分級(jí)診療背景下患者社區(qū)首診意愿影響因素實(shí)證分析

沈小娟， 楊 揚(yáng)， 孫紹榮

（1. 上海理工大學(xué) 管理學(xué)院，上海 200093；2. 上海出版?zhèn)髅窖芯吭?上海 200093）

分級(jí)診療是根據(jù)居民患病的輕重緩急以及治療的難易程度選擇不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。分級(jí)診療制度的實(shí)施不僅能有效緩解“看病貴、看病難”的問(wèn)題，更能有效配置現(xiàn)有的醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)科學(xué)合理的就醫(yī)格局[1]。

隨著分級(jí)診療制度建設(shè)的推進(jìn)，我國(guó)大部分?。▍^(qū)、市）先后出臺(tái)了相關(guān)方案并進(jìn)行試點(diǎn)，如上海推出的“1+1+1”家庭醫(yī)生組合簽約模式可以讓簽約居民享受延伸處方、減免門診診查費(fèi)等優(yōu)惠政策。通過(guò)試點(diǎn)，社區(qū)醫(yī)院門急診量有了明顯上升，初步緩解了“看病難，看病貴”問(wèn)題。但仍有相當(dāng)部分的居民簽而不約，患者社區(qū)首診的持續(xù)意愿不高。如何提高患者社區(qū)首診的意愿，已成為分級(jí)診療制度實(shí)施亟待解決的問(wèn)題。

目前大部分學(xué)者多從患者政策認(rèn)知水平視角[2]、患者家庭經(jīng)濟(jì)因素視角[3]，以及患者信任視角[4]來(lái)分析患者社區(qū)首診意愿的影響因素。缺乏綜合考慮患者內(nèi)部感知對(duì)社區(qū)首診意愿的影響，以及它們之間內(nèi)在作用關(guān)系的研究。本文采用實(shí)證研究方法，深入探討感知質(zhì)量、感知體驗(yàn)、感知風(fēng)險(xiǎn)、感知價(jià)值以及信任之間的內(nèi)部作用關(guān)系及其對(duì)患者社區(qū)首診意愿的作用機(jī)理，并對(duì)價(jià)格敏感度的調(diào)節(jié)作用進(jìn)行探索，為政府部門和社區(qū)醫(yī)院提高患者社區(qū)首診的意愿提供新的視角和決策依據(jù)。

1 理論基礎(chǔ)與研究假設(shè)

1.1 患者感知質(zhì)量與患者信任以及社區(qū)首診意愿的關(guān)系

感知質(zhì)量（perceived quality, PQ）是指消費(fèi)者對(duì)產(chǎn)品或服務(wù)整體質(zhì)量作出的判斷。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，感知質(zhì)量是指患者在就診過(guò)程中對(duì)醫(yī)院提供的診療服務(wù)質(zhì)量作出的判斷?；颊邔?duì)醫(yī)院的感知質(zhì)量就越高，患者對(duì)醫(yī)院的信任和滿意度越高[5]。Carol 等[6]研究認(rèn)為患者較好的感知質(zhì)量會(huì)正面影響患者選擇醫(yī)院的決策意愿和行為。如果患者在社區(qū)醫(yī)院就診的感知質(zhì)量越高，他們對(duì)社區(qū)醫(yī)院的信任以及社區(qū)首診的意愿就越高。因此，本文提出如下假設(shè)：H1a——感知質(zhì)量對(duì)患者信任有正向的顯著影響；H1b——感知質(zhì)量對(duì)患者社區(qū)首診意愿有正向的顯著影響。

