iTBS經(jīng)顱磁刺激治療缺血性腦卒中后吞咽障礙隨機對照臨床研究

吳秀香， 李曉丹， 王 莉， 符翔成， 蔣惠瑜

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院1康復(fù)醫(yī)學(xué)科， 2耳鼻喉頭頸外科， ?？?570311)

吞咽障礙是缺血性腦卒中患者常見功能障礙，可導(dǎo)致誤吸、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥及心理或社會交往障礙，進(jìn)一步威脅患者身心健康，致使生活質(zhì)量明顯下降，因此，改善腦卒中后吞咽功能障礙，對預(yù)防不良事件發(fā)生、提高患者生活質(zhì)量，具有重要臨床及社會意義[1-2]。當(dāng)前臨床用于缺血性腦卒中后吞咽障礙的措施較多，但僅經(jīng)常規(guī)吞咽康復(fù)治療仍難以取得理想效果，進(jìn)而影響患者康復(fù)進(jìn)程，不利于生活質(zhì)量改善[3]。近年來，隨著重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的快速發(fā)展與完善，該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于精神心理、腦卒中康復(fù)等各方面研究，并取得顯著成效[4]。間斷爆發(fā)模式脈沖刺激(Intermittent theta burst stimulation，iTBS)作為一種新型重復(fù)經(jīng)顱磁刺激形式，較傳統(tǒng)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可利用較低刺激強度及更短耗時誘導(dǎo)出大腦皮質(zhì)更長時間的興奮性，進(jìn)而達(dá)到理想的治療效果[5]?；诖?，本研究分析iTBS經(jīng)顱磁刺激治療缺血性腦卒中后吞咽功能障礙的有效性與安全性，以期為該模式在疾病中治療的臨床推廣提供客觀依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)頭顱MRI或CT證實，首次發(fā)病，并處于疾病恢復(fù)期；(2)經(jīng)纖維喉內(nèi)窺鏡檢查或吞咽造影等檢查證實存在吞咽障礙；(3)年齡40～80歲，男女不限；(5)生命體征平穩(wěn)，神志清晰；(6)知曉研究，患者及家屬自愿簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非缺血性腦卒中所致吞咽障礙；(2)頭顱MRI及CT顯示存在明顯腦水腫；(3)存在明顯認(rèn)知障礙、意識障礙或失語癥等嚴(yán)重并發(fā)癥；(4)缺血性腦卒中急性期、合并癲癇、顱內(nèi)壓增高等；(5)既往有頭頸癌或其他頭頸部結(jié)構(gòu)性病變、口腔面部畸形；(6)治療部位有金屬異物或其他植入性電子裝置；(7)合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等疾病，或處于發(fā)熱、正使用鎮(zhèn)靜劑階段難以配合本研究診治者。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)；(2)同時參加其他研究或接受影響療效判定的治療；(3)重要指標(biāo)丟失無法評價療效者；(4)因嚴(yán)重不良反應(yīng)終止治療。

1.1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)及處理 經(jīng)篩選納入研究者，無論何種原因于研究期間退出者，均判定為脫落病例；出現(xiàn)病例脫落后，通過電話、E-Mail等方式聯(lián)系患者，明確原因。

1.1.5 一般資料 研究經(jīng)海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)(審批號：KY2018018)。選取海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2018年1月-2019年12月收治的60例恢復(fù)期缺血性腦卒中后吞咽障礙患者，其中男性32例，女性28例，年齡40～80歲，平均(61.15±9.05)歲；病程2周～12個月，平均(6.82±1.41)個月；病情嚴(yán)重程度[7]：輕度17例，中度27例，重度16例；腦病變部位：基底節(jié)區(qū)21例，額葉9例，顳葉11例，小腦8例，腦干7例，枕葉4例；合并癥：高血壓15例，糖尿病11例，冠心病9例，高脂血癥23例，其他7例。按照隨機數(shù)字表雙盲法分為對照組與治療組，每組30例，兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)吞咽康復(fù)治療 (1)舌肌主被動牽拉：以吸舌器牽拉舌頭，向各方向做被動運動，或指導(dǎo)患者做主動伸、縮舌訓(xùn)練，由治療醫(yī)師對患者施加抗阻運動，增強舌肌前伸、后縮力量，10個/組，2組/次。(2)K點刺激：以棉棒刺激K點(位于后磨牙三角高度，腭舌弓和翼突下頜縫中央位置)，促進(jìn)張口并誘發(fā)吞咽反射，10個/組，2組/次。(3)冰刺激：以冰凍棉棒給予軟腭、腭弓、舌根及咽后壁弓冰刺激，刺激1～3 s，提高軟腭反射功能及口咽對食團(tuán)知覺的敏感度，減少口腔分泌過多唾液，10 min/次。(4)Mendelsohn手法：指導(dǎo)患者用手指感受訓(xùn)練者做吞咽動作時甲狀軟骨運動狀態(tài)，后自己甲狀軟骨上自行模仿上述動作，增加環(huán)咽肌開放時間及寬度，防治誤吸，改善整體吞咽協(xié)調(diào)性，10個/組，2組/次。(5)Masako手法：指導(dǎo)患者將舌前伸出唇外并保持，牙齒輕咬舌尖部做吞咽動作，于舌根部水平改善咽閉合，10個/組，2組/次。上述康復(fù)治療均在同一醫(yī)師指導(dǎo)下完成，以確保操作一致性。

