失獨者邊緣性人格障礙的形成與移情焦點治療

劉炳琴

一、前言

精神分析療法由弗洛伊德于1894年首創(chuàng)，并在兩次世界大戰(zhàn)后得到快速發(fā)展?？硕鞑裨谡细ヂ逡恋碌尿?qū)力理論、克萊茵的客體關(guān)系理論等的基礎(chǔ)上，提出了整合性客體關(guān)系模式，強調(diào)早期的不良養(yǎng)育關(guān)系是邊緣性人格障礙(borderline personality disorder,下文簡稱BPD(1)美國《心理障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM-Ⅳ)將邊緣性人格障礙定義為：以不穩(wěn)定的人際關(guān)系和自體意象、反復(fù)發(fā)生的自傷或自殺行為、情緒不穩(wěn)定及慢性的空虛感為核心特征的一種人格障礙。參見林萬貴：《精神分析視野下的邊緣性人格障礙：克恩伯格研究》，福建教育出版社2008年版，第18頁。)形成的主要原因，并且開創(chuàng)了移情焦點治療法，臨床證明也取得了很好的療效?？硕鞑褡C實，通過結(jié)構(gòu)性會談所做出的診斷與通過心理測驗所做出的診斷是高度相關(guān)的。[1]123同時，他宣稱他所創(chuàng)立的移情焦點治療法可以適用于除反社會人格障礙之外的全部人格障礙的治療?？硕鞑竦挠^點得到許多研究者的支持。盡管如此，還是有學(xué)者對克恩伯格的觀點提出富有啟發(fā)性的批評。例如，波德爾(M.Porder)指出：“根據(jù)目前的知識就將邊緣性狀態(tài)的病因歸因于生命中某個特定階段的發(fā)展失敗，還為時過早。它也低估了在發(fā)展的較晚階段的嚴(yán)重創(chuàng)傷對基本的自我能力的影響?！盵2]對于邊緣性人格障礙的病因，林萬貴利用克恩伯格的邊緣性人格障礙理論對兩位符合邊緣性人格組織患者的心理結(jié)構(gòu)所做的分析表明，這一理論對我國的邊緣性人格障礙病人的心理病理有很好的解釋效度，將移情焦點治療方法應(yīng)用于我國文化中的邊緣性人格障礙病人的治療也收到了較好的效果。[1]32

盡管我國現(xiàn)行的精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)至今仍未將邊緣性人格障礙納入其中，但這并不意味著我國沒有BPD患者。相反，由于我國的人口基數(shù)巨大，更有可能存在著數(shù)目龐大的邊緣性人格障礙患者，只不過由于沒有診斷名稱而被忽略而已。據(jù)保守估計，我國大約有2 000萬邊緣性人格障礙患者。[1]25例如，對于罹患創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，并伴有邊緣化人格障礙癥狀的中國失獨者(2)失獨者是指從20世紀(jì)80年代開始，因計劃生育政策限制，只生育或合法收養(yǎng)過一個子女，卻因疾病、意外等風(fēng)險，永久性地失去了自己原有的唯一子女的獨生子女父母。受各方面條件限制(尤其是年齡限制)，他們大多無法通過再生育或收養(yǎng)重新?lián)碛凶优?。來說，他們經(jīng)歷的創(chuàng)傷雖不在成年早期，但無論是涉及與子女有關(guān)的政治、經(jīng)濟、科學(xué)、教育、文化、衛(wèi)生等宏觀領(lǐng)域的認(rèn)知，還是與子女有密切關(guān)系的養(yǎng)老保障、社會關(guān)系、家庭倫理、情感交流、文化傳承等社會結(jié)構(gòu)性、系統(tǒng)性、微觀性的認(rèn)知，基本都在人們的成年早期形成?！敖^戶”“死文化”“污名標(biāo)簽”等傳統(tǒng)社會文化陋習(xí)，對人們?nèi)烁裥纬傻脑缙谏鐣J(rèn)知都有影響。尤其是子女與父母之間的相互客體關(guān)系的重要性，更是在人們的成年早期就已經(jīng)習(xí)得了最深刻的社會認(rèn)知。所以，獨生子女死亡是對失獨父母核心客體及其關(guān)系的摧毀。失獨事件的不可逆性，不僅是對作為生存根本“養(yǎng)兒防老”社會認(rèn)知系統(tǒng)的顛覆性、毀滅性打擊(不少失獨父母承認(rèn)自己的社會認(rèn)知扭曲)，而且是對人類三大核心認(rèn)知“自己有能力實現(xiàn)生活目標(biāo)，自身在社會中的地位不會輕易動搖，死亡和疾病不會輕易降臨到自己頭上”[3]82的徹底性顛覆。從獨生子女死亡給失獨父母及其家庭所造成的打擊來看，成年后的嚴(yán)重創(chuàng)傷的確會對個體基本的自我能力造成非常嚴(yán)重的影響。這種創(chuàng)傷給個體所造成的類邊緣性人格癥狀，本研究暫將其稱為“邊緣化人格障礙”。