1.2 患者感知體驗(yàn)與患者信任以及社區(qū)首診意愿的關(guān)系

患者感知體驗(yàn)（perceived experience, PE）是患者在整個(gè)就診環(huán)節(jié)中包括就診前、就診過(guò)程中以及就診后與社區(qū)醫(yī)院直接或間接接觸所產(chǎn)生的主觀感受?；颊叩母兄w驗(yàn)包括患者和社區(qū)醫(yī)院互動(dòng)的各個(gè)方面，從預(yù)約掛號(hào)到治療后的隨訪、從停車場(chǎng)到手術(shù)室，可以涉及社區(qū)醫(yī)院的任何一個(gè)場(chǎng)所、任何一個(gè)醫(yī)務(wù)人員。感知體驗(yàn)的結(jié)果包括認(rèn)知因素和情感因素?；颊叩母兄w驗(yàn)越好，越會(huì)對(duì)社區(qū)醫(yī)院產(chǎn)生強(qiáng)烈的情感?；颊吒兄w驗(yàn)可以通過(guò)便利性、醫(yī)患關(guān)系、管理流程以及就醫(yī)環(huán)境等維度來(lái)衡量。Pullman 等[7]在研究中把消費(fèi)者滿意度作為感知體驗(yàn)與消費(fèi)者購(gòu)買意愿之間的中介變量，即感知體驗(yàn)?zāi)墚a(chǎn)生消費(fèi)者信任和消費(fèi)者購(gòu)買意愿。良好的感知體驗(yàn)可以提高患者的信任和就診意愿。因此，本文提出如下假設(shè)：

H2a——感知體驗(yàn)對(duì)患者信任有正向的顯著影響；

H2b——感知體驗(yàn)對(duì)患者社區(qū)首診意愿有正向的顯著影響。

1.3 患者感知風(fēng)險(xiǎn)與患者信任以及社區(qū)首診意愿的關(guān)系

感知風(fēng)險(xiǎn)（perceived risk, PR）最初是由Bauer[8]提出的，他認(rèn)為消費(fèi)者購(gòu)買決策中隱含著對(duì)結(jié)果的不確定。感知風(fēng)險(xiǎn)包含決策結(jié)果的不確定性和錯(cuò)誤決策的后果嚴(yán)重性。在本研究中，感知風(fēng)險(xiǎn)是指患者在去社區(qū)醫(yī)院就診前或就診過(guò)程中感受到的來(lái)自各方面的不確定的消極后果。在感知風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)證研究上，Yi 等[9]分析患者感知風(fēng)險(xiǎn)對(duì)信任的影響：患者感知風(fēng)險(xiǎn)越高對(duì)醫(yī)療服務(wù)的信任感越低；反之感知風(fēng)險(xiǎn)越低信任感會(huì)越高。Schwarz[10]研究認(rèn)為感知風(fēng)險(xiǎn)與消費(fèi)者的購(gòu)買意愿存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。Arslan 等[11]研究認(rèn)為感知風(fēng)險(xiǎn)對(duì)行為意愿產(chǎn)生抑制作用。因此有理由相信，如果患者在社區(qū)醫(yī)院就診的感知風(fēng)險(xiǎn)越高，他們對(duì)社區(qū)醫(yī)院的信任以及社區(qū)首診的意愿就越低[12]。由此本文提出如下假設(shè)：H3a——感知風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者信任有負(fù)向顯著影響；H3b——感知風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者社區(qū)首診意愿有負(fù)向顯著影響。

1.4 患者感知價(jià)值與患者信任以及社區(qū)首診意愿的關(guān)系

感知價(jià)值（perceived value, PV）是由消費(fèi)者通過(guò)對(duì)比感知收益和感知付出后，對(duì)產(chǎn)品或服務(wù)的消費(fèi)效用產(chǎn)生的感知?；颊吒兄獌r(jià)值是指患者接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所能感知到的得失權(quán)衡后對(duì)醫(yī)療服務(wù)效用的整體評(píng)價(jià)，是消費(fèi)者感知價(jià)值理論在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的延伸[13]。Gengiz 等[14]認(rèn)為患者感知價(jià)值的內(nèi)容可以從功能、情感、情景、認(rèn)知和社會(huì)價(jià)值5 個(gè)維度去衡量。Engel 等[15]研究指出，感知價(jià)值是消費(fèi)者利益得失的權(quán)衡，當(dāng)消費(fèi)者認(rèn)為產(chǎn)品或服務(wù)給自己帶來(lái)的收益大于付出的成本時(shí)，其感知價(jià)值為正，從而會(huì)產(chǎn)生消費(fèi)意愿。感知價(jià)值越大時(shí)，消費(fèi)意愿就會(huì)越強(qiáng)烈。Sweeney 等[16]研究認(rèn)為感知價(jià)值由質(zhì)量因素、價(jià)格因素、社會(huì)價(jià)值和情感價(jià)值組成，消費(fèi)者的感知價(jià)值將直接影響消費(fèi)意愿。Sultan[17]研究指出，當(dāng)消費(fèi)者對(duì)所消費(fèi)的產(chǎn)品或服務(wù)感知到價(jià)值時(shí)，消費(fèi)者會(huì)對(duì)其產(chǎn)生較高的信任。因此有理由相信，如果患者在社區(qū)醫(yī)院就診的感知價(jià)值越高，他們對(duì)社區(qū)醫(yī)院的信任以及社區(qū)首診的意愿就越高。由此本文提出如下假設(shè)：

