遠隔缺血后適應對急性大面積腦梗死患者神經(jīng)功能恢復的影響

麥爾哈巴·奧布力，李紅燕

（新疆自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊）

0 引言

腦卒中是全世界死亡和殘疾的主要原因之一[1]，急性腦梗死是最常見的腦卒中類型。急性大面積腦梗死是指由于大腦主干動脈完全閉塞而引起的腦組織缺血性壞死，占腦梗死的10%～20%，其死亡率、致殘率極高，預后差，是神經(jīng)內(nèi)科常見的危重癥[2]。目前除了靜脈溶栓與血管內(nèi)介入再灌注治療外尚無特殊有效的治療方法，但是仍有相當一部分腦梗死患者由于時間限制未能進行靜脈溶栓與血管內(nèi)介入治療而留下了后遺癥，而且血管再通治療可能引起缺血再灌注損傷。[3]因此，研究改善腦梗死患者預后的新途徑有重要意義。近年來相關研究表明，遠隔缺血后適應(remote ischemic postconditioning，RIPostC)治療可改善神經(jīng)功能預后，增加腦血流[4]，成為了改善腦梗死神經(jīng)功能預后的研究熱點。本研究觀察了遠隔缺血后適應治療對大面積腦梗死患者神經(jīng)功能改善的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象的納入及排除標準

選擇2018年12月至2019年10月我院收治的60 例急性大面積腦梗死患者。納入標準：① 發(fā)病 72 h 內(nèi)，符合腦梗死診斷標準[5]，并經(jīng)頭顱 CT 或磁共振成像（MRI）臨床確診的急性大面積腦梗死患者；② 梗死灶為大腦半球病變，最大直徑＞5 cm，并同時累及 2 個或以上腦葉。③未行溶栓治療。④患者或家屬知情同意。排除標準：①上肢軟組織損傷，骨折、靜脈血栓、感染、表皮破損；②嚴重的心、肝、腎疾病者、各種腫瘤、免疫、血液及結締組織系統(tǒng)疾?。虎鄢鲅约膊∪顼B內(nèi)出血、缺血性腦卒中出血轉(zhuǎn)化；血管畸形或顱內(nèi)腫瘤；④既往6個月內(nèi)有嚴重創(chuàng)傷或有重大手術者；⑤ 既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或腦外傷所致的神經(jīng)功能障礙者；⑥在操作過程中無法配合者；⑦隨訪無法完成者。本研究符合醫(yī)學倫理學要求，獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 分組與治療方法

按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和RIPostC組，每組30例。對照組按急性缺血性腦卒中診治指南給予常規(guī)治療。RIPostC組在常規(guī)治療基礎上進行遠程缺血后適應操作,具體操作如下：采用水銀柱袖帶血壓計對RIPostC組患者非癱瘓側(cè)上臂給予袖帶加壓(比收縮壓高20mmHg)訓練，加壓5min，再灌注5min，如此反復操作4個循環(huán)，每天一次，連續(xù)進行7天。在實施RIPostC時，觀察患者有無煩躁、呼吸困難、皮下出血或瘀青等不良反應,有無生命體征的變化。未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應或生命體征的變化。

1.3 評估指標

治療前、出院時采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評定患者神經(jīng)功能，NIHSS評分越高，說明神經(jīng)功能缺損越嚴重；治療前、出院時及90天時采用Bathel指數(shù)評定患者日常生活活動能力，Barthel分值越低，說明患者日常生活能力越弱；采用生活質(zhì)量評分（mRS）評價預后（mRS≤2提示預后良好，mRS＞2提示預后不好）。記錄住院天數(shù)，治療后90天內(nèi)的死亡率，復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者基線臨床資料比較

由表1,表2可見，兩組患者年齡、性別、BMI、高血壓、糖尿病、房顫、冠心病、高血脂、吸煙、梗死側(cè)別、入院時NIHSS評分、入院時mRS評分、入院時 BI評分、TOAST分型、OSCP分型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05 )。

2.2 兩組患者治療前后的各項評分比較

由表3可見，出院時NIHSS評分、mRS評分均較前下降，BI評分均較前升高；RIPostC組患者NIHSS評分明顯低于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但兩組患者mRS評分、BI評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者預后比較

