CBL聯(lián)合情景演繹教學(xué)法在胸痛中心培訓(xùn)中的應(yīng)用

汪利亞，曹茂林，陳紫君(通訊作者*)

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院,重慶；2.重慶市第六人民醫(yī)院，重慶）

0 引言

隨著經(jīng)皮冠脈動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）等技術(shù)發(fā)展，急性心肌梗死患者短期死亡率有所下降，但整體死亡率仍在不斷上升[1]。及早的識(shí)別胸痛患者有利于改善患者預(yù)后[2]。胸痛中心通過(guò)整合、優(yōu)化“院前120急救系統(tǒng)、社區(qū)-三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)診體系及院內(nèi)多學(xué)科診療模式”，提高急性心梗等心血管危重癥患者的救治水平[3]，在胸痛中心建立過(guò)程中需要進(jìn)行多項(xiàng)培訓(xùn)，其中轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生專業(yè)基礎(chǔ)薄弱[4]，加強(qiáng)對(duì)他們的培訓(xùn)是胸痛中心建設(shè)中的重要環(huán)節(jié)。急性胸痛的診斷及治療流程是胸痛中心的核心流程，特點(diǎn)是詳細(xì)、復(fù)雜、涵蓋范圍廣泛。傳統(tǒng)培訓(xùn)方法直接PPT文字教學(xué)，比較枯燥范圍，培訓(xùn)效果差。CBL（case based learning）教學(xué)法，是以臨床案例為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)與之相關(guān)的問(wèn)題，引導(dǎo)并啟發(fā)學(xué)員圍繞問(wèn)題展開(kāi)討論的一種小組討論式教學(xué)法[5]。情景演繹教學(xué)方法(situational simulation teaching) 是指根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容和目標(biāo)，由學(xué)員扮演場(chǎng)景中不同角色，模擬實(shí)際工作或生活的場(chǎng)景，導(dǎo)師在一旁指導(dǎo)指導(dǎo)，讓學(xué)員在模擬情景中獲取知識(shí)和提高能力的教學(xué)方法[6]。以上兩種教學(xué)方法均廣泛應(yīng)用與醫(yī)學(xué)教育各個(gè)領(lǐng)域，結(jié)合我院胸痛中心建設(shè)，我們將其運(yùn)用于胸痛中心培訓(xùn)中。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用回顧研究方法，回顧重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院胸痛中心2017年1月至2019年6月期間，對(duì)轄區(qū)內(nèi)30個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)醫(yī)院每3月進(jìn)行一次胸痛中心知識(shí)培訓(xùn)，根據(jù)電腦隨機(jī)表格法隨機(jī)將這30個(gè)醫(yī)院合計(jì)160人分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組80人，對(duì)照組80人。收集一般資料：培訓(xùn)人員年齡、性別、學(xué)歷基本信息。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 試驗(yàn)組

試驗(yàn)組采用CBL教學(xué)法進(jìn)行培訓(xùn)，以案例引導(dǎo)進(jìn)行胸痛患者識(shí)別；通過(guò)案例情景演繹的方式完成胸痛診斷與鑒別診斷基本理論知識(shí)及胸痛治療流程。

典型案例如下：患者張某，男，65歲，既往3年高血壓、2型糖尿病病史，此次因“突發(fā)胸骨下段持續(xù)緊悶3小時(shí)”入院。查體：BP150/76mmHg，HR 90次/分。第一步：根據(jù)患者癥狀需要考慮的疾??？第二步：此時(shí)患者最需要的檢查？第三步：如果心電圖提示ST段抬高，下一步處理？如果ST段不抬高，下一步處理？案例情景演繹則是貫穿于其中，導(dǎo)師告知學(xué)員相關(guān)檢查結(jié)果，詢問(wèn)學(xué)員流程下一步處理，根據(jù)患者處理措施不同，告知其不同的檢查結(jié)果，判定患者預(yù)后。如：張某在學(xué)員選擇行心電圖檢查后，將備課的心電圖遞交學(xué)員，學(xué)員判讀心電圖，提出診斷及下一步處理。學(xué)員診斷為ST段抬高型心肌梗死后，導(dǎo)師進(jìn)一步詢問(wèn)下一步處理措施？學(xué)員應(yīng)根據(jù)自己?jiǎn)挝坏木唧w地理位置、交通情況、患者是否手術(shù)意愿，綜合判斷：該患者應(yīng)該選擇靜脈溶栓治療還是行轉(zhuǎn)運(yùn)至胸痛中心行PCI。溶栓后，又該如何進(jìn)一步處理。在此過(guò)程中，通過(guò)醫(yī)患角色帶入過(guò)程，引導(dǎo)學(xué)員嚴(yán)格執(zhí)行胸痛診斷和治療規(guī)范。