H4a——感知價(jià)值對(duì)患者信任有正向的顯著影響；

H4b——感知價(jià)值對(duì)患者社區(qū)首診意愿有正向顯著影響。

1.5 患者信任的中介作用

信任是一個(gè)人愿意信賴其他人或其他事物的一般心理傾向。Morgan 等[18]認(rèn)為信任能夠消除消費(fèi)者認(rèn)識(shí)上的不確定性。消費(fèi)者的信任傾向較高，則其愿意相信某事物的程度也較高[19]。消費(fèi)者對(duì)產(chǎn)品或服務(wù)的信任會(huì)隨著接觸時(shí)間的增加和重復(fù)的接觸經(jīng)歷而不斷變化和發(fā)展，而最終建立起的消費(fèi)信任則影響著消費(fèi)者是否會(huì)在未來(lái)消費(fèi)的意愿[20]。Hall 等[21]研究認(rèn)為信任會(huì)影響患者的就診態(tài)度和行為，良好的信任會(huì)讓患者更愿意遵從醫(yī)生的建議，也會(huì)提高患者對(duì)醫(yī)院就診的忠誠(chéng)度等等。因此，患者信任對(duì)患者是否選擇社區(qū)醫(yī)院首診具有十分重要的影響，患者信任度越高，患者更有可能選擇社區(qū)醫(yī)院首診。由此本研究提出如下假設(shè)：

H5—患者信任對(duì)患者社區(qū)首診意愿有正向顯著影響。

根據(jù)上述假設(shè)，患者的感知質(zhì)量、感知體驗(yàn)、感知風(fēng)險(xiǎn)以及感知價(jià)值還可能透過(guò)患者信任的中介效應(yīng)，而間接影響患者社區(qū)首診的意愿[22]。Kim 等[23]認(rèn)為信任在感知質(zhì)量、感知價(jià)值與用戶的消費(fèi)意愿關(guān)系中起到中介作用。Suntornpithug 等[24]研究認(rèn)為感知體驗(yàn)正向影響用戶信任，繼而用戶信任對(duì)消費(fèi)意愿產(chǎn)生正向作用。Bronfman 等[25]的研究結(jié)果說(shuō)明，感知風(fēng)險(xiǎn)和信任間存在密切聯(lián)系，并通過(guò)信任對(duì)消費(fèi)者行為產(chǎn)生影響?；诖?，本研究提出如下假設(shè)：

H5a——患者信任是感知質(zhì)量對(duì)患者社區(qū)首診意愿影響的部分中介變量；

H5b——患者信任是感知體驗(yàn)對(duì)患者社區(qū)首診意愿影響的部分中介變量；

H5c—患者信任是感知風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者社區(qū)首診意愿影響的部分中介變量；

