職業(yè)性鉛中毒的預(yù)防

文/竇建瑞

鉛是常見(jiàn)的工業(yè)毒物。如果在生產(chǎn)環(huán)境中長(zhǎng)期吸入大量的鉛煙或鉛塵，血液中鉛含量就會(huì)超過(guò)正常范圍，引起鉛中毒。本文通過(guò)兩起典型職業(yè)性鉛中毒案例，介紹鉛進(jìn)入人體后的分布，職業(yè)性鉛中毒的臨床表現(xiàn)、中毒診斷、治療以及預(yù)防等相關(guān)知識(shí)。

案例一

青海省某鉛生產(chǎn)企業(yè)于2005 年因發(fā)生群體性鉛中毒事故后關(guān)閉，2017 年12 月該企業(yè)承包給一私營(yíng)工程隊(duì)拆除廢舊廠房和設(shè)備。工程隊(duì)拆除工作進(jìn)行到近20 天時(shí)，部分作業(yè)工人出現(xiàn)頭痛、頭暈、腹痛、便秘等癥狀。在當(dāng)?shù)乜h級(jí)醫(yī)院就診，診斷不明確，推斷可能是高原反應(yīng)，給予口服“紅景天”等藥物治療并繼續(xù)工作。工作進(jìn)行至30 天時(shí)，作業(yè)工人上述癥狀加重，腹痛人數(shù)不斷增加。其中3 名癥狀較重的工人曾經(jīng)先到省級(jí)某醫(yī)院就診，因病因不明，后轉(zhuǎn)至青海省第四人民醫(yī)院，最終參加拆卸的34 名作業(yè)工人全部就診于青海省第四人民醫(yī)院，34 名作業(yè)工人在門(mén)診化驗(yàn)血鉛結(jié)果顯示，血鉛值均有不同程度增高。因春節(jié)臨近等原因，其中19 人回原籍治療，最終15 人收住青海省第四人民醫(yī)院進(jìn)行驅(qū)鉛治療，根據(jù)GBZ 37-2015《職業(yè)性慢性鉛中毒的診斷》進(jìn)行診斷：1 人診斷慢性重度鉛中毒，3 人診斷慢性中度鉛中毒，6 人診斷慢性輕度鉛中毒；其余人均有不同程度的頭痛、頭暈、腹痛、便秘癥狀。

案例二

揚(yáng)州某蓄電池廠員工，女，39歲，在分片車(chē)間從事輔助工種，接觸鉛粉十余年，所在車(chē)間空氣鉛塵濃度超過(guò)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)6 倍，2007 年9月因“臍周陣發(fā)性絞痛伴雙下肢乏力三月余”，到職業(yè)病防治院就診，患者無(wú)服含鉛“單方”藥物，無(wú)飲酒嗜好。臨床主要檢查結(jié)果：Bp 130/70 mmHg，腹軟，臍周輕壓痛。血鉛：656.7 μg/L；血常規(guī)：血紅蛋白108 g/L、紅細(xì)胞3.58×1012/L、白細(xì)胞4.8×109/L。

長(zhǎng)期接觸鉛的工作種類(lèi)

鉛是常見(jiàn)的工業(yè)毒物，質(zhì)軟、屬于重金屬，熔點(diǎn)327 ℃，沸點(diǎn)1 620 ℃，溫 度 在400 ～500 ℃時(shí)即有大量鉛蒸氣逸出。工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中常用的鉛化合物有鉛白[Pb(OH)·2PbCO3]、三氧化二鉛(又名黃丹，Pb2O3)、氧化鉛(又名密陀僧，PbO)、四氧化三鉛(又名鉛丹或紅丹，Pb3O4)、硫酸鉛(PbSO4)、鉻 酸 鉛( 又 名 鉻 黃，PbCrO4) 等。不同價(jià)態(tài)的鉛化合物，其毒性亦不相同，一般Pb4+的毒性較Pb2+大。鉛的化合物易溶于弱酸，而人的呼吸道就是一個(gè)弱酸的環(huán)境。

