1624份不合格血標(biāo)本的原因分析及對策

姜琳琳，孫麗君

（中國人民武裝警察部隊煙臺特勤療養(yǎng)中心，山東 煙臺）

0 引言

臨床上把血液化驗結(jié)果作為診斷和反應(yīng)治療效果的一種重要輔助方法,為確保檢驗數(shù)據(jù)的可靠性,在檢驗醫(yī)學(xué)中必須采取全過程質(zhì)量控制,包括實驗前(分析前)、實驗中(分析中)和實驗后(分析后)3個階段[1]。而實驗前質(zhì)量控制涉及標(biāo)本采集、貯存和運送等，因此能否正確、規(guī)范地采集和處理標(biāo)本是實驗前質(zhì)量保證的重要環(huán)節(jié)。目前，我院血標(biāo)本的采集和運送主要由護(hù)士操作，而護(hù)理管理體系尚未按檢驗質(zhì)量要求對這一技術(shù)質(zhì)量進(jìn)行規(guī)范化管理，采集的血標(biāo)本有時存在質(zhì)量問題，導(dǎo)致檢驗結(jié)果與實際情況不相吻合，對體檢者的診斷產(chǎn)生一定的影響。我院2016年至2019年共采集健康體檢者血標(biāo)本41947份，其中不合格標(biāo)本1624份，現(xiàn)就其原因及對策分析如下。

1 材料與方法

1.1 材料

41947份血標(biāo)本來源于我院2016-2019年的健康體檢者，所有標(biāo)本均由護(hù)理人員采集，由護(hù)理人員運送。

1.2 方法

檢驗科通過檢驗分析、觀察血樣外形、抽血復(fù)查及聯(lián)系體檢中心醫(yī)護(hù)人員等途徑發(fā)現(xiàn)和確定不合格標(biāo)本。不合格原因：抗凝血凝固或有細(xì)小凝塊、脂血（濁）、溶血、血液、抗凝劑（枸櫞酸鈉）比例不當(dāng)及血液稀釋等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)輸入Excel 2007,采用描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

41947份血標(biāo)本中不合格標(biāo)本1624份，占3.9%。主要檢驗項目有血常規(guī)、生化、血沉等，不合格原因主要有抗凝血凝固、溶血、脂血（濁）和其他因素等，同一標(biāo)本有2種以上原因時，以主要原因進(jìn)行統(tǒng)計。

結(jié)果見表 1、2。

3 原因分析

3.1 抗凝劑凝固或存在細(xì)小凝塊

涉及抗凝血標(biāo)本凝固或存在細(xì)小凝塊的化驗項目主要有血沉、血常規(guī)、糖化血紅蛋白檢驗和血液流變學(xué)等。常見原因有：采血時止血帶扎得過緊導(dǎo)致抽血不順利，使采血時間過長，使得血液在注射器內(nèi)凝固；同一患者采集多份血標(biāo)本時，最后注入抗凝管，造成血液在注射器內(nèi)凝固；血液注入試管后未立即輕輕搖勻或搖晃時間和次數(shù)不夠，血標(biāo)本未與抗凝劑充分混勻；試管內(nèi)血標(biāo)本過多而抗凝劑相對不足等。

3.2 血量過少造成血液與抗凝劑比例不當(dāng)

正常情況下，抗凝劑的用量是比較相對固定的，關(guān)鍵問題是護(hù)理人員沒有掌握好血液的采集量。對于血常規(guī)檢查，最佳的EDTA-Na濃度為1.5ng/mL,抗凝劑與血液的最佳比例為1:9.若血量少，EDTA-Na濃度達(dá)到2.5ng/mL時，分葉消失，中性粒細(xì)胞腫脹，產(chǎn)生正常血小板大小的碎片，血小板腫脹崩解，這些改變都會使血常規(guī)檢驗和血細(xì)胞計數(shù)得出錯誤結(jié)果[2]。表1中血常規(guī)不合格率達(dá)4.3%。

3.3 溶血

常見原因有采血針頭過細(xì)；靜脈穿刺處的消毒液未干;注射器與針頭連接不緊密,導(dǎo)致采血時空氣進(jìn)入產(chǎn)生氣泡;患者淺表靜脈不明顯時,護(hù)士用力拍打血管;穿刺后未取下針頭而直接將標(biāo)本注入試管內(nèi)或注血速度過快造成紅細(xì)胞機(jī)械性損傷;混勻血標(biāo)本時過度振蕩等。由于紅細(xì)胞內(nèi)的酸性磷酸酶、乳酸脫氫酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、鉀濃度分別是血漿的68、6.7、160及23倍，一旦發(fā)生標(biāo)本溶血，可導(dǎo)致上述指標(biāo)的測定值偏高[3]。

3.4 標(biāo)本過多或過少真空采血管內(nèi)呈負(fù)壓，有時廠家真空采血管內(nèi)負(fù)壓過高或負(fù)壓不夠，且有的患者靜脈血管不易找到或血流不暢，引起護(hù)理人員采集的標(biāo)本過多或過少，造成血液浪費或達(dá)不到檢驗的量，影響檢驗數(shù)據(jù)。

3.5 標(biāo)本放置過久

離體的紅細(xì)胞仍然在進(jìn)行代謝和紅細(xì)胞糖酵解，因此某些成分的測定不準(zhǔn)確。長時間放置，LDH、鉀和血清鐵呈現(xiàn)高值，血糖降低。

3.6 促凝劑使用不正確

某些真空采血管內(nèi)添加了不同種類、不同劑量的抗凝劑，管子的蓋子用了不同顏色做標(biāo)識。在采血完成后，沒有將血液與抗凝劑進(jìn)行充分混合，也是引起檢驗結(jié)果不正確的一個原因。