本研究在五年多的失獨人群田野調(diào)查中，通過實地調(diào)查、加群、網(wǎng)絡(luò)、會議、電話等形式，訪談了100位左右的失獨父母，收集了大量的文獻、視頻、交流文本、圖片等一手資料，按照與他們?nèi)粘＝煌念l率，從中選取部分具有邊緣性人格障礙表現(xiàn)形式的失獨父母的資料，研究他們的類邊緣性人格障礙癥狀。全文使用描述性方法，對失獨人群進行經(jīng)驗研究，探索失獨父母核心客體(獨生子女)消失后的修復(fù)策略。

二、邊緣性人格障礙及病理

(一)邊緣性人格障礙

1980年BPD作為一個獨立疾病首次被正式納入美國《心理障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第三版)》(DSM-Ⅲ)，有八條診斷標(biāo)準(zhǔn)，1994年的第四版中擴展為九條。[1]12DSM-Ⅳ對邊緣性人格障礙的描述如下：一種人際關(guān)系、自我意象和情感的不穩(wěn)定，并有明顯的沖動性的普遍模式。這種情況從成年早期開始，產(chǎn)生的背景不一，符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)中的五項(或多項),就可以診斷為邊緣性人格障礙:(1)瘋狂努力避免真正的或想象的被拋棄。(2)人際關(guān)系不穩(wěn)定和緊張，交替變動于極端理想化與貶低化之間。(3)身份障礙：自我意象或自我感覺持久和顯著不穩(wěn)定。(4)沖動性表現(xiàn)在至少兩個方面都具有潛在的自我損害性，例如，消費、性欲、物質(zhì)濫用等。(5)反復(fù)有自殺行為，作出自殺姿態(tài)，以自殺相威脅，或有自殘行為。(6)心境反應(yīng)性過強而導(dǎo)致情感的不穩(wěn)定，例如，情感強烈發(fā)作，一般只持續(xù)幾個小時。(7)長期感到空虛。(8)強烈而不適當(dāng)?shù)膽嵟螂y以控制的憤怒，例如，經(jīng)常發(fā)怒等。(9)短暫的、與應(yīng)激有關(guān)的偏執(zhí)觀念或嚴(yán)重的分離癥狀。[4]280-282《心理障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM-Ⅴ)中對邊緣性人格障礙的診斷沿用了這個標(biāo)準(zhǔn)。

克恩伯格從精神動力學(xué)的角度提出，邊緣性人格障礙的核心不在于癥狀表現(xiàn)，而在于人格內(nèi)部的特殊組織，其人格組織的特殊性表現(xiàn)在三個方面：(1)身份認(rèn)同紊亂；(2)原始防御機制的使用；(3)有缺陷的現(xiàn)實檢驗?zāi)芰?。[5]16