1.2.2 治療組 在常規(guī)吞咽康復(fù)治療基礎(chǔ)上，給予iTBS經(jīng)顱磁刺激：采用YRD CCY型磁場刺激儀(武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司)及直徑為12.5 cm圓形刺激線圈，刺激部位為吞咽肌皮質(zhì)代表區(qū)(位于半球前外側(cè)，大約為顱頂前3 cm±2 cm，側(cè)方8 cm±3 cm處)。指導(dǎo)受試者取舒適臥位或坐位，設(shè)置參數(shù)為叢內(nèi)刺激50 Hz，叢間頻率5 Hz，刺激時間為2 s，間歇時間為8 s，重復(fù)次數(shù)20次，刺激強度為70%活動運動閾值，1次/d，左右兩側(cè)吞咽中樞交替各做1次，總刺激脈沖數(shù)為600個，每周5次，連續(xù)治療2周共10次。

1.2.3 對照組 在常規(guī)吞咽康復(fù)治療基礎(chǔ)上，給予假低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激：設(shè)備、治療時間、頻率均同治療組，但僅將探頭垂直于患者顱骨，使信號無法穿過顱骨作用于大腦，可產(chǎn)生“咔噠”聲，無任何治療作用。

1.3 觀察指標(biāo)治療后由經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的語言康復(fù)治療師對康復(fù)指標(biāo)進(jìn)行評定分析。

1.3.1 吞咽功能 采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表(SSA)評估患者吞咽功能，量表包含臨床檢查(8～23分)、直立坐位5 mL水吞咽試驗(5～11分)、直立坐位60 mL水吞咽試驗(5～12分)，總分18～46分，分值越高吞咽功能越差[8]。

1.3.2 洼田飲水試驗 準(zhǔn)備30 mL溫水，要求患者按習(xí)慣喝下，在不嗆咳情況下1次咽下為1級；在不嗆咳情況下分2次咽下為2級；雖可1次咽下，但存在嗆咳情況為3級；分2次以上咽下，且仍存在嗆咳為4級；屢屢嗆咳難以咽下為5級[9]。

1.3.3 功能性經(jīng)口攝食量表評分(FOIS) 可完全經(jīng)口進(jìn)食任意質(zhì)地事物，無限制為7分；可完全經(jīng)口進(jìn)食多類質(zhì)地食物，無需特殊準(zhǔn)備，但對特殊食物存在一定限制為6分；可完全經(jīng)口進(jìn)食多類質(zhì)地食物，但需特殊準(zhǔn)備、代償為5分；可完全經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地液體或食物為4分；需采取鼻飼管進(jìn)食，可經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地液體、食物為3分；需采取鼻飼管進(jìn)食，以最小量攝取液體或食物為2分；無法經(jīng)口進(jìn)食為1分[10]。

1.3.4 生活質(zhì)量 采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)評估，包括食欲、進(jìn)食時間、癥狀頻率等11個維度共44個條目，各條目依據(jù)1～5分計，總分44～220分，分值越高生活質(zhì)量越好[11]。

1.3.5 安全性 統(tǒng)計對比兩組治療期間頭痛、疲乏、焦慮、耳鳴等不良反應(yīng)發(fā)生情況，評估治療安全性。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[12]吞咽障礙消失，無反流及誤吸、潴留，洼田飲水試驗評定為1級，功能性經(jīng)口攝食量表評分為7分為治愈；吞咽障礙顯著改善，存在反流、誤吸或潴留，洼田飲水試驗評定為2級，功能性經(jīng)口攝食量表為5～6分為有效；吞咽障礙物顯著改善，存在反流、誤吸、潴留，洼田飲水試驗評定≥3級，功能性經(jīng)口攝食量表不足5分為無效?？傆行?治愈率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 一般資料研究期間，兩組均未出現(xiàn)剔除及脫落病例，最終進(jìn)行療效統(tǒng)計分析的患者為對照組30例與治療組30例。

2.2 兩組臨床療效比較治療組總有效率(90.0%)高于對照組(66.67%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較/例(%)

2.3 兩組吞咽功能比較治療前兩組SSA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1周、2周后，兩組SSA評分均較治療前降低，且治療組較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.4 兩組洼田飲水試驗評分比較治療前兩組洼田飲水試驗等級評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1周、2周后，兩組洼田飲水試驗等級評分較治療前降低，且治療組較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組SSA評分比較(分， ±s)

表3 兩組洼田飲水試驗評分比較(分， ±s)

2.5 兩組功能性經(jīng)口攝食量表評分比較治療前兩組FOIS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1周、2周后，兩組FOIS評分較治療前增加，且治療組較對照組明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組FOIS評分比較(分，±s)