H5d——患者信任是感知價(jià)值對(duì)患者社區(qū)首診意愿影響的部分中介變量。

1.6 價(jià)格敏感度的調(diào)節(jié)作用

價(jià)格敏感度（price sensitivity，PS）是消費(fèi)者需求彈性函數(shù)，即由于價(jià)格變動(dòng)引起產(chǎn)品需求量的變化。Goldsmith 等[26]研究認(rèn)為價(jià)格敏感度是產(chǎn)品或服務(wù)的價(jià)格變化引起的消費(fèi)者心理感知和反映程度。Chu 等[27]研究發(fā)現(xiàn)消費(fèi)者家庭的價(jià)格敏感度和距離實(shí)體店的遠(yuǎn)近、人口統(tǒng)計(jì)變量特征密切相關(guān)。Hoch 等[28]研究表明消費(fèi)者的受教育程度和收入水平與消費(fèi)者的價(jià)格敏感度負(fù)相關(guān)。Fullerton[29]研究認(rèn)為價(jià)格敏感度越高的消費(fèi)者越有可能對(duì)產(chǎn)品或服務(wù)作出算計(jì)性承諾，價(jià)格敏感度越低的消費(fèi)者對(duì)產(chǎn)品或服務(wù)更有可能作出情感性承諾。Petrick[30]研究發(fā)現(xiàn)消費(fèi)者的價(jià)格敏感度越高，其感知價(jià)值對(duì)購(gòu)買意愿的影響越大。因此，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，高價(jià)格敏感度的患者，比較會(huì)注重醫(yī)藥費(fèi)的價(jià)格，在感知質(zhì)量和感知體驗(yàn)方面往往會(huì)有所妥協(xié)。低價(jià)格敏感度的患者，通常更關(guān)心自己的看病風(fēng)險(xiǎn)，更注重醫(yī)院的診療服務(wù)質(zhì)量和交互體驗(yàn)，而不太在乎價(jià)格和醫(yī)療成本?；颊卟煌膬r(jià)格敏感度可能會(huì)造成患者的感知質(zhì)量、感知體驗(yàn)、感知風(fēng)險(xiǎn)以及感知價(jià)值對(duì)患者首診意愿的不同強(qiáng)烈程度。基于此，本研究提出如下假設(shè)：

H6—價(jià)格敏感度對(duì)患者感知質(zhì)量、感知體驗(yàn)、感知風(fēng)險(xiǎn)以及感知價(jià)值與患者社區(qū)首診意愿起調(diào)節(jié)作用；

H6a—價(jià)格敏感度對(duì)患者感知質(zhì)量與患者社區(qū)首診意愿起調(diào)節(jié)作用，即對(duì)低價(jià)格敏感度的患者而言，感知質(zhì)量對(duì)患者社區(qū)首診意愿的正向影響作用更強(qiáng)；

H6b—價(jià)格敏感度對(duì)患者感知體驗(yàn)與患者社區(qū)首診意愿起調(diào)節(jié)作用，即對(duì)低價(jià)格敏感度的患者而言，感知體驗(yàn)對(duì)患者社區(qū)首診意愿的正向影響作用更強(qiáng)；

H6c—價(jià)格敏感度對(duì)患者感知風(fēng)險(xiǎn)與患者社區(qū)首診意愿起調(diào)節(jié)作用，即對(duì)低價(jià)格敏感度的患者而言，感知風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者社區(qū)首診意愿的負(fù)向影響作用更強(qiáng)；

H6d—價(jià)格敏感度對(duì)患者感知價(jià)值與患者社區(qū)首診意愿起調(diào)節(jié)作用，即對(duì)高價(jià)格敏感度的患者而言，感知價(jià)值對(duì)患者社區(qū)首診意愿的正向影響作用更強(qiáng)。

圖 1 社區(qū)首診意愿影響機(jī)制理論模型Fig. 1 Theoretical model of the influence mechanism of willingness of patients to visit the community hospital for the first time

根據(jù)以上研究假設(shè)構(gòu)建如圖1 所示的理論模型。

2 研究方法

2.1 研究樣本與數(shù)據(jù)收集

本研究采用調(diào)查問(wèn)卷的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，調(diào)查時(shí)間為2019 年6 月到7 月，對(duì)上海居民發(fā)放問(wèn)卷300 份，共計(jì)回收問(wèn)卷292 份，剔除無(wú)效問(wèn)卷和不合格問(wèn)卷后，得到259 份有效問(wèn)卷。性別：男性和女性分別占47.5%和52.5%；年齡：30 歲以 下 占16.6%，31～45 歲 占35.9%，45～59 歲占27.8%，60 歲以上占19.7%；受教育程度：高中及以下52.1%，大學(xué)及以上47.9%；家庭人均年收入：15 萬(wàn)元以下占56.4%；15～30 萬(wàn)元占39.4%；30 萬(wàn)元以上占4.2%。

