視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤的臨床特點(diǎn)及多波長(zhǎng)氪離子激光治療觀察

季蘇娟 張正培 李甦雁

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院眼科 徐州市第一人民醫(yī)院眼科 徐州市眼病防治研究所 徐州 221002)

視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤(retinal arterial macroaneurysms, RAM)是指發(fā)生在視網(wǎng)膜動(dòng)脈第1～3級(jí)分支以內(nèi)的血管壁局部擴(kuò)張[1]，呈梭形或小囊狀，直徑可達(dá)100～250 μm，是后天獲得性的改變，可以造成黃斑出血、滲出、水腫或玻璃體積血，導(dǎo)致視力下降。因患者臨床表現(xiàn)多樣化，傳統(tǒng)的藥物治療效果不佳。我們采用多波長(zhǎng)氪離子激光治療患者，效果顯著?；仡櫡治鼋?年在我院接受激光治療的23例(23眼)RAM患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2015年1月～2018年12月在我院接受激光治療的23例(23眼)RAM患者，年齡33～86歲，平均(63.39±13.22)歲，<50歲4例(17.39%)，>50歲19例(82.61%)；男性8例(34.78%)、女性15例(65.22%)；均為單眼發(fā)病，右眼12例，左眼11例。發(fā)病部位：22例(95.65%)顳側(cè)發(fā)病，其中15例(65.22%)為顳上方，7例(30.43%)為顳下方；1例(4.35%)鼻上方發(fā)病。22例(95.65%)為單發(fā)，1例(4.35%)為2個(gè)瘤體。瘤體伴出血15例(65.22%)，伴滲出8例(34.78%)。

1.2 方法 所有患者均常規(guī)行視力、驗(yàn)光、眼壓、裂隙燈顯微鏡、散瞳前置鏡眼底、眼底彩照、眼底血管造影等檢查。①入選標(biāo)準(zhǔn)：晶狀體透明或輕度混濁，眼壓正常，眼底檢查可見視網(wǎng)膜動(dòng)脈分支血管壁圓形或梭形擴(kuò)張(圖1)，周圍伴或不伴出血或滲出，熒光素眼底血管造影術(shù)(fluorescein fundus angiography ,FFA)或吲哚菁綠血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)檢查早期即可顯示大動(dòng)脈瘤處迅速充盈呈強(qiáng)熒光(圖2A、B)，有時(shí)可見動(dòng)脈瘤近端和遠(yuǎn)端的小動(dòng)脈狹窄，通過眼底檢查和FFA或ICGA確診為RAM的患者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯白內(nèi)障或者玻璃體積血等屈光介質(zhì)混濁致眼底無法觀察者，伴有視網(wǎng)膜脫離者既往有外傷史者等。③治療方法：采用多波長(zhǎng)氪離子激光機(jī)(Novus Varia型， Lumenis公司，美國(guó))對(duì)瘤體及其周圍組織進(jìn)行光凝治療。對(duì)于瘤體接近黃斑中心凹的患者采用對(duì)黃斑損傷較小的黃光(波長(zhǎng)561 nm)治療，瘤體周圍有較厚的視網(wǎng)膜前或視網(wǎng)膜下出血的患者采用穿透力較強(qiáng)的紅光(波長(zhǎng)659 nm)治療，其余患者采用綠光(波長(zhǎng)532 nm)治療。瘤體處光斑直徑200 μm，瘤體周圍300 μm，功率100～300 mW，曝光時(shí)間0.2～0.3 s，激光反應(yīng)級(jí)別3級(jí)。所有患者隨訪3～6個(gè)月以上，觀察視力、眼壓、眼底情況，并復(fù)查眼底血管造影。

圖2 圖1患者眼底造影 A為FAA,B為ICGA，兩者均顯示左眼顳上方動(dòng)脈分支處血管壁圓形擴(kuò)張(紅色箭頭)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 激光治療前后視力的變化情況 詳見表1。激光治療后視力提高18例，視力不變5例，無視力下降者。

表1 激光治療前后視力的變化情況

2.3 眼壓變化情況 所有患者激光治療前后眼壓均在正常范圍10～21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)內(nèi)，平均為(14.22±3.06) mmHg。

2.4 眼底瘤體變化情況 所有患者激光治療3～6個(gè)月后復(fù)查眼底熒光血管造影，動(dòng)脈瘤體均完全或部分萎縮、閉塞，滲出、出血逐漸吸收者分別是13例(56.21%)和10例(43.79%)。除1例(4.35%)患者自覺有激光對(duì)應(yīng)區(qū)域的小片視物暗影外，未出現(xiàn)瘤體破裂等并發(fā)癥。