2.6 兩組生活質(zhì)量比較治療前兩組SWAL-QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1周、2周后，兩組SWAL-QOL評分較治療前增加，且治療組較對照組明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組SWAL-QOL評分比較(分， ±s)

2.7 兩組安全性情況治療期間，對照組及治療組均未見頭痛、疲乏、焦慮、耳鳴等不良事件發(fā)生。

3 討論

吞咽障礙是腦卒中后常見功能障礙，數(shù)據(jù)顯示，腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率約為30%～65%，且近年來隨著腦卒中罹患者增加，由其導(dǎo)致的吞咽障礙發(fā)生率亦有明顯上升趨勢[13-15]。因此，重視缺血性腦卒中后吞咽障礙治療，對促進(jìn)患者早期康復(fù)、改善生活質(zhì)量具有重要意義。

缺血性腦卒中后吞咽障礙與神經(jīng)功能受損密切相關(guān)，故神經(jīng)重塑對促進(jìn)此類吞咽障礙患者康復(fù)具有重要作用[16]。近年來，隨重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)不斷發(fā)展，iTBS作為新興模式化重復(fù)經(jīng)顱磁刺激逐漸開展應(yīng)用于臨床，其作為一種非侵入性腦刺激技術(shù)，可直接作用于大腦皮質(zhì)，通過運動誘發(fā)電位對皮質(zhì)興奮性作出準(zhǔn)確反映，其可通過不同頻率經(jīng)顱磁刺激對皮質(zhì)興奮性予以調(diào)節(jié)，并經(jīng)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)改善遠(yuǎn)離刺激處大腦結(jié)構(gòu)的興奮性[17]。基于此，本研究試對此做進(jìn)一步分析探討，結(jié)果顯示，治療后治療組臨床療效及SSA評分優(yōu)于對照組(P<0.05)，兩組治療期間均未發(fā)生頭痛、疲乏等不良反應(yīng)，可見在常規(guī)吞咽康復(fù)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合iTBS經(jīng)顱磁刺激治療缺血性腦卒中后吞咽障礙效果顯著，可有效改善患者吞咽功能，且安全性高。分析原因可能在于，大腦皮質(zhì)可對機體吞咽功能產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，而iTBS經(jīng)顱磁刺激可通過改變大腦皮質(zhì)興奮性誘導(dǎo)神經(jīng)重塑，進(jìn)而可有效促進(jìn)腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能改善[18-19]。iTBS經(jīng)顱磁刺激可在低強度、短耗時狀態(tài)下對運動皮質(zhì)產(chǎn)生強效應(yīng)刺激，其能模擬人腦海馬回脈沖釋放頻率，較傳統(tǒng)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激優(yōu)勢更為突出，且具有強度低、耗時短、效應(yīng)強等特點[20]。同時，iTBS可促使食管上段環(huán)咽括約肌產(chǎn)生運動誘發(fā)電位，完成對環(huán)咽括約肌的調(diào)控，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，且該模式刺激強度低，治療時間短，不會引發(fā)頭痛、耳鳴等不良事件，安全性具有保證[21]。此外，相關(guān)研究還證實，iTBS經(jīng)顱磁刺激可增加健康者大腦運動皮質(zhì)興奮性，利于腦卒中后運動功能障礙患者康復(fù)[22]。

生活質(zhì)量是不同文化及價值體系中個體對其所關(guān)心事情、目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)及期望有關(guān)的生存狀態(tài)的體驗，資料顯示，生活質(zhì)量作為重要評定指標(biāo)，是評價康復(fù)及治護(hù)效果的重要依據(jù)，其作用越來越受醫(yī)學(xué)界認(rèn)可[23]。腦卒中后吞咽障礙不僅可影響患者食欲、進(jìn)食時間，亦可對患者語言交流、社會交往等造成一定影響，嚴(yán)重者甚至可增加患者心理負(fù)擔(dān)，影響心理健康，進(jìn)而導(dǎo)致其生活質(zhì)量明顯下降，故改善腦卒中后吞咽障礙患者生活質(zhì)量亦具有重要臨床及社會意義。本研究中，治療組SWAL-QOL評分高于對照組(P<0.05)，提示iTBS經(jīng)顱磁刺激對改善缺血性腦卒中后吞咽障礙患者生活質(zhì)量具有積極作用。分析原因可能在于，iTBS經(jīng)顱磁刺激療效較佳，可有效改善患者吞咽功能，進(jìn)而減輕因吞咽障礙對身心的影響，故患者生活質(zhì)量改善更為顯著。

綜上，iTBS經(jīng)顱磁刺激治療缺血性腦卒中后吞咽障礙效果顯著，有利于改善患者吞咽功能，提升生活質(zhì)量，且具有安全性。但本研究觀察隨訪時間短，且未對皮質(zhì)興奮性進(jìn)行測定分析，亦未進(jìn)行多中心、大樣本量分析，導(dǎo)致結(jié)果可能存在一定偏倚性，此為研究不足，臨床仍需延長隨訪時間進(jìn)行多中心、大樣本深入分析，以期為iTBS經(jīng)顱磁刺激治療缺血性腦卒中后吞咽障礙提供更多證據(jù)支持。