(二)邊緣性人格障礙的病理

邊緣性人格組織(borderline personality organization,簡稱BPO)的病理結(jié)構(gòu)是由早期客體關(guān)系中的原始的正向的(理想化的)和負向的(迫害性的)部分的整合缺失所構(gòu)成的，早期客體關(guān)系作為記憶痕跡在早期強烈的情感體驗中被保存下來。這種內(nèi)在整合的缺失構(gòu)成了身份認(rèn)同混亂的癥狀，是BPO的核心，其特征是自體整合概念與重要他人整合概念的缺位。移情焦點治療與邊緣性組織水平的病人工作最重要的目標(biāo)，是改變病人的病理性結(jié)構(gòu)特征。這些病理性結(jié)構(gòu)根植于內(nèi)在的客體關(guān)系，這一內(nèi)在客體關(guān)系導(dǎo)致了重復(fù)性的、不適應(yīng)的行為與長期的情感和認(rèn)知的困擾，此為這種障礙的特征。[5]X有邊緣人格障礙的個體處于原始的、強烈的、未整合的和他們無法控制的情緒影響之下，這些情緒變得容易與他們相應(yīng)的認(rèn)知系統(tǒng)失調(diào)，而且是認(rèn)知失調(diào)[5]16[6]，以至于有人認(rèn)為應(yīng)把邊緣性人格障礙看作一種特殊的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，而且與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、抑郁癥等共病存在。[3]172

三、中國失獨者邊緣性人格障礙的表現(xiàn)

中國失獨者邊緣性人格障礙癥狀表現(xiàn)符合《心理障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM-Ⅴ)邊緣性人格障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，但他們的邊緣性人格障礙成因與西方社會的邊緣性人格障礙患者并不相同，表現(xiàn)出在中國文化背景下、由失獨所造成的邊緣性人格障礙特點。

(一)原始防御機制的使用

原始防御機制包括分裂、原始理想化、投射認(rèn)同、貶低、否認(rèn)和全能感等。其中分裂是原防御機制最重要、最基本的防御機制，全能感、原始理想化、去價值化以及否認(rèn)都是占主導(dǎo)地位的原始機制，這些機制完成或加固了分裂和投射性認(rèn)同。[5]17-18

原始理想化與分裂。原始理想化是與分裂聯(lián)系在一起的，建立在某個傾向基礎(chǔ)之上，將外在客體看作或完全好或完全壞，并人工地和病理性地拔高或貶低他們好或壞的品質(zhì)。[6]106分裂現(xiàn)象表現(xiàn)在失獨者身上，就是典型的“同命人”和“非失獨者”的區(qū)別，他們對“同命人”有著高度的認(rèn)同感。“尤其是過年，我只想見我們同命人?！?20160518TX，訪談時間及訪談?wù)呔幪?，下?“更不愿和非失獨者說話!因為他們的每一句話都會傷害到我們?！?20160415XJL)這就是克萊茵所描述的典型的偏執(zhí)-分裂心位(paranoid-schizoid position),其特征來自投射壞的、迫害性客體到外在客體的傾向上，因此就活在擔(dān)心外部世界攻擊自己的恐懼當(dāng)中。[5]8-9失獨扭曲了他們的認(rèn)知行為系統(tǒng)，人格在創(chuàng)傷的壓力下變形，他們理想化了“同命人”的同命經(jīng)歷，彼此敞開心扉而忽略了其他不同，仇視非失獨者并對他們鎖閉心門。事實上，在“失獨者之家”網(wǎng)站和失獨者的QQ、微信群內(nèi)，失獨者彼此攻訐的情況時有發(fā)生。