接觸鉛的行業(yè)和工種有鉛礦的開(kāi)采和冶煉、蓄電池、印刷、玻璃、陶瓷、塑料、油漆、化工、造船、電焊等。當(dāng)前國(guó)內(nèi)鉛污染危害最重的行業(yè)是蓄電池制造、鉛熔煉及拆舊船熔割。鉛及其化合物主要以粉塵、煙或鉛蒸氣的形式經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體，約40%進(jìn)入血循環(huán)；消化道吸收相對(duì)較少，約占攝入的5%～10%（嬰幼兒經(jīng)消化道吸收可達(dá)50%，飲食因素可以促進(jìn)鉛的吸收，如缺鐵、缺鈣、高脂飲食等）；鉛的無(wú)機(jī)化合物不能通過(guò)完整皮膚，有機(jī)化合物（四乙基鉛）可通過(guò)皮膚和黏膜吸收。鉛在人體內(nèi)的生物半減期為5 ～10 年，主要經(jīng)糞尿排出，少部分通過(guò)汗腺、唾液腺、乳腺排出，血鉛可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，影響子代，乳汁中的鉛也可影響嬰兒。如果在生產(chǎn)環(huán)境中長(zhǎng)期吸入大量的鉛煙或鉛塵，血液中鉛含量就會(huì)超過(guò)正常范圍，引起鉛中毒，職業(yè)性鉛中毒是我國(guó)常見(jiàn)職業(yè)中毒之一。

鉛進(jìn)入人體后的分布

鉛由呼吸道和消化道吸收后，以離子狀態(tài)被吸收后進(jìn)入血循環(huán)，主要以鉛鹽和與血漿蛋白結(jié)合的形式最初分布于全身各組織，數(shù)周后約有95%以不溶的磷酸鉛[Pb3(PO4)2]沉積在骨骼系統(tǒng)和毛發(fā)，僅有5%左右的鉛存留于肝、腎、腦、心、脾、基底核、皮質(zhì)灰白質(zhì)等器官和血液內(nèi)，并可進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)形成“包涵體”。而血液內(nèi)的鉛約有95%分布在紅細(xì)胞內(nèi)，主要在紅細(xì)胞膜，血漿只占5%。鉛具有蓄積作用，骨骼內(nèi)的鉛與血液和軟組織中的鉛維持著動(dòng)態(tài)平衡。當(dāng)鉛暴露停止時(shí)，血液中鉛濃度會(huì)逐漸下降，但骨骼中的鉛也會(huì)回流到血液中。研究顯示：血液中鉛的半衰期大約為一個(gè)月（7 ～63 天），因此血液中的鉛含量常作為目前的暴露指標(biāo)；骨骼中鉛的半衰期為數(shù)年到數(shù)十年，可以作為鉛的累積性暴露指標(biāo)。當(dāng)食物中缺鈣，或因感染、飲酒、服用酸性或堿性藥物而破壞了酸堿平衡時(shí)，均能使骨骼內(nèi)不溶性的磷酸鉛轉(zhuǎn)化為可溶性的磷酸氫鉛進(jìn)入血液，誘發(fā)鉛中毒的癥狀出現(xiàn)。

職業(yè)性鉛中毒的臨床表現(xiàn)

急性鉛中毒

鉛中毒包括急性和慢性中毒。急性中毒主要由于短時(shí)間內(nèi)服用大量鉛化合物所致，這種因口服中毒發(fā)病常有一個(gè)潛伏期，短者4 ～6小時(shí)，一般2 ～3 天，最長(zhǎng)者1 ～2周，潛伏期與攝入劑量和個(gè)體差異有密切關(guān)系，工業(yè)生產(chǎn)中急性鉛中毒較少見(jiàn)。在正常情況下，進(jìn)入人體內(nèi)的鉛，大部分可以由糞便和尿排出。正常人每日可由糞便排出鉛0.02 ～0.39 mg，由尿排出鉛0.02 ～ 0.08 mg。由于鉛的排出，一般情況下，鉛不會(huì)在人體內(nèi)大量蓄積而引起鉛中毒。急性或亞急性鉛中毒的臨床特點(diǎn)為面色蒼白、口內(nèi)金屬味、惡心、嘔吐、劇烈腹絞痛、中毒性肝病，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生中毒性腦病。一般說(shuō)來(lái)，經(jīng)驅(qū)鉛治療后，可很快恢復(fù)，除鉛中毒性腦病外，很少有后遺癥，預(yù)后良好。

