腦卒中誤吸篩查工具的系統(tǒng)綜述

韓春彥 ，趙存，王興蕾，張亞斌，茍玲，裴菊紅，田金徽，豆欣蔓，2b

1.蘭州大學護理學院，甘肅蘭州市 730010；2.蘭州大學第二醫(yī)院，a.肝病科；b.護理部，甘肅蘭州市 730030；3.蘭州大學循證醫(yī)學中心，甘肅蘭州市730000

腦卒中是吞咽困難的主要原因[1]，約22%～65%腦卒中患者存在吞咽困難[2]。誤吸是吞咽困難的嚴重后果之一。當吞咽困難患者進食時，不能充分將液體保持在口腔中，導致液體進入咽部，誘發(fā)誤吸，進一步增加吸入性肺炎的風險[1]。約40%～50%卒中后吞咽困難患者出現(xiàn)誤吸[4]，1/3 誤吸患者患有肺炎[4]。吸入性肺炎是導致住院時間延長和死亡率增高的獨立危險因素[5]。早期對誤吸進行篩查有助于開展早期干預，預防誤吸和肺炎發(fā)生，減少住院時間和醫(yī)療費用[6]。

電視透視吞咽功能檢查(videofluoroscopic swal?lowing study,VFSS)或纖維內(nèi)窺鏡吞咽評估(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing,FEES)等儀器篩查是確定患者誤吸的黃金標準，但VFSS中的輻射暴露、FEES 操作專業(yè)人才的培養(yǎng)以及設備的專用性仍限制其廣泛使用[7]。因此，需要床旁篩查工具識別急性腦卒中患者的吞咽狀態(tài)和誤吸風險。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

檢 索Cochrane Library、PubMed、Web of Sci?ence、Embase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫從建庫至2018 年12 月公開發(fā)表的中、英文文獻，同時追溯納入研究的參考文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進行，并根據(jù)不同的數(shù)據(jù)庫進行相應調(diào)整。

英文檢索詞：stroke、cerebrovascular accident、brain vascular accident、apoplexy、diagnosis、screen、assessment、screening test、validity、reliability、sensi?tivity、specificity等。

中文檢索詞：卒中、中風、腦血管意外、腦干梗死、腦梗死、腦出血、腦缺血、篩查、診斷、誤吸等。

納入標準：①關于腦卒中患者誤吸的診斷性試驗；②研究對象年齡≥18歲，符合中華醫(yī)學會第四次全國腦血管病學術會議修訂的腦卒中診斷標準[8]或其他等效標準，經(jīng)CT 或MRI 確診；③研究工具為可供醫(yī)務人員床旁使用的誤吸篩查工具；④中、英文文獻。排除標準：①重復發(fā)表；②數(shù)據(jù)異?；驍?shù)據(jù)缺失，聯(lián)系作者未回應。

1.2 文獻分析

2 名研究人員獨立篩選文獻，提取資料并交叉核對；若對文獻納入存在異議，則咨詢第3名研究人員，由其決定是否納入。

資料提取內(nèi)容主要包括：①作者、發(fā)表年份；②樣本量、卒中類型；③篩查時間；④篩查工具和參考工具；⑤研究來源國家；⑥納入文獻的方法學質(zhì)量信息。

根據(jù)提取的資料內(nèi)容，綜合分析篩查工具的形式、內(nèi)容及測量學特性，比較各研究工具的差異和優(yōu)缺點并進行總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初檢得到相關文獻921 篇，其中中文426 篇，英文495 篇；通過參考文獻補充文獻11 篇。采用End?note 軟件去除重復文獻225 篇，通過閱讀題目和摘要去除文獻620篇，全文閱讀后，最終納入24篇[9?32]。

納入文獻中，涉及10種誤吸篩查工具：飲食評估工 具 (10?item Eating Assessment Tool,EAT?10)、Gussing 吞咽功能評估量表(Gugging Swallowing Screen,GUSS)、脈搏血氧飽和度測定(Pulse Oximetry,PO)、標準吞咽功能評估量表(Standardized Swallow?ing Assessment,SSA)、飲水試驗(Water Swallowing Test,WST)、疑似卒中患者快速篩查誤吸試驗(Rapid Aspiration Screening for Suspected Stroke,RAS)、Any Two試驗、兩步吞咽激發(fā)試驗(2?step Swallowing Prov?ocation Test,SPT)、急性卒中吞咽篩查試驗(Acute Stroke Dysphagia Screen,ASDS)和臨床誤吸篩查量表(Clinical Predictive Scale of Aspiration,CPSA)。

