COVID-19伴有糖尿病患者病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素總結(jié)

劉玉鳳，蔣恩社，賈田田，王琳琳

（河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 開封）

0 引言

自2019年12月以來，在中國武漢首次出現(xiàn)了一種新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)，嚴(yán)重可導(dǎo)致急性呼吸綜合征。該病毒迅速傳播到187個(gè)國家，截止到6月3日，在全球范圍內(nèi)該病已經(jīng)累計(jì)確診638余萬人，造成38余萬人死亡?！吨腥A人民共和國傳染病防治法》已把該病納入乙類傳染病，但按甲類傳染病處理。同時(shí)在國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中明確提出“老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差[1]”。糖尿病是一種常見的免疫應(yīng)答低下的慢性病，而我國糖尿病的發(fā)病率約為10.4%[2]。先前有研究稱香港75歲及以上的糖尿病患者因肺炎而死亡的比率較這個(gè)年齡組別因心血管疾病及癌癥而死亡的比率高[3]。在《Lancet》上發(fā)表的有關(guān)COVID-19 的研究中表示，41例 COVID-19的病例合并其他疾病感染者占32%，而合并糖尿病的感染患者占20%，居于首位[4]。在第三項(xiàng)研究中，入院治療的140名COVID-19患者中僅有3人患有高血壓，但患有糖尿病的感染者占12%[5]。意大利的最新數(shù)據(jù)顯示，在死于SARS-CoV-2的患者中，超過三分之二的患者患有糖尿病[6]。COVID-19伴有糖尿病患者在治療中有別與伴有其他慢性基礎(chǔ)疾病的一些特點(diǎn)，而其病情的進(jìn)展受到一些危險(xiǎn)因素的影響。本文對(duì)近段時(shí)間以來新冠肺炎伴有糖尿病患者臨床特點(diǎn)及影響疾病進(jìn)展的一些危險(xiǎn)因素做一綜述，以期為在臨床上為新冠肺炎伴有糖尿病患者的康復(fù)和護(hù)理提供參考。

1 SARS-CoV-2的基本特征

冠狀病毒（coronavirus, CoV）是種廣泛分布于人類及其他哺乳動(dòng)物之間的一種無節(jié)段、有包膜的且現(xiàn)今發(fā)現(xiàn)最大的正鏈 RNA 病毒，從血清學(xué)和基因?qū)W上講，分為 α，β，? 和 δ 屬冠狀病毒[7,8]?，F(xiàn)被發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒中有7種冠狀病毒可致病，其中 SARS-CoV-2同 HCoV-OC43、SARS-CoV、MERSCoV、HCoV-HKUI均為β冠狀病毒。SARS-CoV-2是被膜包圍的單股正鏈RNA病毒, 直徑為75-140nm,電鏡下多呈圓形或者橢圓形[9]。同SARS-CoV一樣，該病毒的包膜也是由RNA和衣殼蛋白組成，SARS-CoV-2 的基因組是由6個(gè)主要的功能性開放閱讀框構(gòu)成，SARS-CoV-2主要包含主蛋白酶、木瓜蛋白酶類水解酶、RNA 解旋酶、 RNA 聚合酶等8種非結(jié)構(gòu)蛋白和棘突蛋白以及ACE2等6種結(jié)構(gòu)蛋白[10]。研究發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2以ACE2作為 ACE2 表達(dá)細(xì)胞的受體，同時(shí)也可以編碼附加糖蛋白[11,12]。SARS-CoV-2的傳播途徑主要通過接觸、空氣、飛沫傳播，也有可能存在氣溶膠傳播，糞便傳播是否存在仍不確定。

2 影響COVID-19伴有糖尿病患者病情進(jìn)展的機(jī)制

2.1 COVID-19伴有糖尿病患者的免疫損傷

目前研究表明SARS-CoV2通過附著進(jìn)入宿主細(xì)胞、復(fù)制酶的翻譯及復(fù)制轉(zhuǎn)錄復(fù)合體組裝、基因復(fù)合體組裝、基因復(fù)制轉(zhuǎn)錄、結(jié)構(gòu)性蛋白翻譯及病毒粒組裝和釋放等途徑感染宿主[9]。SARS-CoV2通過病毒顆粒外層的S蛋白受體同廣泛分布在人體中的ACE2的靶向結(jié)合致使病毒的雙層磷脂同細(xì)胞膜發(fā)生融合從而進(jìn)入細(xì)胞，表面蛋白同ACE2間有比SARS病毒更強(qiáng)的結(jié)合自由能[11,13],且有研究表明蛋白受體也可同人體胰腺內(nèi)分泌組織中的ACE2結(jié)合，繼而推測該病毒可侵入攻擊胰島細(xì)胞，導(dǎo)致胰島細(xì)胞受損，進(jìn)一步加重糖尿病患者的病情[14]。ACE抑制劑和血管緊張素II受體阻滯劑是治療1型和2型糖尿病的常用藥，且在治療中糖尿病患者ACE2的表達(dá)會(huì)顯著增加[15]。因此當(dāng)糖尿病患者感染新冠病毒時(shí)，可加重?fù)p傷機(jī)體的免疫系統(tǒng)，進(jìn)而影響疾病的進(jìn)展和預(yù)后。