3.7 標(biāo)本被稀釋

在輸液同側(cè)采集的血液標(biāo)本被稀釋，不符合檢驗要求。

3.8 其他

（1）采血前未認(rèn)真檢查試管質(zhì)量（如是否干燥、有無破損、抗凝劑是否足量等）；（2）脂濁：體檢者未按要求禁食或采血前三天應(yīng)清淡飲食，而在標(biāo)本采集八小時前進(jìn)高脂肪餐等，造成血液脂濁；（3）未及時送檢：血標(biāo)本采集后,一般要求在2h內(nèi)送檢，放置時間過長易發(fā)生溶血，大量紅細(xì)胞破壞，導(dǎo)致血糖濃度下降，血清鉀升高，血清氯降低，血清鈉下降，凝血酶原時間誤差達(dá)37%[4]。

表1 不同檢驗項目血標(biāo)本的不合格率

表2 1624份不合格血標(biāo)本的原因構(gòu)成

4 對策

4.1 正確使用真空采血管，物資供應(yīng)部門在物品采購時要選用正規(guī)廠家的真空采血管。真空采血管用不同顏色蓋子標(biāo)識所添加的抗凝劑，護(hù)士根據(jù)所要檢查的項目選擇不同的采血管。多管采血時管子的使用順序是：先使用采集凝血機(jī)制的藍(lán)色管，接著使用添加了抗凝劑的試管（紫、綠、灰、黑色），最后采集添加了促凝劑的紅色、黃色、白色、桔色和粉色試管。

4.2 強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量控制，與檢驗科建立血標(biāo)本護(hù)理質(zhì)量控制體系

目前護(hù)理質(zhì)量評價體系對采血這一環(huán)節(jié)有明確的技術(shù)操作規(guī)程要求，但對血標(biāo)本終末質(zhì)量尚未進(jìn)行規(guī)范化的管理，仍由檢驗科根據(jù)檢驗專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行最后確認(rèn)，確定標(biāo)本是否合格[5]。因此所以護(hù)理部要與檢驗科聯(lián)合，實施全程質(zhì)量的控制。加強(qiáng)與檢驗科溝通、聯(lián)系，請檢驗科及時將不合格標(biāo)本信息反饋到體檢中心和與護(hù)理部，一同尋找問題的癥結(jié)所在，降低同類問題的發(fā)生；建立體檢中心護(hù)士長勤查、抽血者自查、護(hù)理部不定期抽查的三級質(zhì)控網(wǎng)路，將血液標(biāo)本質(zhì)量納入綜合目標(biāo)管理范疇，加大提高質(zhì)量控制力度。

4.3 強(qiáng)化職業(yè)道德教育，加強(qiáng)護(hù)理技能訓(xùn)練

臨床不合格標(biāo)本的出現(xiàn)在一定程度上與護(hù)士操作習(xí)慣不良、工作責(zé)任心不強(qiáng)、穿刺技術(shù)不熟練有關(guān)。要教育護(hù)理人員認(rèn)識到標(biāo)本質(zhì)量對健康體檢的重要意義，自覺執(zhí)行操作規(guī)程，增強(qiáng)工作責(zé)任心，提高一針見血率，糾正不良操作習(xí)慣。要認(rèn)真落實查對制度，杜絕錯用試管、遺漏項目等差錯；抽血不暢時禁止反復(fù)穿刺或反復(fù)回抽針?biāo)?，避免產(chǎn)生氣泡；改變穿刺時囑患者用力拍打血管和反復(fù)握拳的習(xí)慣；血液注入試管時應(yīng)取下針頭，沿管壁緩慢注入；抽抗凝血時，試管應(yīng)輕輕顛倒混合5-10次，以保證抗凝劑發(fā)揮作用，但避免用力搖晃試管；一次同時采集數(shù)管標(biāo)本時，要嚴(yán)格掌握順序，即血常規(guī)-血沉-生化。

4.4 加強(qiáng)護(hù)士檢驗知識的培訓(xùn)

現(xiàn)在科學(xué)突飛猛進(jìn)，檢驗項目不斷的增加，且不同的項目對血液標(biāo)本的要求不同。護(hù)理人員要加強(qiáng)檢驗知識培訓(xùn)，強(qiáng)化職繼續(xù)教育?？梢远ㄆ谡垯z驗科人員講授標(biāo)本采集的注意事項和質(zhì)量控制常識，強(qiáng)化標(biāo)本采集的質(zhì)量意識。將臨床常用檢驗的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、影響質(zhì)量的主要因素、護(hù)理技術(shù)操作要求等編寫成檢驗手冊，臨床護(hù)士人手一冊隨身攜帶，便于自學(xué)和遇到疑問時及時查閱。

4.5 做好相關(guān)人員宣傳教育的工作

采集血標(biāo)本前向體檢者耐心解釋采血檢查的目的與注意事項，告知可能影響檢驗結(jié)果的一些因素。如：高蛋白飲食會使氨、高脂肪飲食會使三酰甘油升高，劇烈運動后三磷酸腺苷、肌酸磷酸轉(zhuǎn)移酶升高4倍以上，尿素氮值增高等[6],認(rèn)真檢查體檢前的注意事項,確保各項檢驗結(jié)果全部準(zhǔn)確無誤。

4.6 選擇正確的采集部位，采集靜脈血，護(hù)士習(xí)慣在雙側(cè)前臂窩附近靜脈、重要靜脈和肘正中靜脈中選擇一根比較明顯的做靜脈穿刺。