10 種誤吸評估工具中，出現(xiàn)頻次最高的是WST，但是各研究中飲水量不同(3～90 ml)。敏感性最高的評估工具是GUSS，為100%；敏感性最低的為PO，脈搏血氧飽和度下降≥2%的敏感性僅為10%。

納入研究的具體基本特征見表1。篩查工具的內(nèi)容形式及評分標準見表2。

古代打官司不準代理，有身份的官員、士大夫、婦女可以由家人代為訴訟，訴訟雙方當事人必須親自到庭。也不準“教唆詞訟”，不準教別人如何打官司。為人起草訴狀是可以的，但是不得加減情節(jié)和訴訟請求。

表1 納入研究的具體基本特征

續(xù)表

2.2 EAT?10

EAT?10 于2008 年由吞咽困難多學科專家團隊開發(fā)，包括消化、耳鼻喉、言語語言和營養(yǎng)學多科專家[33]。EAT?10具有快速管理、簡單計算和易于使用的特點，內(nèi)部一致性和重復測量信度良好，以及基于標準的效度[35]。EAT?10 在世界各地均得到應用，有漢語、英語、意大利語、西班牙語、巴西語、日語和土耳其語版本，并得到驗證[34?39]。

2.3 GUSS

GUSS是Trapl等[13]于2007年研制，已在急性腦卒中患者中得到驗證，最近被推薦常規(guī)用于懷疑有誤吸風險的腦卒中患者[39]。GUSS 重要的優(yōu)勢之一是它使用多種食物狀態(tài)進行測試，從布丁開始，然后是水，最后是面包，從而將誤吸風險降至最低。此外，GUSS 還能夠提供飲食建議，這是其他誤吸篩查試驗所沒有的[41?42]。

2.4 PO

PO 是一種常用的非侵入性評估方法，用于測量外周毛細血管血氧飽和度[43?44]。在患者飲水期間和飲水后觀察患者血氧飽和度，若血氧飽和度降低≥2%或≥5%則認為存在誤吸的風險。其原理是誤吸可能引起支氣管收縮或氣道阻塞，導致通氣?灌注不匹配，進而導致血氧飽和度下降[45]。

2.5 SSA

SSA是由Ellul等[46]于1993年提出，其有效性在臨床中已經(jīng)得到驗證。SSA 先檢查患者意識狀態(tài)、頭部和軀干部控制，以及口咽部功能，檢查后行WST。SSA 不僅能降低腦卒中患者的誤吸風險，也提高了誤吸篩查試驗的安全性。

表2 篩查工具的內(nèi)容形式及評分標準

2.6 WST

WST是世界各地醫(yī)院最常用的誤吸篩查試驗，但各研究采用的飲水量不同[27]。許多WST 以茶匙水開始，然后進入30 ml、50 ml 甚至3 Oz (約90 ml)水。WST 主要通過以下幾點識別誤吸：無法完成吞咽測試，出現(xiàn)咳嗽、窒息或聲音變化等氣道反應。WST診斷的準確性與水量、是否連續(xù)啜飲有關。Brodsky等[47]研究顯示，大量連續(xù)啜飲有較好的敏感性，而小量和大量的單啜飲有良好的特異性。Chen 等[48]發(fā)現(xiàn)，增加水量可提高敏感性，但降低特異性。

2.7 RAS

RAS由Daniels等[28]于2016年研制，包括6項非吞咽相關篩查項目和5 項吞咽相關篩查項目(表2)。RAS是一種有效的護士管理工具，用于評估疑似卒中患者的誤吸風險。

2.8 Any Two試驗

Any Two試驗由Daniels等[49]于1997年提出，包括6 項檢查(表2)。Any Two 試驗能較好篩查出沉默型誤吸患者，這可能與其具有較高的敏感性有關。孫偉平等[29]的研究顯示，Any Two 試驗在卒中后誤吸篩查中的敏感性為92.5%。

2.9 SPT

2.10 ASDS

ASDS 由Edmiaston 等[41]于2010 年首次提出?；谘C，ASDS將患者的意識狀態(tài)、是否有構(gòu)音障礙、WST 三者結(jié)合，是適于護士使用的簡便誤吸篩查工具，平均篩查時間2 min，有良好的評價者間信度和重測信度，篩查急性腦卒中患者誤吸風險有較高敏感性。