2.2 COVID-19伴有糖尿病患者體內(nèi)的急性炎癥反應(yīng)

SARS-CoV-2進(jìn)入機(jī)體后會(huì)激活機(jī)體的先天免疫系統(tǒng)并與之對(duì)抗，這時(shí)機(jī)體將會(huì)釋放大量的細(xì)胞因子致使出現(xiàn)細(xì)胞因子風(fēng)暴并且誘發(fā)炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重可導(dǎo)致肺損傷[16]。糖尿病患者本身就存在免疫細(xì)胞減少等一系列的免疫功能的異常，同時(shí)糖尿病患者也是病毒感染的高危人群之一。一方面炎癥細(xì)胞因子可導(dǎo)致胰島β細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能異常，加速胰島β細(xì)胞衰亡，引起胰島素分泌不足，另一方面，由于炎癥細(xì)胞因子釋放會(huì)損害內(nèi)皮細(xì)胞、導(dǎo)致胰島素轉(zhuǎn)運(yùn)障礙和胰島分泌不足，因此可造成血糖升高。所以可推測COVID-19導(dǎo)致血糖升高從而加重糖尿病患者的病情，而基礎(chǔ)病的加重會(huì)進(jìn)一步影響COVID-19的病情進(jìn)展及預(yù)后。

2.3 COVID-19伴有糖尿病患者的焦慮情緒可誘發(fā)高血糖

研究表明當(dāng)機(jī)體受到外界應(yīng)急源的刺激時(shí)，機(jī)體中樞系統(tǒng)環(huán)路通過各個(gè)神經(jīng)核團(tuán)和神經(jīng)環(huán)路產(chǎn)生一系列焦慮行為，同時(shí)升高基礎(chǔ)血糖在應(yīng)急反應(yīng)時(shí)為機(jī)體提供能量并且調(diào)節(jié)、控制胰高血糖素、腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺素等應(yīng)急激素合成，釋放并維持應(yīng)激反應(yīng)[17]。COVID-19伴有糖尿病患者不僅要忍受長期的糖尿病帶來的身體及心理上痛苦，而且還要面對(duì)被感染新冠病毒的事實(shí)以及每天從互聯(lián)網(wǎng)等多角度獲得的疫情相關(guān)信息，其心理承受的壓力要比無合并癥的感染者要多。有學(xué)者在對(duì)148例新冠肺炎患者調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)新冠肺炎患者存在一定程度的焦慮與抑郁情緒，其中焦慮發(fā)生率占21.63%[18]。Zhou J等學(xué)者表明COVID-19引起的焦慮可誘發(fā)高血糖[19,20]。由此推測當(dāng)糖尿病患者得知自己被確診為COVID-19感染后，機(jī)體就會(huì)進(jìn)入應(yīng)激狀態(tài)，產(chǎn)生焦慮應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)血糖升高，進(jìn)一步加重病情，進(jìn)而影響COVID-19伴有糖尿病患者的病情進(jìn)展及預(yù)后。

3 COVID-19伴有糖尿病患者的臨床特征

3.1 癥狀體征

趙勇等[21]研究表明67例新冠肺炎患者中糖尿病患者11 例，非糖尿病患者 56 例，糖尿病患者合并COVID-19感染的比例為 16.42%。在發(fā)熱、咳嗽、咽痛、大便稀溏、肌痛、氣短、納差、心慌、呼吸困難、大便干結(jié)、口干、口苦、頭痛癥狀上看，糖尿病組均高非糖尿病組。糖尿病組與非糖尿病組就體溫狀況相比糖尿病組患者以低熱、中熱為主，且在45 例發(fā)熱的新冠肺炎患者中，就診前最高體溫為 40℃，平均體溫為（38.59±0.64）℃（見表1）。Guo W等[3]研究認(rèn)為與糖尿病患者比非糖尿病患者有更少的發(fā)熱(59.5% VS 83.2%)，這點(diǎn)和趙勇等的研究不同。

