肺腺癌脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移1例

周朝燕 喬利峰 雷春濤

(四川省人民醫(yī)院眼科 成都 610072)

資料患者女性，64歲。左眼視力下降伴視物遮擋1月余，于2019年3月1日入院?；颊?018年10月于我院胸外科診斷為右下肺占位。全身骨顯像及頸部、鎖骨上淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移性腫瘤征象。排除手術(shù)禁忌后在全身麻醉下行胸腔鏡右肺下葉切除術(shù)。術(shù)后病理診斷為腺泡型腺癌。術(shù)后患者未按要求行輔助化療。入我科前5 d胸部CT提示：右肺下葉術(shù)后改變，支氣管截?cái)?，近端金屬影。右肺中葉見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)影，大小不等，邊界清，部分呈淺分葉狀，性質(zhì)待定?？v隔多發(fā)淋巴結(jié)，大者橫徑約8 mm。入院眼科查體：右眼視力0.8(矯正)，左眼視力0.06(矯正)，右眼前節(jié)檢查正常，玻璃體星狀變性混濁，眼底視網(wǎng)膜紅潤(rùn)，血管走向正常。左眼?？茩z查詳見(jiàn)圖1。

圖1 左眼脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌患者眼底檢查及眼部特殊檢查結(jié)果 A. 示左眼眼底彩色圖像，可見(jiàn)眼底后極部視網(wǎng)膜隆起，色淡，可見(jiàn)視網(wǎng)膜下散在黃白色結(jié)節(jié)病灶；B、C、D. 示熒光素眼底血管造影圖，動(dòng)脈期：熒光素眼底血管造影動(dòng)脈期圖像，顯示腫塊呈低熒光;靜脈早期：病灶周圍視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張，滿布點(diǎn)狀高熒光，腫塊呈邊緣有針尖樣高熒光;靜脈晚期：高熒光滲漏，可見(jiàn)脈絡(luò)膜熒光增強(qiáng);E.示B超掃描圖，可見(jiàn)左眼眼球沿眼球壁可見(jiàn)一扁平的隆起病灶，內(nèi)部回聲不均，基底廣泛；F、G、H. 示眼部彩色多普勒?qǐng)D像，可見(jiàn)玻璃體后極部探及一大小19 mm×4 mm×10 mm實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)，玻璃體腔內(nèi)探及一“V”字型帶狀高回聲，與視盤(pán)相連，內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)；I. 示MRI檢查圖，可見(jiàn)眼球后極一“V”形稍長(zhǎng)T1信號(hào)影；J. 示眼球后極部與眼環(huán)寬基底相鄰的一“V”形稍長(zhǎng)T1信號(hào)影；K. 胸部CT圖，可見(jiàn)右肺中葉見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)影，大小不等，邊界清，部分呈淺分葉狀。

左眼前節(jié)未見(jiàn)異常，玻璃體輕度混濁，眼底后極部視網(wǎng)膜隆起，色淡，可見(jiàn)視網(wǎng)膜下多個(gè)散在黃白色結(jié)節(jié)病灶，顳下方視網(wǎng)膜隆起。左眼熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)見(jiàn)病灶周圍視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張，滿布點(diǎn)狀強(qiáng)熒光，強(qiáng)熒光滲漏，脈絡(luò)膜熒光增強(qiáng)，考慮：左眼內(nèi)占位，脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌可能？視網(wǎng)膜脫離。光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography，OCT)顯示：左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮層分離，其間可見(jiàn)液性暗區(qū)和點(diǎn)狀高反射。眼部B超顯示：右眼玻璃體腔內(nèi)強(qiáng)回聲，左眼眼球沿球壁可見(jiàn)一扁平的隆起病灶，內(nèi)部回聲不均，基底廣泛。眼部彩超：左眼玻璃體后極部探及一大小約19 mm×4 mm×10 mm的實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)，玻璃體腔內(nèi)探及一“V”形帶狀高回聲，與視盤(pán)相連，內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)，注入造影劑后上述實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)增強(qiáng)，考慮富血供腫瘤性病變，結(jié)合病史考慮脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌可能。眼眶磁共振成像(magnetic resonance image，MRI)顯示左眼內(nèi)見(jiàn)“V”形稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，與眼環(huán)寬基底相鄰。綜上考慮為：①左眼脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌；②左眼繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離；③右眼星狀玻璃體變性；④肺癌切除術(shù)后。建議患者轉(zhuǎn)腫瘤科進(jìn)一步治療。