2.2 變量測(cè)量

結(jié)合醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，本研究選用的量表包括：a. 感知質(zhì)量。借鑒Ranganathan 等[31]的量表產(chǎn)生3 個(gè)測(cè)量題項(xiàng)，分別是“我能感覺(jué)到該社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的水平高”、“我的病情在就診的社區(qū)醫(yī)院得到了有效的診療”、“該社區(qū)醫(yī)院的藥品種類能夠滿足我的需求”。b. 感知體驗(yàn)。借鑒Schmitt[32]在研究中采用的成熟量表產(chǎn)生3 個(gè)測(cè)量題項(xiàng)，分別是“該社區(qū)醫(yī)院候診時(shí)間較短”、“該社區(qū)醫(yī)院就診流程便捷”、“該社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度好”。c. 感知風(fēng)險(xiǎn)。借鑒Jacoby 等[33]的量表產(chǎn)生3 個(gè)測(cè)量題項(xiàng)，分別是“我擔(dān)心該社區(qū)醫(yī)院看不好我的病”、“我擔(dān)心在社區(qū)醫(yī)院就診會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)期”、“我擔(dān)心社區(qū)醫(yī)院藥品種類不全，不能滿足我的需要”。d. 感知價(jià)值。借鑒Gengiz 等[14]的量表產(chǎn)生3 個(gè)測(cè)量題項(xiàng)，分別是“社區(qū)醫(yī)院讓我獲得了更高性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)”、“社區(qū)醫(yī)院讓我花更少的精力獲得了更好的醫(yī)療服務(wù)”、“社區(qū)醫(yī)院讓我節(jié)省了看病的時(shí)間成本”。e. 信任。參考Gefen 等[34]的量表產(chǎn)生3 個(gè)測(cè)量題項(xiàng)，分別是“我相信社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生能治好我的病”、“我相信社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)我病情的解釋”、“我相信社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)我的治療方案”。f. 首診意愿。借鑒Johnson 等[35]的量表產(chǎn)生3 個(gè)測(cè)量題項(xiàng)，分別是“以后生病，我會(huì)首選社區(qū)醫(yī)院就診”、“我會(huì)向親朋好友推薦去社區(qū)醫(yī)院首診”、“以后生病，我會(huì)首選大醫(yī)院就診，而不是社區(qū)醫(yī)院”。g. 價(jià)格敏感度。參考Goldsmith 等[26]的量表產(chǎn)生3 個(gè)測(cè)量題項(xiàng)，分別是“我在意看病的價(jià)格，因此會(huì)首選社區(qū)醫(yī)院看病”、“我不在意看病價(jià)格，生病會(huì)首選大醫(yī)院”、“我不關(guān)心看病價(jià)格，只希望能享受最好的醫(yī)療服務(wù)”。量表均采用Likert5 點(diǎn)評(píng)分，1 表示非常不同意，5 表示非常同意。

3 數(shù)據(jù)分析和結(jié)果

3.1 信度與效度分析

運(yùn)用Amos20.0 和SPSS24.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。在信度檢驗(yàn)中各變量的Cronbach’sα均大于0.7，符合檢測(cè)要求。在效度分析中，主要依靠探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析來(lái)完成，結(jié)果表明：量表總體KMO 值為0.841，Bartlett 球形檢驗(yàn)顯著；各變量的KMO 值處于0.713 和0.876 之間，Bartlett 球形檢驗(yàn)均顯著；所有題項(xiàng)的因子載荷均在0.7 以上，具有良好的效度。卡方自由度比值（χ2/d f）為2.131，小于3 的閾值，TLI（tucker-lewis index），CFI（comparative fit index），IFI（incremental fit index）分 別 為0.921，0.935，0.936，均 大 于0.9 的閾值，近似誤差均方根RMSEA的值為0.062，小于0.08 的閾值，說(shuō)明各潛變量能夠很好地代表測(cè)量?jī)?nèi)容。

3.2 共同方法偏差檢驗(yàn)

本研究采用驗(yàn)證性因子分析檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的共同方法偏差。結(jié)果顯示，χ2/d f=6.326，CFI=0.451，IFI=0.469，NFI=0.421，GFI=0.482，RMSEA=0.168。這表明單因子模型的擬合情況不理想，本研究的數(shù)據(jù)效度不受共同方法偏差的顯著影響。

3.3 相關(guān)性分析

對(duì)變量進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明：患者感知質(zhì)量（r=0.532，p<0.01）、感知體驗(yàn)（r=0.459，p<0.01）和感知價(jià)值（r=0.362，p<0.01）分別與患者社區(qū)首診意愿顯著正相關(guān)，感知風(fēng)險(xiǎn)（r=?0.327，p<0.01）與患者社區(qū)首診意愿顯著負(fù)相關(guān)；患者信任（r=0.460，p<0.01）與患者社區(qū)首診意愿顯著正相關(guān)；患者感知質(zhì)量（r=0.398，p<0.01）與患者信任顯著正相關(guān)；感知風(fēng)險(xiǎn)（r=?0.302，p<0.01）與患者信任顯著負(fù)相關(guān)；患者感知體驗(yàn)、感知價(jià)值與患者信任相關(guān)性不顯著。綜上所述，H1a，H3a，H1b～H4b，H5 初步得到了驗(yàn)證；H2a，H4a 沒(méi)有得到驗(yàn)證。