1.2.2 對(duì)照組

培訓(xùn)內(nèi)容與試驗(yàn)組相同，每個(gè)醫(yī)院培訓(xùn)采用PPT講解方式集體培訓(xùn)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

采用理論知識(shí)、實(shí)際模擬操作和滿意度調(diào)查三個(gè)部分進(jìn)行評(píng)估，每一部分各100分，最終采用3個(gè)部分平均分作為最后的得分。理論考核部分包括基本理論知識(shí)、簡(jiǎn)答題、案例分析，其中基本理論知識(shí)20個(gè)選擇題，每題2分，共40分；簡(jiǎn)答題3題，每題10分，共30分；病例分析2題，每題15分，共30分。技能實(shí)踐包括病史采集30分，流程實(shí)踐操作70分。培訓(xùn)滿意度調(diào)查問(wèn)卷包括培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)者、培訓(xùn)效果自評(píng)三個(gè)板塊共10個(gè)評(píng)價(jià)選項(xiàng)，每個(gè)評(píng)價(jià)選項(xiàng)分為非常滿意10分，滿意9分或8分，比較滿意7分或6分，一般5分或4分，不滿意3分、2分或1分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析，連續(xù)性正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。。分類變量采用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 在參加培訓(xùn)人員中，試驗(yàn)組和對(duì)照組在性別、年齡、學(xué)歷一般資料上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均＞0.05，具有可比性（見(jiàn)表1）。

2.2 采用CBL聯(lián)合情景演繹教學(xué)方法進(jìn)行培訓(xùn)的人員在理論知識(shí)得分、技能操作得分、滿意度調(diào)查得分、綜合得分上均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見(jiàn)表2）。

表1 參加培訓(xùn)人員基線資料

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組培訓(xùn)效果比較

3 討論

本研究大膽的將CBL聯(lián)合情景演繹教學(xué)方法用于胸痛中心建設(shè)培訓(xùn)中，證實(shí)了CBL聯(lián)合情景演繹教學(xué)為基礎(chǔ)的培訓(xùn)模式較傳統(tǒng)的講授式培訓(xùn)模式更能提高基層醫(yī)院培訓(xùn)效果。

我國(guó)急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率逐年上升，呈年輕化趨勢(shì)，在過(guò)10年ST段抬高型心肌梗死的院內(nèi)死亡率未見(jiàn)明顯改善[7,8,9]，加速推動(dòng)我國(guó)胸痛中心建設(shè)勢(shì)在必行[3]，胸痛中心的建設(shè)可顯著改善基層醫(yī)院救治流程[10]，因此，在建設(shè)過(guò)程中對(duì)基層醫(yī)院的培訓(xùn)十分重要，傳統(tǒng)的培訓(xùn)方式多采用PPT的方式集中培訓(xùn)，枯燥范圍，印象不深，培訓(xùn)后容易遺忘。胸痛診斷和治療流程復(fù)查，不易識(shí)記，但臨床應(yīng)用廣泛，故掌握其流程對(duì)所有胸痛中心醫(yī)師至關(guān)重要。CBL方式和情景演繹方法提高基層醫(yī)師的興趣，加深了印象，培養(yǎng)了基層醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。特別是在不同處理措施后，患者反應(yīng)不同、效果不同，采取的應(yīng)對(duì)措施不同，這些都是和臨床密切相關(guān)的。

兩種教學(xué)法側(cè)重不同，CBL側(cè)重于以案例為先導(dǎo)，以學(xué)員為主體進(jìn)行教學(xué)[11]。情景演繹則通過(guò)場(chǎng)景模擬還原真實(shí)場(chǎng)景，這種場(chǎng)景模擬的方式可激發(fā)基層醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，在可提高理論知識(shí)掌握程度，還提高臨床思維能力，有利于基層醫(yī)師將理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合，提高臨床能力。

本研究局限性：本研究為回顧性研究，樣本量?。晃铱茖BL聯(lián)合情景演繹的培訓(xùn)方法開(kāi)展的時(shí)間短，接受該教學(xué)法的醫(yī)師數(shù)量少，其長(zhǎng)期廣泛開(kāi)展的效果尚待進(jìn)一步的評(píng)估。

綜上所訴，CBL聯(lián)合情景演繹的方式在胸痛中心建設(shè)對(duì)及基層醫(yī)院的培訓(xùn)中效果明顯，值得推廣。

利益沖突：無(wú)。