投射認(rèn)同、貶低、否認(rèn)。投射認(rèn)同是指一個人誘導(dǎo)他人以一種限定的方式來行動或作出反應(yīng)的人際行為模式，涉及對他人行為和情感的操縱。2010年以來，失獨者多次到北京上訪，即是投射他們的困境以獲取國家的認(rèn)同，給予經(jīng)濟支持。的確，他們得到了國家認(rèn)同，達到了投射的目的，獲得了各級政府不同程度的重視和經(jīng)濟上的支持。實際上，他們本可以通過醫(yī)學(xué)診斷事實來說明自己的身體、精神、心理等創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，但作為邊緣性人格障礙患者，他們大多選擇投射認(rèn)同。在多次上訪過程中，他們反復(fù)強調(diào)“只生一個好，政府來養(yǎng)老”的口號，實際上就是認(rèn)為政府沒有履行好當(dāng)年實施計劃生育政策的諾言。

內(nèi)射。內(nèi)射是指以某種方式將客體以及客體的某些特性吸收到內(nèi)部，同時將這個客體體驗為他人的過程。許多失獨者在接受采訪的過程中，會多次使用內(nèi)射，內(nèi)射別人的遭遇到自己身上，特別是聽說有孤寡老人一人死在家中的情況，他們就會想，將來哪天自己也可能無人知曉地死在家中，無人問津。

(二)有缺陷的現(xiàn)實檢驗?zāi)芰?/h3>

現(xiàn)實檢驗?zāi)芰κ钦J(rèn)同一般社會標(biāo)準(zhǔn)的能力。邊緣性人格障礙患者的現(xiàn)實檢驗?zāi)芰η鼜挠?情緒)激動的方式，在社會互動中缺乏微細的靈活機智，尤其是在壓力情況下，更容易退行到偏執(zhí)性思考中，夸大對社會的負性認(rèn)知，比如死亡的善后事宜。有失獨者對墓地能否長期存在多次表達擔(dān)憂：“現(xiàn)在情況是城市墓地每隔二十年便要被‘催費’一次，到期6個月內(nèi)方能由墓主繳費，墓主去世如果沒有續(xù)費，管理人員會把骨灰取出來深埋，這個地塊重新招標(biāo)。”(20151206BSXM)失獨者大多有幻覺和妄想感覺，認(rèn)為他們的孩子還在人間?！捌絻航裉炀褪悄耆耍屵?點就去接兒回家過年！誰能體會到我此刻的心情！此時才感到什么是肝腸寸斷悲痛欲絕！唯一能給予我安慰的是隱隱約約感覺兒和我一起回來了?！?20160207XJL)

(三)社會身份認(rèn)同紊亂

失獨者在“同命人”中有著高度的身份認(rèn)同感，但是他們回歸社會卻又“感覺低人一等，過得不像個人”(20160609TX)。許多失獨者感覺自己像個演員。面對社會，他們強烈掩飾自己的悲傷，應(yīng)付日常生活，夜深人靜時又常常一個人獨自悲傷。失獨前，這些失獨者人格是基本上穩(wěn)定的；即使是失獨后，他們“同命人”在一起，其人格也是相對穩(wěn)定的。與“同命人”一起有話說, “大家一起哭，一起笑”，能夠露出難得的笑容。但是，與非失獨人群相處，他們卻變得極為敏感，表現(xiàn)出社會身份認(rèn)同的紊亂。在失獨者自己看來，他們成了靈魂的漂泊者，他們不知道自己該成為誰，既無依無靠又失去方向感，迷失了生活的坐標(biāo)。

(四)邊緣化狀態(tài)生存

失去獨生子女后，失獨者普遍不敢與人爭論、全面放棄社會化行為退行到與社會斷裂的邊緣化局面，將孤獨投射到“同命人”那里“抱團取暖”，這是典型的邊緣化生存狀態(tài)。不少失獨者表現(xiàn)出對他者的歇斯底里的依賴。有失獨者說：“是的，我個人有一種想強烈依靠一個人的傾向?！?20160508ZRM)有些失獨者會每天給研究人員發(fā)送一次甚至多達十次左右的問候、視頻等資料，直到被禮貌地告知“實在太忙，無暇閱讀并及時回復(fù)”時才停下。但是過后，他們還會如此，只是相對少些?！笆И毟改付济黠@處于相對邊緣的地位，從而形成邊緣人格的可能性很大?！盵7]人力資本、情感能量、社會資本都是圍繞著子女這個中心場域展開的，沒有了子女這個核心客體，曾經(jīng)建構(gòu)的與核心客體相關(guān)的各種客體關(guān)系等要素紛紛消失或轉(zhuǎn)移到其他場域中，失獨者就失去了社會互動的場域資本。因此，他們普遍缺乏經(jīng)濟安全感、情感安全感、人際安全感和工作安全感。[8]繼核心客體關(guān)系斷裂之后，開始陸續(xù)與社會關(guān)系斷裂。這些斷裂的感覺，使失獨者在對社會關(guān)系、有意義的工作、目標(biāo)或價值觀的承諾上出現(xiàn)困難。[5]24