3.4 假設(shè)檢驗(yàn)

為了進(jìn)一步明確變量間的關(guān)系，本文采用多元回歸方法進(jìn)一步對(duì)研究假設(shè)進(jìn)行檢驗(yàn)。

a. 各自變量與患者信任間的關(guān)系。分析結(jié)果如表1 所示。模型2 中，感知質(zhì)量對(duì)患者信任有顯著正向影響（β=0.365，p<0.01），假設(shè)H1a 得到了驗(yàn)證。模型4 中，感知風(fēng)險(xiǎn)與患者信任有顯著負(fù)向影響（β=0.278，p<0.01），假設(shè)H3a 得到了驗(yàn)證。模型3 和模型5 中，感知體驗(yàn)和感知價(jià)值與患者信任不顯著相關(guān)。各變量的系數(shù)及顯著性未出現(xiàn)大的變化，表明了檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。

表 1 患者感知對(duì)患者信任影響的層次回歸分析Tab.1 Hierarchical regression analysis of the impact of patient perception on patient trust

b. 各自變量與患者首診意愿的關(guān)系。如表2所示，模型8、模型9、模型11 中自變量的系數(shù)均為正（0.001 顯著性水平，F(xiàn)統(tǒng)計(jì)量在0.01 水平顯著），這表明感知質(zhì)量、感知體驗(yàn)、感知價(jià)值與患者社區(qū)首診意愿具有正相關(guān)關(guān)系，假設(shè)H1b，H2b，H4b 得到了驗(yàn)證。模型10 中，自變量的系數(shù)為負(fù)（0.001 顯著性水平，F(xiàn)統(tǒng)計(jì)量在0.01 水平顯著），這表明感知風(fēng)險(xiǎn)與患者社區(qū)首診意愿具有負(fù)相關(guān)關(guān)系，假設(shè)H3b 得到了驗(yàn)證。模型13 中，自變量的系數(shù)為正（0.001 顯著性水平，F(xiàn)統(tǒng)計(jì)量在0.01 水平顯著），這表明患者信任與患者社區(qū)首診意愿具有正相關(guān)關(guān)系，假設(shè)H5 得到了驗(yàn)證。模型12 以及表3 的模型14 中，各變量的系數(shù)及顯著性未出現(xiàn)大的變化，表明了檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。

c. 患者信任的中介效應(yīng)檢驗(yàn)。采用Baron 等[36]提出來(lái)的中介效應(yīng)分析方法對(duì)患者信任的中介作用進(jìn)行檢驗(yàn)和分析。由上述回歸結(jié)果可知，感知質(zhì)量、感知風(fēng)險(xiǎn)均對(duì)患者信任與患者首診意愿有顯著影響，患者信任對(duì)患者首診意愿有顯著正向影響，因此，可進(jìn)一步以患者首診意愿為因變量，以感知質(zhì)量、感知風(fēng)險(xiǎn)和患者信任為自變量進(jìn)行回歸分析。如表3 所示，模型12、模型14 的結(jié)果表明，在加入患者信任變量后，患者信任對(duì)患者首診意愿的回歸系數(shù)顯著（β=0.213，p<0.01），這說(shuō)明患者信任起到了中介作用。進(jìn)一步對(duì)比模型12 和模型14 發(fā)現(xiàn)，感知質(zhì)量、感知風(fēng)險(xiǎn)與患者首診意愿之間的回歸系數(shù)絕對(duì)值變小，因此，假設(shè)H5a，H5c 得到驗(yàn)證。