由表3可見，兩組患者90天后隨訪時mRS評分明顯下降、BI評分較前明顯升高，RIPostC組患者mRS評分明顯低于對照組，RIPostC組BI評分明顯高于對照組，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者住院時間、3個月死亡率、復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。據(jù)圖1，Kaplan-Meier曲線顯示兩組患者生存率呈下降趨勢，RIPostC組生存曲線位置高于對照組，但Log Rank檢驗提示χ2=1.59，P=0.21，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者基線臨床資料比較

表2 兩組患者TOAST分型及OSCP分型比較

表3 兩組患者預后比較

圖1 兩組患者累積生存分析比較

3 討論

急性大面積腦梗死起病突然、病情嚴重、病死率高，嚴重損害患者神經(jīng)功能，降低生活質(zhì)量，是神經(jīng)科醫(yī)師面臨的難題。目前尚未發(fā)現(xiàn)有效改善大面積腦梗死預后的有效治療方法[6]。大面積腦梗死發(fā)生后，腦灌注急劇下降，出現(xiàn)中央壞死區(qū)及周圍缺血半暗帶。在腦組織缺血缺氧后大量的氧自由基的釋放引起細胞內(nèi)鈣超載、線粒體能量代謝障礙、興奮性氨基酸中毒并引起神經(jīng)細胞損傷[7]。早期恢復缺血腦組織的血流灌注，促進缺血半暗帶側(cè)支循環(huán)的建立、促進神經(jīng)功能恢復是治療大面積腦梗死的關鍵。因此，尋找有效的改善急性大面積腦梗死患者神經(jīng)功能的治療方法成為了研究熱點。

遠隔缺血后適應作為一種神經(jīng)保護手段，近年來在腦梗死的治療中顯示出了一定的神經(jīng)功能改善作用，并成為了腦保護的研究熱點。遠隔缺血后適應已在諸多動物實驗和臨床試驗中被證明是安全有效的并且可以減輕腦組織的缺血再灌注損傷（I/R）[8]。由于RIPostC操作在對缺血比較耐受的器官上進行，使RIPostC具有很強的臨床可行性。Ren等[9]首次把肢體RIPostC用于腦保護，在小鼠永久性MCA皮質(zhì)支閉塞和30 min雙側(cè)CCA夾閉腦缺血模型中，遠程缺血后適應治療可以有效減少腦梗死面積，發(fā)現(xiàn)RIPostC可能通過傳入神經(jīng)通路和調(diào)節(jié)缺血后的蛋白合成來減輕腦損傷。Zhang等[10]在局灶性缺血性腦卒中小鼠模型的I/R過程中， RIPostC增加了腦背側(cè)表面和脾臟的單核/巨噬細胞，并伴有軟腦膜側(cè)支血流增強，RIPostC通過增強軟腦膜側(cè)支循環(huán)血流提供了神經(jīng)保護。大量的臨床前期實驗系統(tǒng)研究了RIPostC的分子途徑和潛在的益處[11]，并得到了有益的結果。目前，由于RIPostC具有操作簡單方便、無創(chuàng)性等特點，在臨床研究中RIPostC的應用也較多。England等[12]在一項隨機對照臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，RIPostC可以降低患者NIHSS評分，腦梗死患者對RIPostC耐受良好、安全性和可行性較好，未發(fā)生明顯的不良反應。Li等[8]研究發(fā)現(xiàn)，RIPostC可以改善腦梗死患者神經(jīng)功能預后，其保護機制可能是通過增加腦血流來改善腦灌注。遠隔缺血后適應腦保護機制尚不明確，可能跟抑制細胞凋亡[13]、減輕氧化應激[14]、抑制炎癥反應[15]、減輕腦水腫[16]、神經(jīng)保護蛋白激酶細胞信號轉(zhuǎn)導通路[17]有關。我們在本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，遠隔缺血后適應能夠顯著改善RIPostC組大面積腦梗死患者90天后神經(jīng)功能預后、生活質(zhì)量，但兩組患者住院天數(shù)、90天后死亡率、復發(fā)率無明顯差異。

總之，遠隔缺血后適應作為一種新的腦保護治療措施，已在動物和人體實驗中得到了廣泛的認證，具有潛在的應用價值，本試驗進一步驗證遠隔缺血后適應在腦梗死患者中的神經(jīng)保護作用，尤其是在急性大面積腦梗死患者的神經(jīng)功能恢復中顯示了一定的價值。但本試驗為單中心臨床試驗，樣本量少，隨訪時間短，需要更大的多中心臨床試驗來驗證遠隔缺血后適應的神經(jīng)保護作用。