1例經(jīng)鼻高流量濕化氧療重型新冠肺炎患者的護(hù)理體會(huì)

朱加梅，侯為順，全斌

2019年12月湖北省武漢市暴發(fā)了不明原因肺炎，后證實(shí)為2019新型冠狀病毒感染導(dǎo)致。據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)，截至2020年2月10日全國(guó)已確診42 638例新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)，其中重型病例7 333例，引起全社會(huì)的廣泛關(guān)注。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》[1]，COVID-19臨床分型可分4型：輕型、普通型、重型、危重型。呼吸支持治療對(duì)于重型患者尤為重要，當(dāng)患者接受標(biāo)準(zhǔn)氧療后呼吸窘迫和(或)低氧血癥仍無法緩解時(shí)可考慮使用經(jīng)鼻高流量濕化氧療(high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)或無創(chuàng)通氣。本院為省級(jí)定點(diǎn)救治醫(yī)院，于2020年1月23日收治1例重型COVID-19患者，該患者入院時(shí)喘悶明顯，鼻導(dǎo)管吸氧后仍未緩解，隨即調(diào)整為HFNC后，胸悶氣喘、呼吸窘迫等癥狀逐漸改善，并于2月2日好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將治療及護(hù)理經(jīng)過報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者劉某某，男，47歲，因“發(fā)熱伴咳嗽咳痰伴氣喘胸悶10天余”于2020年1月23日由外院轉(zhuǎn)入我科隔離病房?；颊呔镁雍笔∥錆h市從事銷售行業(yè)，于2020年1月18日晚自武漢市自駕車回安徽省無為市。患者1月14日在無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高39.3℃，伴咳嗽，咳少量白色黏痰，伴有活動(dòng)后胸悶氣喘，全身乏力，一般活動(dòng)量不可耐受，飲食睡眠欠佳。1月21日當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院查血常規(guī)：白細(xì)胞9.57×109/L，中性粒細(xì)胞百分比71.7%，淋巴細(xì)胞百分比10.9%，淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)1.04×109/L；胸部高分辨率CT(HRCT)示：兩肺胸膜下多發(fā)磨玻璃密度影(右肺為著)，考慮為病毒性肺炎；同時(shí)當(dāng)?shù)厥屑部刂行?CDC)咽拭子檢測(cè)結(jié)果顯示新型冠狀病毒核酸陽性。遂急診轉(zhuǎn)至我院。入院查體：T：37.2℃；P：105 次/分；R：23次/分；BP：157/96 mmHg；SPO285%(鼻導(dǎo)管3 L/min吸氧狀態(tài)下)，神志清楚，精神欠佳，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，可聞及少許干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聽及病理性雜音，雙下肢無浮腫。

2 診療經(jīng)過

入院后積極完善相關(guān)檢查，1月23日在我院再次行咽拭子送檢，RT-PCR結(jié)果顯示新型冠狀病毒核酸陽性，結(jié)合患者流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，故確診為COVID-19(重型)。住院后及時(shí)予莫西沙星0.4 g qd靜滴，洛匹那韋利托那韋2片 bid口服，干擾素 500萬IU 霧化吸入，并予以甲強(qiáng)龍40 mg bid靜滴抗炎減少滲出，同時(shí)予以平喘化痰、護(hù)胃、控制血糖對(duì)癥處理。入院后第二天測(cè)體溫降至正常，但仍有明顯胸悶、氣急，鼻導(dǎo)管吸氧狀態(tài)下指脈氧波動(dòng)在80%～90%，當(dāng)天改為HFNC(參數(shù)：FiO2：50%；F：50 L/min；T：37℃)，配合間斷俯臥位通氣。1月25日甲強(qiáng)龍調(diào)整劑量為20 mg bid靜滴，1月27日停用激素，1月28日停用HFNC。1月29日、1月30日兩次采集咽拭子病原學(xué)標(biāo)本送CDC檢測(cè)新型冠狀病毒核酸均陰性，復(fù)查胸部HRCT示：兩肺多發(fā)斑片狀陰影較前吸收，且患者無咳嗽咳痰，活動(dòng)后無明顯胸悶、氣促，飲食睡眠可。遂于2月2日辦理出院。2月8日患者于我科門診再次復(fù)查胸部HRCT提示兩肺感染性病灶較前基本吸收。