d. 價(jià)格敏感度的調(diào)節(jié)效應(yīng)檢驗(yàn)。借鑒Ahuja[37]推薦的方法分別檢驗(yàn)調(diào)節(jié)效應(yīng)。結(jié)果如表3 所示，通過(guò)在模型15 中加入“價(jià)格敏感度×感知質(zhì)量”形成模型16 后解釋力明顯提高，表現(xiàn)為△R2=0.027，p<0.01，同時(shí)價(jià)格敏感度負(fù)向調(diào)節(jié)感知質(zhì)量與患者社區(qū)首診意愿的關(guān)系（β=?0.181，p<0.01），假設(shè)H6a 得到驗(yàn)證。同理，在模型15 中分別加入“價(jià)格敏感度×感知體驗(yàn)”、“價(jià)格敏感度×感知價(jià)值”后形成模型17、模型19。結(jié)果顯示，價(jià)格敏感度負(fù)向調(diào)節(jié)感知體驗(yàn)與患者社區(qū)首診意愿的關(guān)系（β=?0.265，p<0.01），價(jià)格敏感度正向調(diào)節(jié)感知價(jià)值與患者社區(qū)首診意愿的關(guān)系（β=0.318，p<0.01），假設(shè)H6b，H6d 得到了驗(yàn)證。在模型15 中加入“價(jià)格敏感度×感知風(fēng)險(xiǎn)”后形成模型18。結(jié)果顯示，價(jià)格敏感度對(duì)感知風(fēng)險(xiǎn)與患者社區(qū)首診意愿的調(diào)節(jié)效果并不顯著，假設(shè)H6c 未通過(guò)檢驗(yàn)。

表 2 患者首診意愿影響的層次回歸分析Tab.2 A hierarchical regression analysis of the influence of patients' willingness to first diagnosis

4 研究結(jié)論與管理政策啟示

4.1 研究結(jié)論

本研究運(yùn)用實(shí)證方法，探討了患者感知質(zhì)量、感知體驗(yàn)、感知風(fēng)險(xiǎn)和感知價(jià)值與患者社區(qū)首診意愿的關(guān)系，并探討了患者信任的中介作用和價(jià)格敏感度的調(diào)節(jié)作用，主要研究結(jié)論有以下幾點(diǎn)：a. 患者感知質(zhì)量、感知體驗(yàn)、感知價(jià)值與患者社區(qū)首診意愿均有顯著正向影響；患者感知風(fēng)險(xiǎn)與患者社區(qū)首診意愿有顯著負(fù)向影響；患者感知質(zhì)量顯著正向影響患者信任；患者感知風(fēng)險(xiǎn)顯著負(fù)向影響患者信任。b. 患者信任對(duì)感知質(zhì)量、感知風(fēng)險(xiǎn)與患者社區(qū)首診意愿之間的關(guān)系起到部分中介作用。c. 患者價(jià)格敏感度對(duì)患者感知質(zhì)量、感知體驗(yàn)與患者社區(qū)首診意愿有負(fù)向調(diào)節(jié)效應(yīng)，價(jià)格敏感度低的患者在決定社區(qū)首診時(shí)，關(guān)注的是醫(yī)院就診質(zhì)量和就診體驗(yàn)而非價(jià)格；而價(jià)格敏感度高的患者在關(guān)注就診質(zhì)量和就診體驗(yàn)的同時(shí)，也會(huì)關(guān)心醫(yī)療費(fèi)用。患者價(jià)格敏感度對(duì)患者感知價(jià)值與患者社區(qū)首診意愿起到了正向調(diào)節(jié)作用。

表 3 信任的中介效應(yīng)檢驗(yàn)和價(jià)格敏感度調(diào)節(jié)效應(yīng)檢驗(yàn)Tab.3 The mediating effect test of trust and the adjusting effect test of price sensitivity

4.2 管理政策啟示

本研究深化了人們對(duì)患者社區(qū)首診意愿影響因素的認(rèn)知，為政府和社區(qū)醫(yī)院更好地實(shí)施分級(jí)診療制度，促進(jìn)患者社區(qū)首診提供了有意義的啟示。