四、移情焦點治療法在解決中國失獨者邊緣化人格障礙中的應(yīng)用

獨生子女家庭與政府之間的客體關(guān)系，是計劃生育政策的行政性命令與國民履行個人義務(wù)職責(zé)之間的任務(wù)執(zhí)行關(guān)系，個人在完成自己與國家履約關(guān)系配對的同時，也應(yīng)享受國家政策的保護與補償?shù)臋?quán)利關(guān)系配對。失獨者到北京上訪，從社會表征上看是在經(jīng)濟上尋求晚年的養(yǎng)老保障，實則是對當(dāng)年計劃生育政策履約關(guān)系的延期訴求，也是移情政府的邊緣人格障礙表現(xiàn)。中國人歷來認(rèn)為政府就是“父母”，國家就是每個人的“家”。失獨者家庭破碎了，這個家只能由“國家”這個“家”作為失獨者的堅實后盾，從物質(zhì)、精神、心理各方面幫助失獨者再造一個“家”支撐他們走完余生。中國人的客體關(guān)系如圖1所示。

圖1 客體關(guān)系圖

(一)政府充當(dāng)“核心客體”的反移情策略

移情焦點治療參與邊緣性人格障礙患者治療工作的最重要目標(biāo)，是改變病人的病理性結(jié)構(gòu)特征。這些病理性結(jié)構(gòu)根植于內(nèi)在的客體關(guān)系，這一內(nèi)在客體關(guān)系導(dǎo)致了重復(fù)性的、不適應(yīng)的行為與長期的情感和認(rèn)知的困擾。[5]x純粹的客體關(guān)系學(xué)家認(rèn)為尋求客體就是一種本能驅(qū)力，可稱之為第三本能驅(qū)力。[9]65

失獨者的多次上訪，均是對政府與個人履約關(guān)系的移情表現(xiàn)。政府可以以治療師的身份，實施反移情政策救治。實際上，政府在接待失獨者上訪的行為中已經(jīng)實施了與失獨者的客體關(guān)系配對，恢復(fù)了失獨者對客體恒常性的認(rèn)知，已經(jīng)從外圍的客體位置部分地承擔(dān)了他們丟失的直系客體位置。例如，政府逐步加強對失獨者的經(jīng)濟補償、努力解除失獨者養(yǎng)老之憂，也起到了對失獨者精神損失補償?shù)淖饔?，讓失獨者體驗到了失去內(nèi)層的客體關(guān)系，會有外層的政府客體關(guān)系來彌補，也在一定程度上為失獨者提供了心理依戀的安全感，幫助失獨者減輕了被遺棄的恐懼感。 從2019年7月開始，國家衛(wèi)健委等部門先后啟動實施了系列“暖心行動”[10]，JS、HN等省紛紛為失獨者開通了“政府購買養(yǎng)老服務(wù)‘愛心卡’”。失獨者開心地說：“有這個服務(wù)，我們的養(yǎng)老就無后顧之憂了！”這份幸福感來自政府對他們核心客體履行“養(yǎng)兒防老”義務(wù)的替補。有了政府對核心客體的彌補，核心客體關(guān)系也會相應(yīng)得到修復(fù)。

