一次性宮腔細(xì)胞刷結(jié)合細(xì)胞塊技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌篩查中的臨床應(yīng)用

周 琦, 鄒俊凱， 李 霞， 楊 波， 于春霞

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦外四科， 烏魯木齊 830011)

診斷性刮宮是傳統(tǒng)診斷子宮內(nèi)膜癌的方法，也是目前公認(rèn)的診斷金標(biāo)準(zhǔn)[1],但其具有有創(chuàng)、疼痛、花費(fèi)高等缺點(diǎn)，子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)用于子宮內(nèi)膜癌篩查應(yīng)運(yùn)而生。本研究旨在探討一次性宮腔細(xì)胞刷結(jié)合細(xì)胞塊技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌篩查中的臨床應(yīng)用價(jià)值，并探索規(guī)范化篩查方法及流程。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1-12月就診于新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，因異常子宮出血、絕經(jīng)后陰道出血、絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚等原因擬行宮腔鏡檢查的患者199例，其中住院患者143例，門診患者56例。患者中位年齡47歲(27～79歲)，已絕經(jīng)患者占37.2%(74/199)，未絕經(jīng)患者占62.8%(125/199)。超重患者占59.8%(119/199)(超重定義為體質(zhì)指數(shù)≥24 kg/m2)；肥胖患者占27.1%(54/199)(肥胖定義為體質(zhì)指數(shù)≥28 kg/m2)。主訴為異常子宮出血者占27.1%(54/199)，絕經(jīng)后陰道出血占18.6%(37/199)，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚占6%(12/199)，乳腺癌術(shù)后子宮內(nèi)膜厚占5.5%(11/199)，月經(jīng)紊亂占12.6%(25/199)，超聲提示子宮內(nèi)膜異?；?qū)m腔占位者占7.5%(15/199),因子宮肌瘤等其他疾病切除子宮前需排除子宮內(nèi)膜病變者占22.6%(45/199)。所有患者中有乳腺癌病史者15例，高血壓、糖尿病等代謝性疾病者39例，有內(nèi)膜癌、乳腺癌家族史者5例，絕經(jīng)延遲者19例(絕經(jīng)年齡≥52歲)，有宮內(nèi)節(jié)育器者29例。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)審批，并取得所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 子宮內(nèi)膜采集器 采用一次性倒錐形雙套管宮腔細(xì)胞刷Li Brush(以下簡(jiǎn)稱宮腔細(xì)胞刷，西安美佳家醫(yī)療科技有限責(zé)任公司)進(jìn)行子宮內(nèi)膜采樣。該宮腔細(xì)胞刷由刷頭、管芯、套管、手柄四部分組成(見圖1)。

1.2.2 取材方法 首先采用宮腔細(xì)胞刷刷取子宮內(nèi)膜，具體操作：患者麻醉后，取膀胱截石位，窺陰器暴露宮頸，將刷頭退回外鞘內(nèi)，手握手柄部，沿宮腔方向輕輕通過宮頸管插入子宮腔(若進(jìn)入宮腔困難，可在宮頸鉗協(xié)助下操作)，握住手柄部后退套管約5 cm(可根據(jù)宮腔大小適度調(diào)整)，輕柔旋轉(zhuǎn)細(xì)胞刷的手柄部約5～10圈，以更全面地取樣。接著一只手固定套管，另一只手握住手柄部回抽管芯約2 cm，輕柔旋轉(zhuǎn)細(xì)胞刷5圈，取宮底樣本；繼續(xù)回抽管芯約3 cm(可根據(jù)宮腔大小適度調(diào)整)至刷頭完全收回至套管內(nèi)，隨后將細(xì)胞刷輕輕從宮腔內(nèi)取出。將細(xì)胞刷置入細(xì)胞保存液中，手持手柄部將刷頭從套管中推出，輕輕將刷頭反復(fù)在保存液中震動(dòng)涮洗，使更多的細(xì)胞及組織脫落至保存液中，用于保存及進(jìn)一步制作標(biāo)本。隨后進(jìn)行常規(guī)宮腔鏡檢查及診斷性刮宮操作，所取組織放入福爾馬林溶液中保存，標(biāo)本送至本院病理科行常規(guī)組織病理學(xué)檢查。

1.2.3 細(xì)胞塊制作 將含有子宮內(nèi)膜細(xì)胞的保存液倒入10 mL離心管，常溫離心(3 000 r/min)5 min；吸干上清液，將離心管底部細(xì)胞及組織轉(zhuǎn)移至含有樣本稀釋液的1.5 mL離心管中，充分混勻，細(xì)胞離心(3 000 r/min)5 min；常溫靜置20 min，使細(xì)胞凝集成團(tuán)塊，后將細(xì)胞塊輕輕取出，常規(guī)脫水包埋石蠟切片。

