少2根螺栓 轎廂墜落死11人

文/河北省應(yīng)急管理廳

2019年4月25日，河北省衡水市翡翠華庭項(xiàng)目1#樓建筑工地，因施工升降機(jī)第16、17節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接位置西側(cè)的2根螺栓未安裝、加節(jié)與附著后未按規(guī)定進(jìn)行自檢、未進(jìn)行驗(yàn)收就違規(guī)使用，導(dǎo)致一起施工升降機(jī)轎廂（吊籠）墜落的重大事故，造成11人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約1 800萬(wàn)元。

2019 年4 月25 日上午7 時(shí)20 分左右，河北省衡水市翡翠華庭項(xiàng)目1#樓建筑工地，發(fā)生一起施工升降機(jī)轎廂（吊籠）墜落的重大事故，造成11 人死亡、2 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約1 800 萬(wàn)元。

事故經(jīng)過(guò)

施工升降機(jī)事故前安裝狀態(tài)

根據(jù)監(jiān)控錄像顯示，2019 年4 月25 日6 時(shí)36 分，施工總承包單位廣廈建筑公司施工人員陸續(xù)到達(dá)翡翠華庭項(xiàng)目工地，做上班前的準(zhǔn)備工作。11 人陸續(xù)進(jìn)入施工升降機(jī)東側(cè)轎廂（吊籠），準(zhǔn)備到1#樓16 層搭設(shè)腳手架。6 時(shí)59 分，一名施工升降機(jī)操作人員[未取得建筑施工特種作業(yè)資格證（施工升降機(jī)司機(jī)），無(wú)證上崗作業(yè)]啟動(dòng)轎廂，升至2 層時(shí)添載1 名施工人員后繼續(xù)上升。7時(shí)06 分，轎廂（吊籠）上升到9 層卸料平臺(tái)（高度24 米）時(shí)，施工升降機(jī)導(dǎo)軌架第16、17 標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接處斷裂、第3 道附墻架斷裂，轎廂（吊籠）連同頂部第17 至第22 節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)墜落在施工升降機(jī)地面圍欄東北側(cè)地下室頂板（地面）碼放的砌塊上，造成11 人死亡、2 人受傷。

事故性質(zhì)及原因

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，河北省衡水市翡翠華庭“4·25”施工升降機(jī)轎廂（吊籠）墜落事故是一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故直接原因

調(diào)查認(rèn)定，事故施工升降機(jī)第16、17 節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接位置西側(cè)的兩根螺栓未安裝，加節(jié)與附著后未按規(guī)定進(jìn)行自檢，未進(jìn)行驗(yàn)收即違規(guī)使用，是造成事故的直接原因。

事故間接原因

一是事故施工升降機(jī)安裝單位老程塔機(jī)公司對(duì)安全生產(chǎn)工作不重視，安全生產(chǎn)管理混亂。編制的事故施工升降機(jī)安裝專(zhuān)項(xiàng)施工方案內(nèi)容不完整且與事故施工升降機(jī)機(jī)型不符，不能指導(dǎo)安裝作業(yè)，方案審批程序不符合相關(guān)規(guī)定。公司技術(shù)負(fù)責(zé)人長(zhǎng)期空缺（自2018 年10 月至事發(fā)當(dāng)天），專(zhuān)項(xiàng)施工方案未經(jīng)技術(shù)負(fù)責(zé)人審批。事故施工升降機(jī)安裝前，未按規(guī)定進(jìn)行方案交底和安全技術(shù)交底。事故施工升降機(jī)首次安裝的人員與安裝告知中的“拆裝作業(yè)人員”不一致。事故施工升降機(jī)安裝過(guò)程中，未安排專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。事故升降機(jī)安裝完畢后，由于現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)及安全管理人員缺失，造成未按規(guī)定進(jìn)行自檢、調(diào)試、試運(yùn)轉(zhuǎn)，未按要求出具自檢驗(yàn)收合格證明。未建立事故施工升降機(jī)安裝工程檔案。員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未建立員工安全教育培訓(xùn)檔案，未定期組織對(duì)員工培訓(xùn)。

二是施工總承包單位廣廈建筑公司對(duì)安全生產(chǎn)工作不重視。未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)分公司疏于管理，對(duì)翡翠華庭項(xiàng)目安全檢查缺失。未按規(guī)定配足專(zhuān)職安全管理人員。事故施工升降機(jī)的加節(jié)、附著作業(yè)完成后，重生產(chǎn)輕安全，未組織驗(yàn)收即投入使用。收到停止違規(guī)使用的監(jiān)理通知后，仍繼續(xù)使用。項(xiàng)目經(jīng)理未履行職責(zé)。項(xiàng)目經(jīng)理在廣廈建筑公司“掛證”，實(shí)際未履行項(xiàng)目經(jīng)理職責(zé)。對(duì)事故施工升降機(jī)安裝專(zhuān)項(xiàng)施工方案的審查不符合相關(guān)規(guī)定要求，公司技術(shù)負(fù)責(zé)人未簽字蓋章。在事故施工升降機(jī)安裝專(zhuān)項(xiàng)施工方案實(shí)施前，未按規(guī)定進(jìn)行方案交底和安全技術(shù)交底。在事故施工升降機(jī)安裝時(shí)，未指定項(xiàng)目專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。事故施工升降機(jī)操作人員無(wú)證上崗作業(yè)。未建立事故施工升降機(jī)安全技術(shù)檔案。