慢性鉛中毒

職業(yè)性鉛中毒主要為慢性中毒，臨床上有神經(jīng)、消化、血液等系統(tǒng)的綜合癥狀。鉛中毒后的早期癥狀常是一般性的衰弱狀態(tài)，如感到疲倦、乏力、頭暈、頭痛、腹痛、抽筋、便秘、體位變動(dòng)時(shí)眼睛發(fā)花、煩躁、口中有金屬甜味、食欲不振、睡眠不安和肌肉及關(guān)節(jié)疼痛等，有的面色灰白、體重減輕。隨后可出現(xiàn)神經(jīng)衰弱綜合征、腹部隱痛、便秘交替出現(xiàn)等常見(jiàn)癥狀。病情加重時(shí)，出現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端麻木，觸覺(jué)、痛覺(jué)減退等神經(jīng)炎表現(xiàn)，并有握力減退。有的病人可見(jiàn)有鉛線（即在齒齦和牙齒交界處出現(xiàn)暗藍(lán)色線，為硫化鉛顆粒沉積而形成），口腔衛(wèi)生較好的人不易出現(xiàn)。重者可出現(xiàn)肌肉活動(dòng)障礙。

鉛絞痛，即突然發(fā)作的臍周劇烈絞痛，呈持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，每次發(fā)作自數(shù)分鐘至幾個(gè)時(shí)。因疼痛劇烈難忍，常彎腰曲膝、輾轉(zhuǎn)不安，手按腹部以減輕疼痛，也可發(fā)生在上腹部或下腹部，腹絞痛是慢性鉛中毒急性發(fā)作的典型癥狀。發(fā)作時(shí)查體腹軟，無(wú)壓痛點(diǎn)，擠壓腹部時(shí)疼痛可以減輕，面色發(fā)白，全身冷汗，常伴有暫時(shí)性血壓升高和眼底動(dòng)脈痙攣。有些患者面部呈黃或灰白色(鉛容)。

鉛對(duì)紅細(xì)胞有毒害作用，對(duì)骨髓中紅細(xì)胞的毒害作用更為突出?；颊呖沙霈F(xiàn)貧血，多為低色素小細(xì)胞型貧血，鉛可引起卟啉代謝障礙，點(diǎn)彩紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞、堿粒紅細(xì)胞增多，影響血紅蛋白的合成；且常伴有高血壓，個(gè)別人有蛋白尿出現(xiàn)。部分患者自訴手足輕度發(fā)麻，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)四肢末端呈手套、襪套樣感覺(jué)障礙，但典型的鉛麻痹(腕下垂或中下垂)現(xiàn)已少見(jiàn)。

重癥鉛中毒時(shí)，可出現(xiàn)鉛中毒腦病。鉛中毒越深上述癥狀越顯著。凡從事鉛作業(yè)的人員，都存有不同程度的鉛吸收，但是通過(guò)檢查吸收量不是很多，而且身體健康情況也基本正常，但是此時(shí)人體心血管、免疫等功能已經(jīng)出現(xiàn)了異常，我們稱之為“亞臨床”狀態(tài)。鉛對(duì)人類(lèi)生育機(jī)能等多方面會(huì)造成危害，女工對(duì)鉛較敏感，特別是孕期和哺乳期，可引起不育、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎及嬰兒鉛中毒；男工可引起精子數(shù)目減少、活動(dòng)減弱及形態(tài)改變。此外，還可引起甲狀腺功能減退。

職業(yè)性鉛中毒的診斷

職業(yè)性鉛中毒通常呈慢性，根據(jù)對(duì)象接觸鉛史及神經(jīng)、消化、血液等系統(tǒng)的綜合癥狀的臨床表現(xiàn)，以及口中有金屬味、有鉛線等典型癥狀綜合判定。鉛中毒的臨床指標(biāo)主要是尿鉛超過(guò)120 μg/L，血鉛超過(guò)600 μg/L。

職業(yè)性鉛中毒的治療

鉛中毒的治療，包括驅(qū)鉛和對(duì)癥用藥兩種療法。

驅(qū)鉛藥物按性質(zhì)分為可溶性絡(luò)合劑和阻斷性絡(luò)合劑?？扇苄越j(luò)合劑可以與體內(nèi)的鉛絡(luò)合成為可溶性絡(luò)合物，從尿中排出。較常用的藥物是依地酸鈉鈣和二巰基丁二酸鈉，阻斷性絡(luò)合劑為大分子絡(luò)合劑，可于腸道內(nèi)與鉛形成不溶性的大分子絡(luò)合物，而起到阻斷經(jīng)口攝入的鉛及膽汁等腸道排放的鉛經(jīng)腸道的吸收，達(dá)到預(yù)防和治療的效果。