2.11 CPSA

CPSA 包括6 個條目：非條件反射、軟腭反射、自愿吞咽、發(fā)音、咽反射和聲門閉合情況，在篩查誤吸風險中有較高特異性，敏感性較低。與WST 結(jié)合可以提高敏感性[25]。

3 討論

誤吸是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，與營養(yǎng)不良和肺炎顯著相關。全球腦卒中指南建議早期識別和管理腦卒中患者的誤吸，減少其嚴重并發(fā)癥。最初的床旁誤吸篩查仍然是臨床實踐的基石。本研究通過系統(tǒng)檢索，對10種腦卒中床旁誤吸篩查工具進行系統(tǒng)整理與分析。

將誤吸風險評估納入急性腦卒中的常規(guī)管理，對患者的臨床干預和結(jié)局有重要意義。理想的誤吸篩查工具應具有高敏感性和高特異性，能準確評估誤吸風險。誤吸篩查工具的敏感性是優(yōu)先考慮因素，因為低估誤吸風險可能會產(chǎn)生嚴重后果；另一方面，高估誤吸風險可能會導致不必要的護理成本，從而降低篩查價值。本文納入的篩查工具大部分有良好的敏感性、特異性和安全性，且易于實施。PO 用于篩查誤吸風險的潛在價值對醫(yī)務人員很有吸引力，因為其操作簡單、快速且無創(chuàng)，易于篩查。但PO 篩查的有效性存在爭議。Zaidi等[51]報道，吞咽過程中氧飽和度下降是急性腦卒中患者誤吸的潛在標志；而其他研究質(zhì)疑使用脈搏血氧儀篩查誤吸的有效性[52]。一項系統(tǒng)綜述表明，目前證據(jù)不支持使用脈搏血氧儀篩查誤吸[53]。雖然不能明確PO 篩查誤吸的作用，但它有助于對患者體內(nèi)平衡進行判斷。由于參考工具異質(zhì)性的影響，本研究無法對納入篩查工具的測量效能進行比較，目前國內(nèi)外尚無對腦卒中誤吸篩查工具的網(wǎng)狀Meta 分析。朱亞芳等[54]的Meta分析表明，SSA 對腦卒中患者誤吸篩查的準確性優(yōu)于WST。

納入的10 種誤吸篩查工具中，EAT?10、PO、SSA、WST 不局限于腦卒中患者，可廣泛應用于普通老年人或其他疾病患者，GUSS、RAS、Any Two 試驗、SPT、ASDS、CPSA 均為針對腦卒中患者的特異性篩查工具。

篩查工具的條目主要包括非吞咽項目和吞咽項目。非吞咽項目包括醫(yī)學史，如肺炎的存在、心理狀態(tài)評估、言語評估，以及口腔運動類項目，如單側(cè)下頜無力、舌部肌肉強度、咽反射、分泌物管理和主動咳嗽等。大多數(shù)篩查工具包括WST，但水的體積范圍很寬泛，飲水的次數(shù)也不同。研究表明[55]，沉默型誤吸為體積依賴性，床旁使用小劑量水，難以引出患者明顯的特征行為，如反射性咳嗽，假陰性率高。同時，還需要平衡評估效能和吞咽安全性。有研究表明[56]，整體檢測模型中預測誤吸的最佳因素是連續(xù)飲用90 ml 水和構(gòu)音障礙；但腦卒中急性期患者意識不清時，連續(xù)飲用90 ml水的安全性值得懷疑[57]。

誤吸篩查對減少腦卒中患者的不良結(jié)局，降低因吸入性肺炎導致的再次住院，優(yōu)化恢復期患者的營養(yǎng)管理至關重要。由于儀器篩查對環(huán)境和技術的高要求，床旁篩查工具十分重要。雖然關于腦卒中患者誤吸的篩查工具很多，但目前尚無一致證據(jù)支持的工具。在臨床實踐中，醫(yī)務人員應充分考慮患者的病情、年齡、吞咽相關特征，有針對性地選擇篩查工具；同時應加強對相關人員的培訓，提高篩查能力，確保篩查準確性；制定標準化篩查流程，使篩查方案更加科學規(guī)范。