無灌注鏡下解剖分析指動脈中節(jié)背側(cè)血管的解剖學(xué)特點

喬悾，木仁，萬文婷，董文秀，高孜敏，王麗，景子權(quán)，張立岳

（巴彥淖爾市醫(yī)院 手足顯微外科，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾）

0 引言

指固有動脈在指端處相互交匯成動脈弓,在走行過程中有許多交通支相連，其中在中節(jié)指的中段和遠側(cè)指間關(guān)節(jié)水平處以及手指近指節(jié)的中段和遠 1/3 段，發(fā)出4 支較恒定粗大的背側(cè)皮支血管，且橈尺側(cè)分支呈對稱分布,末梢在背側(cè)中線兩側(cè)吻合成網(wǎng)，背側(cè)皮支發(fā)出點比較恒定，變異差別不大[1-5]。指動脈背側(cè)支4根粗大穿支中有一支叫指動脈背側(cè)支中節(jié)穿支血管，一般解剖觀點認為指動脈背側(cè)支中節(jié)穿支血管無主干血管，且指背外緣與指動脈分支形成相互吻合交通,在手指背外側(cè)緣形成一條縱行的營養(yǎng)血管網(wǎng)鏈狀結(jié)構(gòu)[6]。本文探討無灌注下對5%福爾馬林固定的成人尸手標本進行顯微解剖觀察，并對指動脈中節(jié)中段背側(cè)血管支的相關(guān)解剖數(shù)據(jù)進行測量，并作記錄，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 實驗材料

選擇成人尸手標本10只，死亡年齡34-69歲。所有尸手均要5%福爾馬林液或含福爾馬林混合液防腐固定，其中男性尸手6只，女性尸手4只，共40根手指。

1.2 設(shè)備

測微尺0.01mm；單反數(shù)碼相機，像素：1680萬；顯微手術(shù)器械。

2 研究方法

采用毛刷對5%福爾馬林液或含福爾馬林混合液防腐固定的標本進行清理，標本表面殘留的污垢使用鹽水沖洗，所有標本完全浸泡，時間為7d。

10倍手術(shù)顯微鏡下，采用顯微手術(shù)器械，將標本固定，掌向上，背向下，全面剝離指背皮膚，剝離范圍包括甲根處至掌指關(guān)節(jié)，將指背筋膜組織充分暴露，選擇手指中節(jié)尺橈側(cè)顯露指固有動脈及其中節(jié)恒定、粗大背側(cè)支的分支點為起點，刀鋒要沿血管神經(jīng)的走行方向分離周圍組織，去除周圍筋膜組織，不可作橫行切割,以免切斷血管、神經(jīng)，將血管支及止點的吻合處全貌充分顯露，顯微鏡下觀察血管進人皮瓣的分支、走行方向及與其它相鄰血管吻合情況。完成解剖標本后，將0.01mm測微尺置于同平面，用1680萬像素數(shù)碼相機，垂直拍照，采用Adobe公司旗下圖像處理軟件PhotoshopCS4觀察分支血管走形和吻合情況。

3 結(jié)果

3.1 指動脈中節(jié)背側(cè)分支血管的分布數(shù)量

指動脈在手指中節(jié)尺橈兩側(cè)各發(fā)出2-4根背側(cè)分支血管，且數(shù)量對等，分布對稱，40指80側(cè)統(tǒng)計結(jié)果提示，示指、中指、環(huán)指、小指分支情況為示指、中指20指，40側(cè)各出現(xiàn)4根分支，環(huán)指2指4側(cè)各出現(xiàn)3根分支，環(huán)指8指16側(cè)各出現(xiàn)4根分支，小指1指2側(cè)、3指6側(cè)、6指12側(cè)各出現(xiàn)分支數(shù)量為2根、3根、4根。

3.2 指動脈中節(jié)中段背側(cè)分支血管出現(xiàn)率及起點位置

對各指分支外徑的數(shù)據(jù)進行監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)指動脈走形的中節(jié)區(qū)域分布著血管背側(cè)分支，該分支血管位于中節(jié)指骨的中點處，且具有明顯的特征，該分支比其他分支明顯粗大，各指位置差異均在0.3mm以下，并得出對該血管的出現(xiàn)情況統(tǒng)計：示指10指20側(cè)，中指10指20側(cè)，環(huán)指9指18側(cè)，小指8指16側(cè)各分支均呈對稱分布，示指指動脈中節(jié)中段背側(cè)粗大血管的出現(xiàn)率為100%，中指指動脈中節(jié)中段背側(cè)粗大血管的出現(xiàn)率為100%，環(huán)指指動脈中節(jié)中段背側(cè)粗大血管的出現(xiàn)率為90%，小指指動脈中節(jié)中段背側(cè)粗大血管的出現(xiàn)率為80%。

3.3 指動脈中節(jié)中段背側(cè)穿支血管解剖學(xué)分析

3.3.1 指動脈背側(cè)指中節(jié)中段支，示指起點平均外徑≥0.30mm，止點平均外徑≥0.20mm；中指起點平均外徑≥0.30mm，止點平均外徑≥0.20mm；環(huán)指起點平均外徑≥0.30mm，止點平均外徑≥0.20mm；小指起點處平均外徑≥0.25mm，止點處平均外徑≥0.10mm。與指動脈角度52.48±8.29°（見表1）。

表1 示中環(huán)小指中節(jié)中段背側(cè)皮支起止點外徑及與指動脈角度

表1 示中環(huán)小指中節(jié)中段背側(cè)皮支起止點外徑及與指動脈角度

51.13±0.33°45.42±0.23°54.21±0.11°60.56±0.24°起點處外徑 止點處外徑 與指動脈角度示指中指環(huán)指小指0.37±0.11mm 0.21±0.05mm 0.33±0.10mm 0.22±0.06mm 0.30±0.08mm 0.20±0.04mm 0.27±0.03mm 0.13±0.02mm