a. 社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)范圍前提下提高診療質(zhì)量。從當(dāng)前的情況來(lái)，人們?cè)u(píng)價(jià)醫(yī)院的診療質(zhì)量，往往從其能否 “治療大病”，能否開(kāi)展“高難度的手術(shù)”等來(lái)進(jìn)行判斷。而社區(qū)醫(yī)院由于其規(guī)模與設(shè)備條件的限制，很難從“治療大病”的角度與三甲醫(yī)院等進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)。這其實(shí)正是長(zhǎng)期以來(lái)，社區(qū)醫(yī)院無(wú)法提高對(duì)患者的吸引力的關(guān)鍵所在。一些社區(qū)醫(yī)院也由此走入發(fā)展策略的誤區(qū)，甚至不惜重金進(jìn)口昂貴的設(shè)備，請(qǐng)著名專家來(lái)“坐診”，但收效甚微。社區(qū)醫(yī)院真正有效的做法應(yīng)當(dāng)是在強(qiáng)化自己的醫(yī)療業(yè)務(wù)范圍前提下提高診療質(zhì)量，形成良好的“治療小病和慢性病的口碑”，從而大幅度地提高患者的感知質(zhì)量，有效地改變患者的首診意愿。

b. 設(shè)法消除患者對(duì)社區(qū)醫(yī)院的認(rèn)知偏見(jiàn)。患者的感知質(zhì)量并非是社區(qū)醫(yī)院的真實(shí)質(zhì)量，由于信息不對(duì)稱，患者對(duì)醫(yī)院的感知質(zhì)量與醫(yī)院的真實(shí)質(zhì)量通常存在偏差，患者往往通過(guò)醫(yī)院的名氣，醫(yī)生的職稱、學(xué)歷以及年齡來(lái)判斷醫(yī)院的質(zhì)量和醫(yī)生的技術(shù)水平，從而選擇就診醫(yī)院。這種認(rèn)知上的偏見(jiàn)對(duì)社區(qū)醫(yī)院造成了不利影響。因此，政府和社區(qū)醫(yī)院不僅要努力提高社區(qū)醫(yī)院的實(shí)際質(zhì)量，更要提高患者對(duì)社區(qū)醫(yī)院的感知質(zhì)量。因此，政府和社區(qū)醫(yī)院要進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳，提高居民對(duì)社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的認(rèn)可與信任程度。

c. 不斷改善患者社區(qū)醫(yī)院就診體驗(yàn)。結(jié)果表明，感知體驗(yàn)對(duì)患者社區(qū)首診意愿起到顯著正向影響。社區(qū)醫(yī)院應(yīng)不斷提高管理水平，進(jìn)一步簡(jiǎn)化就診流程，縮短候診時(shí)間，提高患者就診的便捷性，營(yíng)造溫馨的就醫(yī)環(huán)境，增強(qiáng)患者的就診體驗(yàn)。另一方面，社區(qū)醫(yī)院應(yīng)不斷提高人性化服務(wù)水平，注重患者的心理需求，進(jìn)一步改進(jìn)醫(yī)患溝通技巧和服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)患者的心理“獲得體驗(yàn)”。良好的溝通技巧不僅有利于提高診斷的正確率，也可以滿足患者的心理需求，提高患者的感知體驗(yàn)。

d. 發(fā)揮價(jià)格杠桿的調(diào)節(jié)作用。根據(jù)患者不同的價(jià)格敏感度，有針對(duì)性地采取不同的就醫(yī)引導(dǎo)措施。研究結(jié)果顯示，價(jià)格敏感度低的患者通常受教育程度較高，收入也較高，感知價(jià)值對(duì)其社區(qū)首診意愿的正向影響較弱，對(duì)于普通的慢性病和常見(jiàn)病，他們并不在意醫(yī)藥費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)的性價(jià)比，他們更關(guān)心的是就診質(zhì)量和就診體驗(yàn)。價(jià)格敏感度高的患者通常受教育程度較低，收入也較低，感知價(jià)值對(duì)其社區(qū)首診意愿的正向影響較大，他們更希望能獲得更高性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)。目前，在分級(jí)診療制度的推進(jìn)之下，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷比例已經(jīng)高于上級(jí)醫(yī)院，但比例差距很小，并不明顯，這對(duì)價(jià)格敏感度高的患者選擇社區(qū)醫(yī)院首診產(chǎn)生了負(fù)向影響，因此，政府應(yīng)不斷提高社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保的報(bào)銷比例，降低上級(jí)醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷比例，加大不同級(jí)別醫(yī)院之間報(bào)銷比例的差距，從而發(fā)揮價(jià)格杠桿的作用，刺激患者的價(jià)格敏感度，引導(dǎo)價(jià)格敏感度高的患者選擇社區(qū)醫(yī)院首診。