討論脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌是最常見(jiàn)的眼內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤，占葡萄膜轉(zhuǎn)移癌的首位，發(fā)病率為88%～89%，而虹膜占9%，睫狀體占2%[1]。其原發(fā)癌以肺癌和乳腺癌最為常見(jiàn)，其次是胃腸道、前列腺、腎臟及皮膚腫瘤[2]。臨床上患者常以視力下降就診，部分患者伴有眼痛、眼脹等癥狀[3-4]。在脈絡(luò)膜肺癌轉(zhuǎn)移的病例中，腺癌占大多數(shù)，這與肺腺癌的轉(zhuǎn)移特點(diǎn)有關(guān)，肺腺癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑是血行轉(zhuǎn)移。而脈絡(luò)膜之所以容易發(fā)生轉(zhuǎn)移癌，是由于其血供來(lái)源于眼球后部20多條睫狀動(dòng)脈，血流豐富，身體其他部位的腫瘤細(xì)胞容易隨著血流種植，其中脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌最為常見(jiàn)，而肺鱗癌多經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移，眼內(nèi)無(wú)淋巴組織，故脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌以腺癌為主。脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌的特征為：①單眼或雙眼皆可發(fā)病，以單眼較多；②形態(tài)多呈扁平形隆起，少部分呈圓頂狀；③色黃白或灰黃，其表面可見(jiàn)少許或中等量色素沉著；④腫物生長(zhǎng)迅速，邊界清晰，可有出血和新生血管，常伴有滲出性視網(wǎng)膜脫離[4]。

FFA檢查對(duì)本病有重要的診斷意義。FFA早期顯示瘤體為弱熒光，中期呈現(xiàn)針尖樣或斑點(diǎn)樣熒光,晚期表現(xiàn)為斑駁樣強(qiáng)熒光,部分病例病灶邊緣呈強(qiáng)熒光環(huán)帶[5-6]。應(yīng)注意與脈絡(luò)膜黑色素瘤相鑒別。有文獻(xiàn)[7]顯示，脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌與脈絡(luò)膜黑色素瘤的FFA圖像特征比較,僅顯示腫塊邊緣針尖樣強(qiáng)熒光滲漏發(fā)生率明顯不同,脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌為73.91%(17/23),脈絡(luò)膜黑色素瘤為16.13%(5/31),兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此針尖樣強(qiáng)熒光滲漏在兩者的鑒別診斷中具有一定的價(jià)值。脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌在B超上表現(xiàn)為扁平或不規(guī)則實(shí)性占位病變，病變內(nèi)回聲不均勻，而脈絡(luò)膜黑色素瘤的B超為蘑菇狀或圓頂狀、挖空征及脈絡(luò)膜凹陷征等特征性形態(tài)。

本例患者FFA圖像顯示病灶周圍視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張，滿布點(diǎn)狀強(qiáng)熒光，強(qiáng)熒光滲漏，可見(jiàn)脈絡(luò)膜熒光增強(qiáng)；B超沿眼球壁可見(jiàn)一扁平的隆起病灶，內(nèi)部回聲不均，基底廣泛，符合典型脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌的影像學(xué)表現(xiàn)。在眼科首診時(shí)除與脈絡(luò)膜黑色素瘤鑒別外，還應(yīng)注意與原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、脈絡(luò)膜血管瘤等鑒別，可結(jié)合患者病史、眼底表現(xiàn)、病灶特征、FFA、MRI、CT和B超、眼部彩超等檢查鑒別，積極行胸部CT排查原發(fā)病灶，同時(shí)血液腫瘤標(biāo)記物亦可協(xié)助診斷與鑒別。對(duì)于脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌的治療，一旦明確診斷，應(yīng)積極治療原發(fā)病灶，同時(shí)對(duì)眼部進(jìn)行干預(yù)，減緩患者視力下降進(jìn)程，這對(duì)提高患者的生存質(zhì)量極為重要。眼部可采用放射治療、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?transpupillary thermotherapy， TTT)及光動(dòng)力療法[8]。