(二)對失獨者使用原始防御機制的矯正

1.投射認(rèn)同的糾正

“柔性陳情，不能言說的痛”，表達了失獨者對于第二層次旁系客體關(guān)系投射認(rèn)同的失敗(可能是部分親情關(guān)系破裂，使他們對養(yǎng)老送終無望，我國法律也沒有規(guī)定旁系客體關(guān)系間的義務(wù))的訴求。第二層次旁系客體關(guān)系投射認(rèn)同失敗，他們只能移情于政府，使用投射認(rèn)同表達內(nèi)心的痛苦。他們不知道這是他們創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、邊緣性人格障礙等疾病所帶來的苦惱，就一次次地上訪。表面上看，失獨者上訪是為了增加次級獲益，實則是投射認(rèn)同的原始防御機制在起作用。他們的苦痛不能言說,他們不敢向親屬、向社會述說,因為法律沒有規(guī)定親屬、他人負有直接的責(zé)任與義務(wù)。唯有國家,是大家的“家”，是每個人的最后保障。針對這種情況，要鼓勵失獨者把痛苦說出來?？墒聦嵣希麄兺鞘дZ的！且不說一般社會大眾不知情，就是面對失獨研究人員，他們也不愿說或多說。因傷痛形成的種種人格障礙已經(jīng)限制了他們的社會交際能力。

2.分裂的防護

改變失獨者分裂機制使用的可能性，就是讓他們不再排斥與非失獨者的接觸，為此，應(yīng)該引導(dǎo)新聞媒體輿論，宣傳其與失獨者的社會交往作為行為示范來動員全社會的尊重與關(guān)懷，尤其是在小區(qū)的文化建設(shè)中，應(yīng)該為失獨者提供具有安全感的社會活動空間，讓他們逐步回到正常的社會生活中來。比如，提請人們注意失獨者受傷的心情，當(dāng)失獨者在場時，盡量回避子女話題，不在言辭上、行為上傷害他們。中國文化要進步，尤其是養(yǎng)老文化的進步，需要從場域文化環(huán)境做起。人們只有先從意識形態(tài)上拋棄傳統(tǒng)惡俗，才不致讓失獨者在失去核心客體后，遭遇非失獨者的社會虐待躲進邊緣性世界里發(fā)展出人格障礙，在“抱團取暖”中頻繁地使用分裂防護、加重空間轉(zhuǎn)向的邊緣化病態(tài)。

五、結(jié)論與反思

由政府主導(dǎo)并替補失獨家庭的核心客體及其關(guān)系的作用和地位，是化解失獨人群邊緣性人格障礙的關(guān)鍵。政府的主導(dǎo)作用，不僅能夠使他們不再擔(dān)心老無所依、老無所養(yǎng)等養(yǎng)老保障缺失的問題，而且會比他們的核心客體發(fā)揮更好的養(yǎng)老保障作用。已經(jīng)實施的扶助金、護理險、節(jié)假日慰問、綠色就醫(yī)通道、簽約醫(yī)生、家政服務(wù)卡等養(yǎng)老保障項目，很好地彌補了失獨家庭的核心客體的缺失。有些失獨者說：“就是子女在世，也不一定有政府做得這么到位，我們應(yīng)該知足了?！闭畬κИ毤彝ズ诵目腕w及其關(guān)系的地位和作用的替補，還有利于失獨者找回身份認(rèn)同，回歸再社會化行動。有了政府的支持，他們就能夠遏制分裂、原始理想化、投射認(rèn)同、貶低、否認(rèn)、內(nèi)射等原始防御機制的使用。人們的認(rèn)知結(jié)構(gòu)與社會結(jié)構(gòu)之間有著客觀的一致對應(yīng)關(guān)系。[11]11-12因此，政府還要繼續(xù)發(fā)揮主導(dǎo)作用，加強“雙崗聯(lián)系人制度”，強化各級政府特別是基層政府對失獨之痛和失獨問題的認(rèn)知，做好最接地氣的服務(wù)，為解決失獨“最后一公里”問題提供堅實的后盾和保障。