對(duì)癥用藥是針對(duì)患者的臨床表現(xiàn)和癥狀來(lái)用藥治療，例如神經(jīng)衰弱給予鎮(zhèn)靜劑、腹絞痛給予靜脈注射葡萄糖酸鈣或皮下注射阿托品等。

職業(yè)性鉛中毒的預(yù)防

一是加強(qiáng)管理，嚴(yán)格“三同時(shí)”制度。根據(jù)《職業(yè)病防治法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，存在職業(yè)病危害的建設(shè)項(xiàng)目，職業(yè)病防護(hù)設(shè)施必須與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用，要嚴(yán)格執(zhí)行“三同時(shí)”制度。對(duì)可能產(chǎn)生職業(yè)性鉛中毒的項(xiàng)目，必須按照有關(guān)規(guī)定，在技術(shù)、工藝和設(shè)備等方面采取措施，堅(jiān)持車(chē)間內(nèi)每日清掃制度，有效控制職業(yè)性鉛中毒。

二是采用工程技術(shù)措施，控制鉛有害因素的擴(kuò)散。應(yīng)采用工程技術(shù)措施，盡早消除和減輕職業(yè)危害。用無(wú)毒或低毒材料代替鉛，改革工藝，使生產(chǎn)過(guò)程機(jī)械化、自動(dòng)化、密閉化，減少近距離操作和手工操作；改革產(chǎn)品劑型；控制熔鉛溫度或用自動(dòng)控制溫度的感應(yīng)性電熱爐加熱以減少鉛煙析出；安裝、使用、維護(hù)抽風(fēng)、排毒等職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施。

三是加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)措施。鉛作業(yè)的工人應(yīng)有專用的更衣室，按規(guī)定配發(fā)工作服、口罩、手套、工作帽等勞動(dòng)防護(hù)用品，工作服與個(gè)人衣服分別存放在衣柜不同的柜格內(nèi)，不要混在一起存放，工作服應(yīng)勤洗，最好出車(chē)間即更換，不準(zhǔn)帶回宿舍和家中。注意個(gè)人衛(wèi)生，嚴(yán)禁在車(chē)間吸煙、喝水、進(jìn)食，飯前應(yīng)洗手（可輔以工業(yè)濃度為0.3%的稀硝酸），下班應(yīng)淋浴，可用“鉛顯影劑”檢驗(yàn)是否有鉛塵殘留。

四是定期監(jiān)測(cè)工作場(chǎng)所空氣中鉛的濃度。生產(chǎn)環(huán)境監(jiān)測(cè)是識(shí)別、評(píng)價(jià)職業(yè)有害因素一個(gè)重要依據(jù)。為此，應(yīng)根據(jù)生產(chǎn)實(shí)際情況及監(jiān)測(cè)目的，建立定期監(jiān)測(cè)制度及衛(wèi)生檔案制度，定期向勞動(dòng)者公布并根據(jù)結(jié)果采取相關(guān)的措施。

五是定期健康監(jiān)護(hù)。健康監(jiān)護(hù)的基本內(nèi)容包括崗前、在崗期間和離崗時(shí)的健康檢查、健康監(jiān)護(hù)檔案的建立、健康狀況分析和勞動(dòng)能力鑒定等。血鉛和ZPP 可作為篩選指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)禁忌證和及早發(fā)現(xiàn)鉛中毒并及早處理（調(diào)離、治療）。

六是加強(qiáng)膳食營(yíng)養(yǎng)。為增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，保護(hù)受職業(yè)危害作用的靶組織、靶器官，應(yīng)根據(jù)接觸職業(yè)性鉛有害因素作用性質(zhì)和特點(diǎn)，適當(dāng)補(bǔ)充某些特殊需要的營(yíng)養(yǎng)成分。多食用具有螯合成分的食物，如苜蓿、蘆薈汁、牛奶、刺梨、沙棘、獼猴桃、海帶、洋蔥和蒜頭等。盡量多吃富含果酸、維生素C 及生物黃酮的水果，它們有助于抗拒鉛損傷和去除體內(nèi)的鉛。

七是加強(qiáng)健康教育。使人們正確認(rèn)識(shí)職業(yè)性鉛有害因素，提高自我保健意識(shí)，自覺(jué)參與預(yù)防，并做好個(gè)人衛(wèi)生和培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，學(xué)習(xí)職業(yè)病預(yù)防知識(shí)，做好自我監(jiān)護(hù)。