1.2.4 子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 細(xì)胞塊細(xì)胞學(xué)診斷依照2006年制定的子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)診斷系統(tǒng)的四分類[2]；診刮組織學(xué)診斷采用四分類[3]。

1.2.5 取材滿意度評(píng)價(jià) 宮腔細(xì)胞刷結(jié)合細(xì)胞塊細(xì)胞學(xué)標(biāo)本及宮腔鏡診刮組織學(xué)標(biāo)本的質(zhì)量足以得出符合上述細(xì)胞學(xué)及組織病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)者，評(píng)定為標(biāo)本取材滿意。

1.3 結(jié)果判定以宮腔鏡診刮獲取的組織病理學(xué)結(jié)果為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，組織病理學(xué)結(jié)果為正常子宮內(nèi)膜和良性病變者定義為陰性結(jié)果；結(jié)果為子宮內(nèi)膜不典型增生和子宮內(nèi)膜癌者定義為陽性結(jié)果。計(jì)算細(xì)胞學(xué)診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值(PPV)、陰性預(yù)測(cè)值(NPV)及診斷準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，標(biāo)本的滿意度比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮腔細(xì)胞刷結(jié)合細(xì)胞塊技術(shù)與宮腔鏡診刮取材滿意度比較199例患者中，宮腔細(xì)胞刷結(jié)合細(xì)胞塊技術(shù)所取得的細(xì)胞學(xué)滿意標(biāo)本為190例(95.5%)；宮腔鏡診刮所獲得組織學(xué)滿意標(biāo)本為183例(92.0%)，二者滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.148)。宮腔細(xì)胞刷結(jié)合細(xì)胞塊技術(shù)及宮腔鏡診刮標(biāo)本均滿意者174例；9例細(xì)胞學(xué)不滿意標(biāo)本中，7例為內(nèi)膜細(xì)胞數(shù)過少，1例為紅細(xì)胞過多，1例見宮頸內(nèi)膜細(xì)胞。16例宮腔鏡診刮取材不滿意，但經(jīng)宮腔細(xì)胞刷結(jié)合細(xì)胞塊技術(shù)取材標(biāo)本均滿意。進(jìn)一步分析74例已絕經(jīng)患者中，宮腔細(xì)胞刷結(jié)合細(xì)胞塊技術(shù)所取得的細(xì)胞學(xué)滿意標(biāo)本71例(95.9%)；宮腔鏡診刮所取的滿意標(biāo)本為66例(89.2%)，二者滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.117)。

2.2 宮腔細(xì)胞刷結(jié)合細(xì)胞塊技術(shù)與宮腔鏡診刮組織病理學(xué)診斷情況在細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)標(biāo)本均滿意的174例患者中，75例組織病理學(xué)診斷為正常子宮內(nèi)膜，細(xì)胞學(xué)診斷符合率為96.0%(72/75)，其中3例診斷不符合者中2例診斷為單純性增生，1例診斷為可疑腺癌。76例組織學(xué)診斷為良性病變，細(xì)胞學(xué)診斷符合率為96.1%(73/76)，其中3例診斷不符合者中2例診斷為增生期子宮內(nèi)膜，其組織學(xué)診斷為子宮內(nèi)膜息肉；1例診斷為不典型增生，其組織學(xué)診斷為復(fù)雜性增生。3例組織學(xué)診斷為不典型增生，細(xì)胞學(xué)診斷符合率為100%。20例組織學(xué)標(biāo)本診斷為子宮內(nèi)膜癌，其細(xì)胞學(xué)診斷符合率為80.0%，其中4例診斷不符合者誤診為正常子宮內(nèi)膜，其組織病理學(xué)診斷2例為高分化子宮內(nèi)膜樣癌，1例為透明細(xì)胞癌，1例為漿液性乳頭狀癌(見表1)。細(xì)胞學(xué)診斷總體符合率為94.3%。細(xì)胞學(xué)診斷真陽性19例，假陰性4例，假陽性3例，真陰性148例；靈敏度為82.3%(19/23)，特異度為98.0%(148/151)，PPV為86.4%(19/22)，NPV為97.4%(148/152)，準(zhǔn)確率為96.0%(167/174)。

表1 宮腔細(xì)胞刷細(xì)胞學(xué)診斷與診刮組織病理學(xué)診斷符合情況(n/%)