3 討論

RAM病因不明，好發(fā)于老年女性。國(guó)外學(xué)者[2]報(bào)道其發(fā)病年齡為65～73歲，絕大多數(shù)單眼發(fā)病，多數(shù)為單發(fā)病灶。在本組23例患者中，平均發(fā)病年齡為(63.39±13.22)歲，女性占65.22%，均為單眼發(fā)病。22例(95.65%)為單發(fā)病灶，15例(65.22%)位于顳上方。這些指標(biāo)均與流行病學(xué)特征一致。本組患者中，16例(69.75%)合并高血壓病，說明RAM的發(fā)病與高血壓病關(guān)系密切。臨床中該類患者較多，大多數(shù)首診原因?yàn)椴煌潭鹊囊暳ο陆怠⒀矍昂谟罢趽?，也有個(gè)別患者出現(xiàn)視物變形。但若患者無明顯的臨床癥狀則難以發(fā)現(xiàn)。若瘤體被出血遮蓋，無FFA等設(shè)備，容易造成誤診和漏診[3]。RAM的FFA特征性表現(xiàn)為動(dòng)脈管壁局限性囊樣強(qiáng)熒光，周圍出血表現(xiàn)為遮蔽熒光，可明確診斷并進(jìn)行隨訪。當(dāng)出血濃密遮蔽病灶時(shí)，RAM不能顯影，此時(shí)進(jìn)行ICGA可顯示瘤體病灶[4]。頻域光學(xué)相干層析成像(spectral-domain optical coherence tomography, SD-OCT)可見玻璃體腔、玻璃體后界膜下、視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下、視網(wǎng)膜層間或視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下高反射信號(hào)[5]，也可以幫助我們進(jìn)一步了解該病黃斑區(qū)的情況，比如黃斑區(qū)水腫、滲出以及視網(wǎng)膜厚度。OCT血管造影(OCT angiography，OCTA)可發(fā)現(xiàn)RAM在視網(wǎng)膜淺層呈強(qiáng)反射信號(hào),并與視網(wǎng)膜動(dòng)脈血管相連[6]。對(duì)于無法行FFA的患者, OCT和OCTA可以發(fā)揮其快捷、無創(chuàng)的優(yōu)勢(shì),作為FFA的補(bǔ)充檢查；但其對(duì)患者的固視度要求較高,掃描范圍相對(duì)較小,往往會(huì)影響圖像的清晰度。雖然部分RAM的患者有自愈傾向，但瘤體機(jī)化萎縮時(shí)間較長(zhǎng)，無有效治療藥物。而且瘤體易破裂出血，或引起黃斑區(qū)水腫、滲出而導(dǎo)致視力下降。根據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[5]將RAM患者分為出血型、滲出型及靜止型。靜止型患者視力相對(duì)穩(wěn)定，可隨訪觀察，但出血型、滲出型如果不及時(shí)治療，大量出血、滲出累及黃斑或引起玻璃體積血可嚴(yán)重影響視力。口服活血化淤藥物可幫助積血吸收，但過程緩慢，而且不能從根本上控制瘤體。玻璃體手術(shù)可以治療玻璃體積血嚴(yán)重的患者，但手術(shù)難度大，技術(shù)要求高；患者身體較痛苦，心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。近年來有學(xué)者嘗試對(duì)累及黃斑區(qū)的患者進(jìn)行光動(dòng)力療法聯(lián)合抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子治療[7]，也收到了不錯(cuò)的效果。但該治療方法需眼內(nèi)注射，風(fēng)險(xiǎn)較大，部分患者有恐懼心理無法接受，且費(fèi)用較高，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，目前尚未廣泛開展。因此，對(duì)于確診的患者，早期行多波長(zhǎng)氪離子激光治療，不僅可以控制病情發(fā)展，大大降低動(dòng)脈瘤破裂出血的發(fā)生，還可以促進(jìn)黃斑區(qū)水腫、滲出的吸收，從而提高視力，并且根據(jù)瘤體不同的部位及瘤體周圍出血的情況選擇不同波長(zhǎng)的激光，增強(qiáng)治療效果、減少損傷，大部分患者治療過程中未發(fā)生明顯并發(fā)癥，是安全、有效的，值得臨床推廣。