超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對甲狀腺小結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值

楊建輝 張光耀 王海明 劉曉飛 趙高峰

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鄭州 450044

甲狀腺結(jié)節(jié)是普外科的常見病，發(fā)病率為17%～27%[1]。超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(fine-needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC)是目前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的首選方法[2]，但其安全性、診斷的可靠性還需進(jìn)一步探討。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018-01—2019-01間我院收治的FNAC后行甲狀腺手術(shù)的100例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，均由兩位病理專家確診。結(jié)節(jié)直徑0.1～1.5 cm，≤1 cm 87例，>1 cm 13例。男26例，女74例；年齡16～72歲。甲狀腺左葉結(jié)節(jié)46例，右葉53例，峽部1例。

1.2設(shè)備與方法彩色多普勒超聲診斷儀、線陣探頭及21G×50 mm細(xì)胞學(xué)吸引針。由資深超聲醫(yī)師或臨床醫(yī)師操作。仰臥位，肩部墊枕，充分暴露頸部。超聲掃查對結(jié)節(jié)體表定位。常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局麻。超聲引導(dǎo)下避開血管與神經(jīng)，選取實(shí)性部分及短路徑穿刺結(jié)節(jié)。同一結(jié)節(jié)內(nèi)負(fù)壓多次、多點(diǎn)取材，涂片3～6張，95%乙醇固定，送細(xì)胞學(xué)檢查。拔出針頭，壓迫10～15 min。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以術(shù)后病理學(xué)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析FNAC的靈敏度、特異性及準(zhǔn)確率。分別用卡方檢驗(yàn)與Kappa一致性檢驗(yàn)兩種診斷方法的一致性。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前FNAC及術(shù)后病理學(xué)結(jié)果(1)術(shù)前FNAC結(jié)果：無明確惡性指征20例，可疑惡性6例，惡性74例(乳頭狀癌74例)。(2)術(shù)后病理學(xué)結(jié)果：100例小結(jié)節(jié)中良性17例，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫15例(伴多核巨細(xì)胞1例、濾泡增生1例)、甲狀腺濾泡性腺瘤1例、橋本甲狀腺炎1例。惡性83例中，乳頭狀癌82例、低分化癌1例。

2.2 FNAC診斷效果100例FNAC中惡性80例，把惡性及可疑惡性歸為惡性，與術(shù)后病理學(xué)比照符合77例，其中1例術(shù)前為PTC、術(shù)后為低分化癌。良性病變20例，術(shù)后符合14例。診斷符合率為91%，靈敏度為92.8%，特異性為82.4%，準(zhǔn)確率為90%。McNemar檢驗(yàn)結(jié)果提示，兩種診斷方法的診斷一致性好，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.508)，見表2。表3中Kappa=0.702，P<0.001，兩種方法診斷結(jié)果存在高度的一致性。Kappa計(jì)算結(jié)果為-1～1，但通常Kappa是落在0～1間，可分為五組表示不同級別的一致性：0.0～0.2為極低的一致性，0.21～0.4為一般的一致性，0.41～0.6為中等的一致性，0.61～0.8為高度的一致性，0.81～1.0為幾乎完全一致。

表1 FNAC診斷與術(shù)后組織病理學(xué)診斷比較

表2 卡方檢驗(yàn)結(jié)果

表3 Kappa一致性檢驗(yàn)

3 討論

近年來基于甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率上升趨勢，國內(nèi)外做出了多個(gè)版本指南，對于甲狀腺結(jié)節(jié)的診治進(jìn)行了規(guī)范與指導(dǎo)，并推薦甲狀腺超聲檢查用于甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的評估[3]。甲狀腺FNAC是目前臨床評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性最準(zhǔn)確及性價(jià)比最高的方法；而超聲引導(dǎo)下FNAC具有損傷小、診斷準(zhǔn)確率和取材成功率高的優(yōu)點(diǎn)[4]。不但使惡性結(jié)節(jié)患者得到早期手術(shù)治療，又可避免對良性小結(jié)節(jié)實(shí)施不必要的手術(shù)[5]。對于FNAC診斷為良性病變，臨床高度懷疑為惡性病變的患者，可定期嚴(yán)密觀察甲狀腺結(jié)節(jié)變化及進(jìn)行超聲檢查，必要時(shí)再次行超聲引導(dǎo)下FNAC[6]。

Richman D M等[7]回顧分析了169例FNAC結(jié)果及術(shù)后病理結(jié)果，顯示FNAC的符合率、敏感度、特異性分別為84.4%、82.6%、88.9%。Molina-Vega M等[8]回顧分析50例FNAC結(jié)果及術(shù)后病理結(jié)果，顯示FNAC的符合率、敏感度、特異性、準(zhǔn)確率分別為88.8%、88.2%、93.9%、92%。故FNAC已成為目前臨床公認(rèn)的術(shù)前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

文獻(xiàn)報(bào)道[9]，F(xiàn)NAC的出血率為1.19%，在終止操作并壓迫止血后，未發(fā)生繼續(xù)出血和血腫。本研究無1例發(fā)生出血。雖然FNAC的安全性很高，但實(shí)施中應(yīng)注意[10]：(1)術(shù)前仔細(xì)詢問病史，并行血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、傳染病、肝功、腎功等檢查，排除出血性疾病。(2)女性患者避開月經(jīng)期。(3)以超聲引導(dǎo)穿刺為宜。(4)術(shù)后按壓15 min，觀察20 min，無不適方可離開。

本組20例患者雖FNAC提示為良性病變，但超聲檢查考慮為惡性可能性大，我們?nèi)赃M(jìn)行手術(shù)。所以依托細(xì)胞學(xué)檢查為基礎(chǔ)的FNAC具有一定局限性。可結(jié)合超聲、電鏡及分子免疫標(biāo)志物(BRAF)，以提高診斷率。本研究FNAC提示惡性結(jié)節(jié)與術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查的符合率達(dá)96.3%，認(rèn)為FNAC適用于甲狀腺小結(jié)節(jié)，尤其結(jié)節(jié)<1 cm超聲不能確診者。而對一些較大結(jié)節(jié)，或超聲診斷惡性可能性大(BI-RADS分級≥4級)，或結(jié)節(jié)內(nèi)含有砂礫體的患者，無須行FNAC即可手術(shù)，術(shù)中依據(jù)冰凍切片檢查決定術(shù)式。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下FNAC對甲狀腺小結(jié)節(jié)良、惡性診斷的敏感性、特異性較高，而且操作簡單、痛苦小、安全，費(fèi)用低，應(yīng)作為甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前可靠的檢查方法。