三是監(jiān)理單位恒遠(yuǎn)管理公司安全監(jiān)理責(zé)任落實(shí)不到位。未按規(guī)定設(shè)置項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)人員，該項(xiàng)目總監(jiān)理工程師實(shí)際工作單位是衡水市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局節(jié)能辦，屬于違規(guī)兼職；其注冊(cè)監(jiān)理工程師證于2019 年1 月29日被注銷(xiāo)后，公司未調(diào)整該項(xiàng)目總監(jiān)理工程師；現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員與備案人員不符；未明確起重設(shè)備的安全監(jiān)理人員。對(duì)事故施工升降機(jī)安裝專(zhuān)項(xiàng)施工方案的審查流于形式，總監(jiān)理工程師未加蓋職業(yè)印章。未對(duì)事故施工升降機(jī)安裝過(guò)程進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)巡視檢查。未對(duì)事故施工升降機(jī)操作人員的操作資格證書(shū)進(jìn)行審查。現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任落實(shí)不到位，針對(duì)施工單位違規(guī)使用事故施工升降機(jī)的問(wèn)題，雖然在監(jiān)理例會(huì)上提出了停止使用要求，也下發(fā)了停止使用的監(jiān)理通知，但是未能有效制止施工單位違規(guī)使用，未按規(guī)定向主管部門(mén)報(bào)告。

事故現(xiàn)場(chǎng)地面情況

四是項(xiàng)目建設(shè)單位友和地產(chǎn)公司未對(duì)廣廈建筑公司、恒遠(yuǎn)管理公司的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，未定期進(jìn)行安全檢查，未對(duì)兩個(gè)公司存在的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)糾正。收到停止違規(guī)使用事故施工升降機(jī)的監(jiān)理通知后，未責(zé)令施工單位立即停止使用。

五是衡水市建材辦對(duì)區(qū)域內(nèi)建筑起重機(jī)械設(shè)備監(jiān)督組織領(lǐng)導(dǎo)不力，監(jiān)督檢查執(zhí)行不力，貫徹落實(shí)全生產(chǎn)隱患大排查、大整治工作不到位，致使事故施工升降機(jī)安裝、使用存在的重大安全隱患未及時(shí)得到排查整改。

六是衡水市建設(shè)工程安全監(jiān)督站對(duì)區(qū)域內(nèi)建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督不到位，對(duì)翡翠華庭項(xiàng)目工地安全生產(chǎn)管理混亂監(jiān)管不力。

七是衡水市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對(duì)全市建筑工程安全隱患排查、安全生產(chǎn)檢查工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，監(jiān)督檢查不到位。

八是衡水市委、市政府對(duì)建筑行業(yè)安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，吸取以往事故教訓(xùn)不深刻，貫徹落實(shí)省委、省政府建筑安全生產(chǎn)工作安排部署不到位。

事故防范措施和整改建議

一是進(jìn)一步筑牢安全發(fā)展理念。要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，堅(jiān)決落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任和行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，深入開(kāi)展隱患排查治理，有效防范化解重大安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，堅(jiān)決防止發(fā)生重特大事故，維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全和社會(huì)穩(wěn)定。

二是深入開(kāi)展建筑領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治。強(qiáng)化執(zhí)法監(jiān)察，保持建筑行業(yè)領(lǐng)域打非治違高壓態(tài)勢(shì)，對(duì)非法違法行為嚴(yán)厲處罰，推動(dòng)企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)。

三是嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)單位安全責(zé)任。建設(shè)單位要加強(qiáng)對(duì)施工單位、監(jiān)理單位的安全生產(chǎn)管理。與施工單位、監(jiān)理單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。嚴(yán)格督促檢查施工單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、專(zhuān)職安全管理人員和監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)理工程師、專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師等有關(guān)專(zhuān)業(yè)人員資格情況，確保具備有資格條件的人員進(jìn)場(chǎng)施工。認(rèn)真開(kāi)展監(jiān)理單位履約情況考核與評(píng)價(jià)，對(duì)監(jiān)理公司監(jiān)理人員不到位等問(wèn)題及時(shí)發(fā)現(xiàn)與糾正。切實(shí)加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，對(duì)施工單位、監(jiān)理單位的安全生產(chǎn)工作要統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)存在安全問(wèn)題的要及時(shí)督促整改，確保安全施工。