3 護(hù)理措施

3.1 嚴(yán)密隔離和防護(hù) 由于新型冠狀病毒傳播力強(qiáng)，患者入院后安置于負(fù)壓病房單人隔離，謝絕一切訪視。隔離區(qū)域布局為三區(qū)(清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū))，劃分明確，標(biāo)識(shí)明顯。挑選感染科、ICU經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士成立特護(hù)小組，集中培訓(xùn)，確保每位護(hù)士都熟練掌握自我防護(hù)措施及消毒隔離制度。護(hù)士長(zhǎng)合理排班，每班3人，2人進(jìn)入隔離病房1人在外協(xié)助。嚴(yán)格按照三級(jí)防護(hù)，進(jìn)入隔離病房均按要求采取戴圓帽、穿工作服、戴N95防護(hù)口罩、穿一次性醫(yī)用防護(hù)服、戴雙層手套、防護(hù)面罩等防護(hù)措施。

3.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情 患者入院時(shí)呼吸頻率快(25次/min 左右)，鼻導(dǎo)管吸氧后血氧飽和度80%～85%，1月24日改HFNC后氧飽維持在90%～100%?；颊咦≡浩陂g予以持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄體溫、血壓、心率、血氧飽和度。住院初期每日監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)庾兓?，病情穩(wěn)定后每2～3 d復(fù)查動(dòng)脈血?dú)狻＞唧w數(shù)值見表1。

3.3 加強(qiáng)氧療支持和氣道管理 重型COVID-19患者可出現(xiàn)呼吸窘迫、靜息狀態(tài)下指氧飽和度≤93%以及胸悶、氣促等表現(xiàn)，根據(jù)診療方案[1]需采用氧療。本患者入院后SPO2為80%～85%，PaO2為53 mmHg，為改善其低氧血癥癥狀，采用HFNC。HFNC治療3 d后，患者血氧飽和度顯著上升，維持在95%以上，1月28日停HFNC改鼻導(dǎo)管低流量吸氧后氧飽能維持95%，出院前最后一次動(dòng)脈血?dú)馐綪aO2為88 mmHg，PaCO2為38 mmHg。

指導(dǎo)患者氧療時(shí)應(yīng)采用俯臥位。俯臥位會(huì)使大部分肺區(qū)轉(zhuǎn)變?yōu)榉侵亓σ蕾噮^(qū)，心臟和大血管轉(zhuǎn)至肺底，腹部對(duì)肺后基底段的作用消失，血流和潮氣量分布更均勻，改善通氣血流比值，增加氧合[2]。指導(dǎo)患者每2 h翻身更換臥位。注意觀察患者痰的顏色、性質(zhì)、量及氣味，并及時(shí)做好記錄，做好口腔護(hù)理。

HFNC治療時(shí)應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果及臨床表現(xiàn)及時(shí)調(diào)整參數(shù)(吸氧流量FiO2、濃度F及溫度T)。本例患者首日參數(shù)設(shè)置為FiO2：50%、F：50 L/min、T：37℃。為患者選擇合適的鼻塞，鼻塞大小小于鼻腔孔徑的1/2，檢查連接管道，濕化器加濕。鼻塞固定于鼻前庭，鼻導(dǎo)管的頭帶應(yīng)松緊適宜(容納兩指)， 避免管道受壓、避免溫度探測(cè)器放置在被褥中，妥善固定管道，防止管道滑脫。氧療過程中使用滅菌注射用水持續(xù)滴入，保持濕化罐內(nèi)的液面在正常范圍內(nèi)；妥善固定鼻導(dǎo)管頭帶，根據(jù)患者面部大小裁剪適合的泡沫敷貼將頭帶與面部皮膚隔開，避免面部皮膚長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致壓力性損傷；保持呼吸道通暢，抬高床頭，觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及面色變化；避免管道受壓以及管道連接處分開，防止漏氣、阻塞，保持呼吸道及呼吸回路的通暢；濕化罐、管路、鼻塞專人專用[3-5]。