表1 67例新冠肺炎患者中兩組性別、臨床分型及發(fā)熱情況比較[例(%)]

Zhou J等[20]在研究中回顧性分析了武漢市某定點(diǎn)隔離醫(yī)療中心收治的29例新冠肺炎伴有糖尿病患者，該研究采取美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國糖尿病協(xié)會(huì)建議的住院患者血糖指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測和治療，以7.8 mmol/L為餐前血糖，10.0 mmol/L為餐后血糖作為臨界值[22]。在對(duì)這些患者進(jìn)行的總計(jì)881次血糖檢測中，有56.6%(499/881)的檢測結(jié)果顯示血糖異常。其中餐前血糖異常占29.4%(58/197)，餐后血糖異常占64.5%(441/684)。69.0%(20/29)患者認(rèn)為血糖水平不理想，10.3%(3/29)的患者至少有一次低血糖發(fā)作(＜3.9mmol/L)。這些結(jié)果提示，對(duì)于COVID-19伴有糖尿病患者而言，尤其是餐后血糖患者，所采取的血糖管理策略是失敗的，同時(shí)也可推測COVID-19伴有糖尿病患者血糖值較糖尿病患者在未感染COVID-19時(shí)的血糖值較高，這可對(duì)在臨床中進(jìn)一步控制和治療COVID-19伴有糖尿病患者的血糖提供參考依據(jù)。

3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

在Guo W等[3]的研究中選取武漢協(xié)和醫(yī)院住院的174例COVID-19患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明糖尿病患者血清炎癥相關(guān)生物標(biāo)志物如IL-6、C反應(yīng)蛋白、血清鐵蛋白、凝血指數(shù)、D二聚體水平明顯高于非糖尿病患者(P＜0.01)，提示糖尿病患者更容易受到炎癥風(fēng)暴的影響；糖尿病組淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平明顯低于非糖尿病組;中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)、和C反應(yīng)蛋白的水平、ESR都明顯高于糖尿病(見表2)。糖尿病患者的總蛋白、白蛋白、前白蛋白和血紅蛋白水平明顯低于非糖尿病患者，這意味著糖尿病患者更容易營養(yǎng)不良。趙勇等[21]研究也表明糖尿病組患者D-二聚體顯著升高，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、血尿素、血肌酐均顯著降低（P＜0.05）。

表2 武漢協(xié)和醫(yī)院住院的糖尿病與非糖尿病COVID-19患者實(shí)驗(yàn)室參數(shù)的比較

3.3 影像學(xué)檢查

從影像學(xué)上看，趙勇等[21]學(xué)者認(rèn)為67例新冠肺炎患者，胸部CT可見病灶者為65例，占97.0%，其中糖尿病組占100.0%，非糖尿病組占96.4%。雙肺均見病灶者占80.6%，當(dāng)中糖尿病組占81.8%。同非糖尿病組患者相比，糖尿病組患者的CT成像呈多樣性及多灶性的特點(diǎn)（見圖1）。Guo W等[3]研究表明糖尿病患者和非糖尿病患者的代表性胸部CT圖像，糖尿病較非糖尿病患者表現(xiàn)出更嚴(yán)重的病理變化。此外糖尿病組的CT成像評(píng)分高于非糖尿病組，這表明糖尿病患者的肺炎癥狀較非糖尿病患者更為嚴(yán)重。

4 總結(jié)與展望

糖尿病是免疫缺陷性疾病，是病毒感染的高危人群之一。當(dāng)合并新冠肺炎后機(jī)體免疫系統(tǒng)損傷、患者的焦慮情緒以及細(xì)胞因子風(fēng)暴造成的炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致血糖的升高，從而進(jìn)一步加重患者病情，影響患者疾病的進(jìn)程和預(yù)后。綜上所述，新冠肺炎伴有糖尿病患者的臨床癥狀、CT成像和疾病進(jìn)展整體看來較普通感染者較重，死亡率較高。因此，展開就影響新冠肺炎伴有糖尿病患者病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素的研究及探討可對(duì)新冠肺炎伴有糖尿病患者的臨床治療、用藥及護(hù)理方面提供參考及理論依據(jù)。當(dāng)然，對(duì)于影響新冠肺炎伴有糖尿病患者的病情進(jìn)展是否還存在其他危險(xiǎn)因素還需要專家及學(xué)者進(jìn)一步探討。

圖1 67 例新冠肺炎患者糖尿病組與非糖尿病組患者CT病灶特點(diǎn)比較圖