四是嚴(yán)格落實(shí)總承包單位施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)總責(zé)。按要求配備相應(yīng)的施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員，將安全生產(chǎn)責(zé)任層層落實(shí)到具體崗位、具體人員；與安裝等相關(guān)分包單位簽訂的合同中必須明確雙方的安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)格按要求對(duì)安裝單位編制的建筑起重機(jī)械等專(zhuān)項(xiàng)施工方案的有效性、適用性進(jìn)行審核；專(zhuān)項(xiàng)施工方案實(shí)施前，按要求和安裝單位配合完成方案交底和安全技術(shù)交底工作；施工升降機(jī)首次安裝、后續(xù)加節(jié)附著作業(yè)及拆卸施工中，施工總承包單位項(xiàng)目部應(yīng)當(dāng)對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行審核登記，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)在施工現(xiàn)場(chǎng)履職，項(xiàng)目專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)對(duì)專(zhuān)項(xiàng)施工方案實(shí)施情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督；建筑起重機(jī)械首次安裝自檢合格后，必須經(jīng)有相應(yīng)資質(zhì)的檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢驗(yàn)合格；建筑起重機(jī)械投入使用前（包括后續(xù)頂升或加節(jié)、附著作業(yè)），應(yīng)當(dāng)組織出租、安裝、監(jiān)理等有關(guān)單位進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后方可使用；使用單位應(yīng)當(dāng)自建筑起重機(jī)械安裝驗(yàn)收合格之日起30 日內(nèi)，將建筑起重機(jī)械安裝管理制度、特種作業(yè)人員名單，向工程所在地建設(shè)主管部門(mén)辦理使用登記，登記標(biāo)志置于或附著于該設(shè)備的顯著位置；強(qiáng)化施工升降機(jī)使用管理，建筑起重機(jī)械司機(jī)必須具有特種作業(yè)操作資格證書(shū)，作業(yè)前應(yīng)對(duì)司機(jī)進(jìn)行安全技術(shù)交底后方可上崗；建筑起重機(jī)械在使用過(guò)程中，嚴(yán)格監(jiān)督檢查產(chǎn)權(quán)單位對(duì)建筑起重機(jī)械進(jìn)行的檢查和維護(hù)保養(yǎng)，確保設(shè)備安全使用。

五是切實(shí)落實(shí)監(jiān)理單位安全監(jiān)理責(zé)任。監(jiān)理單位要完善相關(guān)監(jiān)理制度，強(qiáng)化對(duì)監(jiān)理人員管理考核。要嚴(yán)格按要求對(duì)建筑起重機(jī)械安裝單位編制的專(zhuān)項(xiàng)施工方案的有效性、適用性進(jìn)行審查，簽署審核意見(jiàn)，加蓋總監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)印章。要嚴(yán)格審查安裝單位資質(zhì)證書(shū)、人員操作證等；專(zhuān)項(xiàng)施工方案實(shí)施前，按要求監(jiān)督施工總承包單位和安裝單位進(jìn)行方案交底和安全技術(shù)交底工作；專(zhuān)項(xiàng)施工方案實(shí)施中，應(yīng)當(dāng)對(duì)作業(yè)進(jìn)行有效的專(zhuān)項(xiàng)巡視檢查。要參加起重機(jī)械設(shè)備的驗(yàn)收，并簽署驗(yàn)收意見(jiàn)；發(fā)現(xiàn)施工單位有違規(guī)行為應(yīng)當(dāng)給予制止，并向建設(shè)單位報(bào)告；施工單位拒不整改的應(yīng)當(dāng)向建設(shè)行政主管部門(mén)報(bào)告。

六是切實(shí)加強(qiáng)建筑起重機(jī)械安全管控。建筑起重機(jī)械安裝單位要按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，編制安裝拆卸專(zhuān)項(xiàng)施工方案，由本單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審核，保證專(zhuān)項(xiàng)施工方案內(nèi)容的完整性、針對(duì)性；專(zhuān)項(xiàng)施工方案實(shí)施前，按要求組織方案交底和安全技術(shù)交底工作；專(zhuān)項(xiàng)施工方案實(shí)施中，拆裝人員必須取得相應(yīng)特種作業(yè)操作資格證書(shū)并持證上崗，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督；安裝完畢后（包括后續(xù)頂升或加節(jié)、附著作業(yè)），嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行自檢、調(diào)試和試運(yùn)轉(zhuǎn)，經(jīng)檢測(cè)驗(yàn)收合格后方可投入使用。

七是切實(shí)抓好安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。要加強(qiáng)員工安全教育培訓(xùn)，科學(xué)制定教育培訓(xùn)計(jì)劃，有效保障安全教育培訓(xùn)資金，依法設(shè)置培訓(xùn)課時(shí)，切實(shí)保證培訓(xùn)效果，不斷提高員工的安全意識(shí)和防范能力，有效防止“三違”現(xiàn)象，確保建筑施工安全。

八是夯實(shí)政府及部門(mén)監(jiān)管責(zé)任。嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”安全生產(chǎn)責(zé)任制。地方政府要嚴(yán)格落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，督促相關(guān)行業(yè)部門(mén)及有關(guān)企業(yè)認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)。