表1 患者住院期間氧療方式、血氧飽和度及動(dòng)脈血?dú)庾兓?/p>

需值得注意的是新型冠狀病毒對(duì)酒精、含氯消毒劑非常敏感，高流量氧療機(jī)可用2 000 mg/L含氯消毒液擦拭表面，并做好機(jī)身濾過膜的清潔，定時(shí)更換?；颊呤褂煤蟮臐窕?、管路、鼻塞等嚴(yán)格按照COVID-19醫(yī)療垃圾處理規(guī)定焚燒[5]。

3.4 心理護(hù)理 應(yīng)用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)進(jìn)行評(píng)估(表2)，結(jié)果顯示，焦慮和恐怖因子得分高于國(guó)內(nèi)常模單因子的項(xiàng)目總分[6]。進(jìn)一步與患者溝通了解到焦慮與恐懼原因：一是對(duì)COVID-19的恐懼；二是擔(dān)心家中情況無人照料。了解到患者情況后，及時(shí)向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)，避免患者通過其他方式接收不正確的信息，加重焦慮；科室建立醫(yī)護(hù)患溝通微信群組，加強(qiáng)與患者的溝通和交流，及時(shí)了解患者的需求并解決；同時(shí)鼓勵(lì)患者多與家人語音視頻聊天，轉(zhuǎn)移注意力。告知患者其他地區(qū)治愈患者案例，增加其治療信心。

表2 患者SCL-90自評(píng)得分及與國(guó)內(nèi)常模對(duì)比情況

3.5 飲食護(hù)理 患者住院前期喘悶、納差明顯，予以清淡的半流質(zhì)飲食，提醒患者咳嗽時(shí)避免進(jìn)食，防止食物進(jìn)入氣道。后期患者臨床癥狀減輕，改為高蛋白、高維生素飲食以促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。由于患者有糖尿病病史，增加營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整降糖方案。詳細(xì)做好糖尿病飲食指導(dǎo)，主食以燕麥、糙米等粗糧為主，增加蔬菜的攝入。患者住院治療期間隨機(jī)末梢血糖維持在7～10 mmol/L。

3.6 出院指導(dǎo) 根據(jù)診療方案[1]患者符合出院標(biāo)準(zhǔn)，要求其出院后繼續(xù)居家隔離2周，以休息為主，適當(dāng)鍛煉身體，糖尿病飲食指導(dǎo)。指導(dǎo)患者做好自我防護(hù)，有發(fā)熱、咳嗽不適癥狀時(shí)及時(shí)復(fù)診。

4 小結(jié)

本患者入院時(shí)兩肺感染性病灶廣泛，病程中患者自主呼吸良好，但有胸悶氣喘現(xiàn)象，經(jīng)常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧治療后癥狀改善不明顯，住院期間血氧飽和度在80%～85%間波動(dòng)，因此在抗病毒、抗炎、平喘治療的同時(shí)輔以加溫濕化HFNC。本次治療及護(hù)理提示HFNC對(duì)于重型COVID-19的治療具有一定優(yōu)勢(shì)[1,4,7,8]：一是提供穩(wěn)定的氧濃度和流速，可有效地改善患者的缺氧狀況；二是提供與人體溫度相近的加濕氣體，減輕了干冷氣體對(duì)呼吸道的刺激，同時(shí)HFNC使用期間避免了氧療的中斷(如無創(chuàng)呼吸機(jī)治療期間進(jìn)食、咳痰需摘除面罩)，提高了患者的依從性、舒適度；三是相對(duì)于氣管插管后的有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，減少了醫(yī)護(hù)人員自身的職業(yè)暴露。重癥新冠肺炎除常規(guī)的抗病毒治療外，合適的吸氧方式有助于疾病的恢復(fù)，同時(shí)能夠減少醫(yī)護(hù)人員被傳染的幾率。HFNC作為一種重要的治療手段，可降低氣管插管率，適合臨床推廣應(yīng)用[7]。重型新型冠狀病毒肺炎治療和護(hù)理期間不僅要加強(qiáng)對(duì)患者生命體征和氧合情況監(jiān)護(hù)力度，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饧芭R床表現(xiàn)及時(shí)調(diào)整HFNC參數(shù)，還需給予患者充分的人文關(guān)懷，加強(qiáng)溝通，改善患者不良情緒，從而有利于疾病的恢復(fù)[7]。