3 討論

子宮內(nèi)膜癌最常見的癥狀為絕經(jīng)后陰道出血，臨床上常規(guī)檢查為經(jīng)陰道超聲及診刮[4]。超聲是無創(chuàng)方法，但無法提供確定診斷；診刮是侵入性有創(chuàng)檢查，因?yàn)樘弁闯Ｐ杪樽頎顟B(tài)下進(jìn)行，不適宜作為篩查工具。日本是首個(gè)將子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)作為內(nèi)膜癌篩查的國(guó)家，自1987年開始作為臨床常規(guī)方法。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，自從開始內(nèi)膜癌篩查后日本內(nèi)膜癌發(fā)病率較前明顯下降[5]。限制子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)作為篩查工具廣泛使用的原因，是因?yàn)閭鹘y(tǒng)內(nèi)膜涂片診斷準(zhǔn)確性不高。隨著液基細(xì)胞學(xué)的出現(xiàn)，許多臨床研究表明內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)可作為內(nèi)膜病變的篩查工具。一項(xiàng)對(duì)4 179例患者液基細(xì)胞學(xué)診斷內(nèi)膜癌的Meta分析表明，細(xì)胞學(xué)診斷子宮內(nèi)膜增生性疾病或內(nèi)膜癌的敏感度為91%，特異度為96%，陽性似然比25.4，陰性似然比0.10[6]。Yamawaki等[7]報(bào)道的多中心研究涉及8 436例患者，結(jié)果表明內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)診斷不典型增生或內(nèi)膜癌的敏感度為79%，特異度為99.7%，PPV為 92.9%，NPV為 98.9%。

內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)診斷內(nèi)膜病變主要依靠?jī)?nèi)膜細(xì)胞形態(tài)學(xué)，內(nèi)膜細(xì)胞形態(tài)受激素水平等因素的影響[8]；同時(shí)內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)缺乏腺體的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致細(xì)胞學(xué)診斷有一定的困難。細(xì)胞塊的技術(shù)可以同時(shí)提供細(xì)胞學(xué)(核和胞漿)特點(diǎn)和內(nèi)膜腺及基質(zhì)結(jié)構(gòu)，可以提高診斷準(zhǔn)確性。另外，細(xì)胞塊可以長(zhǎng)期保存，可在后續(xù)研究中提供蠟塊用于免疫組化染色[9]。

本研究首先對(duì)比宮腔細(xì)胞刷結(jié)合細(xì)胞塊技術(shù)標(biāo)本與宮腔鏡診刮標(biāo)本的滿意度，結(jié)果表明宮腔細(xì)胞刷結(jié)合細(xì)胞塊標(biāo)本滿意度高于宮腔鏡診刮標(biāo)本(95.5% vs 92.0%)，尤其在絕經(jīng)后女性細(xì)胞塊滿意度明顯高于診刮(95.9%vs89.2%)，但二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析宮腔細(xì)胞刷結(jié)合細(xì)胞塊技術(shù)標(biāo)本滿意度之所以高于宮腔鏡診刮，可能是因?yàn)椴僮髁鞒躺舷刃屑?xì)胞學(xué)取樣，后行診刮，使得診刮取得的組織標(biāo)本較少，影響病理學(xué)診斷結(jié)果，在絕經(jīng)后患者中此差異更明顯。同時(shí)也提示本研究使用的一次性宮腔細(xì)胞刷取樣效果好，標(biāo)本量足。

有研究表明，細(xì)胞塊技術(shù)可提高診斷內(nèi)膜病變的準(zhǔn)確性，尤其提高不典型增生診斷的準(zhǔn)確性(從55%升至95.3%)，內(nèi)膜癌從98.6%升至100%[10]。本研究中宮腔細(xì)胞刷結(jié)合細(xì)胞塊技術(shù)在正常子宮內(nèi)膜中診斷符合率為96.0%；在良性病變中診斷符合率為96.1%；在不典型增生中診斷符合率為100%；在子宮內(nèi)膜癌中診斷符合率為80.0%；總體診斷符合率為94.3%。在良性疾病中診斷不符合的情況主要發(fā)生在組織病理學(xué)為子宮內(nèi)膜息肉患者，這提示內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)在診斷子宮內(nèi)膜息肉方面有一定困難。在子宮內(nèi)膜癌誤診的4例患者中，2例為特殊病理類型(透明細(xì)胞癌和漿乳癌)，提示該技術(shù)在特殊病理類型診斷中誤診率高，應(yīng)予以重視。宮腔細(xì)胞刷結(jié)合細(xì)胞塊技術(shù)診斷子宮內(nèi)膜病變的靈敏度為82.3%，特異度為98.0%， PPV為 86.4%， NPV為97.4%，準(zhǔn)確率為96.0%。該研究的靈敏度雖然不是很高，但作為一種篩查手段，其特異性及NPV結(jié)果還是令人滿意的。當(dāng)然，本研究考慮后續(xù)可將細(xì)胞塊石蠟進(jìn)一步切片行免疫組化檢查，以此來提高細(xì)胞塊的靈敏度。

本研究選擇的一次性倒錐形雙套管宮腔細(xì)胞刷結(jié)合細(xì)胞塊技術(shù)取材滿意度高，尤其適合絕經(jīng)后女性。該技術(shù)是一個(gè)可行、可重復(fù)的診斷內(nèi)膜病變的方法，NPV足夠高可排除內(nèi)膜癌和不典型增生，可作為內(nèi)膜癌篩查的一種可靠方法。