護(hù)理會(huì)診、專(zhuān)科業(yè)務(wù)查房制度。明確規(guī)定科室出現(xiàn)醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡必須立即上報(bào)壓瘡專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，專(zhuān)業(yè)委員會(huì)在8h內(nèi)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查確認(rèn)。指導(dǎo)及檢查科室護(hù)士對(duì)預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡的措施落實(shí)及皮膚評(píng)估情況，指出存在問(wèn)題，制定改進(jìn)措施。會(huì)診者要跟蹤結(jié)果至患者痊愈。三期以上的壓瘡請(qǐng)?jiān)炜谥委煄煏?huì)診處理，疑難病例向壓瘡專(zhuān)業(yè)委員會(huì)提出疑難病例討論，必要時(shí)請(qǐng)護(hù)理部主任參加。

1.2.6 督導(dǎo)監(jiān)護(hù)室護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防器械壓瘡流程 （1）壓瘡專(zhuān)業(yè)委員會(huì)核心組具體指導(dǎo)所在科室護(hù)士預(yù)防器械壓瘡流程的工作，督導(dǎo)按流程落實(shí)措施，正確評(píng)估病人，凡有氧氣管、氣管插管、咬合模塊、鼻胃管、導(dǎo)尿管、骨科設(shè)備、監(jiān)護(hù)裝置的病人，要按原則評(píng)估與器械接觸的皮膚，密切注意脂肪組織最少的部位，用最小的力來(lái)系緊和定位管子和線繩；（2）核心組成員利用每月質(zhì)控的時(shí)間，定期對(duì)監(jiān)護(hù)病房安全管理工作進(jìn)行檢查考評(píng)、評(píng)價(jià)。抽查壓瘡護(hù)理記錄，了解患者健康教育落實(shí)情況，及時(shí)指出護(hù)理方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，如有問(wèn)題的皮膚在記錄中未體現(xiàn)班班交接，無(wú)查看皮膚的記錄等。記錄檢查結(jié)果并反饋；（3）完善個(gè)案壓瘡護(hù)理記錄，對(duì)每個(gè)案例以5 W1H（why，what，where，when，who，how）工作法進(jìn)行記錄，應(yīng)用PDCA 循環(huán)理論進(jìn)行原因分析，提出整改措施。

1.3 評(píng)價(jià)根據(jù)各科室OA 上報(bào)壓瘡專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的壓瘡例數(shù)，統(tǒng)計(jì)醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡患病率，即特定時(shí)期壓瘡現(xiàn)患病例數(shù)／特定人群病例數(shù)，乘以100%。應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2012年3～8 月，醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡發(fā)生率為7%（116／1 658），鼻 面 部 壓 瘡 發(fā) 生 率3.5%（58／1 658）；實(shí)施預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡安全管理后，即2013年3～8月，醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡發(fā)生率為2.6%（45／1 721）；鼻面部壓瘡發(fā)生率1.5%（26／1 721）。護(hù)士預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡操作行為更加規(guī)范化，護(hù)理行為更加有預(yù)見(jiàn)性，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)得到提高，護(hù)理質(zhì)量得到保證。

3 小結(jié)

醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡沒(méi)有獨(dú)特的風(fēng)險(xiǎn)因素可以早期識(shí)別，質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃和措施能降低醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡發(fā)生率。三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)的建立，有利于從預(yù)防器械壓瘡的各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施有效的全面控制。臨床護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防器械壓瘡操作流程及標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)措施，實(shí)施一級(jí)質(zhì)控。壓瘡專(zhuān)業(yè)委員會(huì)核心組把好質(zhì)量安全監(jiān)控第二關(guān)。壓瘡專(zhuān)業(yè)委員會(huì)充分利用OA 上報(bào)的信息進(jìn)行整理，能更全面掌握專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量和核心小組工作開(kāi)展情況。壓瘡專(zhuān)業(yè)委員會(huì)將整體護(hù)理質(zhì)量反饋到護(hù)理部及各科室，以促進(jìn)臨床科室護(hù)理質(zhì)量的不斷改進(jìn)。三級(jí)質(zhì)控之間既相互結(jié)合，又發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，形成了較為完善的監(jiān)控體系，使護(hù)理質(zhì)量安全管理制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，提升了器械壓瘡的安全管理，降低了器械壓瘡的發(fā)生率，為住院患者的治療提供了更安全、更高質(zhì)量的特色優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

［1］ 朱文芳，范湘鴻，陳秋香，等.重癥監(jiān)護(hù)病房非骨隆突部位壓瘡原因分析和護(hù)理對(duì)策［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（10）：915-916.

［2］ 徐陽(yáng).壓瘡的危險(xiǎn)因素評(píng)估及預(yù)防研究概況［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（9）：26.

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