3.3.2 該血管支在向指背中遠端方向走行中，呈筆直斜向，止于甲溝褶內(nèi)三分之一處。走形途中向兩側(cè)周圍組織發(fā)出小分支，示指、中指、環(huán)指、小指分別為4～5支、4～5支、3～5支、2～4支，各指小分支由近向遠排序。在止點處該血管呈現(xiàn)出“?！弊值难芫W(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，且與對側(cè)同名血管及兩側(cè)動脈背側(cè)遠節(jié)支相互吻合。該血管的長度為中節(jié)指中點至甲溝褶內(nèi)三分之一處，且由近向遠呈現(xiàn)越來越細的情況。第1支均反轉(zhuǎn)向近指關(guān)節(jié)背側(cè)走行與近指關(guān)節(jié)背側(cè)血管網(wǎng)吻合。各指尺橈兩側(cè)血管支的出現(xiàn)率無明顯差異；起止點外徑以及分支點位置無明顯差異；起止點之間的長度無明顯差異；小分支數(shù)量無明顯差異；與指動角度無明顯差異。

4 討論

4.1 指動脈中節(jié)中段背側(cè)分支的位置和外徑及出現(xiàn)率

以指動脈背側(cè)穿支為蒂的指側(cè)方血管鏈式皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損效果明顯，但由于切取皮瓣時血管鏈要跨越掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)，因此在切取皮瓣時，可能會造成二次損傷。有學(xué)者提出指動脈四根背側(cè)血管支較粗,分別位于近節(jié)指骨的中段及遠側(cè)1/3段,中節(jié)指骨的中段及遠側(cè)指間關(guān)節(jié)處。這些血管支可作為潛在的指動脈背側(cè)支逆行島狀瓣旋轉(zhuǎn)點，切取手指背側(cè)中節(jié)及近節(jié)的皮瓣是可行的[4]。

本組解剖標本中均發(fā)現(xiàn)，指動脈中節(jié)中段粗大恒定背側(cè)支的解剖學(xué)位置在中節(jié)中段，這與先前文獻報道大致相同[1-7]，動脈背側(cè)指中節(jié)中段支，示指起點平均外徑≥0.30mm，止點平均外徑≥0.20mm；中指起點平均外徑≥0.30mm，止點平均外徑≥0.20mm；環(huán)指起點平均外徑≥0.30mm，止點平均外徑≥0.20mm；小指起點處平均外徑≥0.25mm，止點處平均外徑≥0.10mm。示指10指20側(cè)，中指10指20側(cè)，環(huán)指9指18側(cè)，小指8指16側(cè)各分支均呈對稱分布，示指指動脈中節(jié)中段背側(cè)粗大血管的出現(xiàn)率為100%，中指指動脈中節(jié)中段背側(cè)粗大血管的出現(xiàn)率為100%，環(huán)指指動脈中節(jié)中段背側(cè)粗大血管的出現(xiàn)率為90%，小指指動脈中節(jié)中段背側(cè)粗大血管的出現(xiàn)率為80%。與相關(guān)報道[1-7]的研究結(jié)果基本吻合。在解剖實驗中發(fā)現(xiàn)各指尺橈兩側(cè)血管支的出現(xiàn)率無明顯差異；起止點外徑以及分支點位置無明顯差異；起止點之間的長度無明顯差異；小分支數(shù)量無明顯差異；與指動角度無明顯差異。這與文獻報道基本一致[1-5]。

4.2 關(guān)于指動脈中節(jié)中段背側(cè)分支走行情況的重要發(fā)現(xiàn)

有研究表明，近節(jié)指背外側(cè)緣相互吻合交通,從而在手指背外側(cè)緣形成一條縱行的營養(yǎng)血管鏈[1-6]。指動脈背側(cè)有4根粗大的穿支，而其中一支就是指動脈背側(cè)支中節(jié)穿支血管，這支粗大的穿支非主干血管，在指背外緣與指固有神經(jīng)背側(cè)支伴行血管形成豐富的網(wǎng)鏈狀結(jié)構(gòu)[6]。本研究結(jié)果提示，該血管支在向指背中遠端方向走行中，呈筆直斜向，止于甲溝褶內(nèi)三分之一處。走形途中向兩側(cè)周圍組織發(fā)出小分支，示指、中指、環(huán)指、小指分別為 4～5 支、4～5支、3～5 支、2～4支，各指小分支由近向遠排序。在止點處該血管呈現(xiàn)出“?！弊值难芫W(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，且與對側(cè)同名血管及兩側(cè)動脈背側(cè)遠節(jié)支相互吻合。該血管的長度為中節(jié)指中點至甲溝褶內(nèi)三分之一處，且由近向遠呈現(xiàn)越來越細的情況。第1支均反轉(zhuǎn)向近指關(guān)節(jié)背側(cè)走行與近指關(guān)節(jié)背側(cè)血管網(wǎng)吻合。任何皮瓣均由三部分構(gòu)成:基部、蒂部、瓣部。蒂部主要包含供血血管，皮瓣長軸方向必須順著供血血管的行走方向, 皮瓣蒂部應(yīng)位于主要血管行走的近心端，而皮瓣移植和轉(zhuǎn)移完成后的血供來源主要是靠蒂部。手指的再造皆以皮瓣為基礎(chǔ),再配合其他支持組織(如軟骨、骨、筋膜等)。筋膜皮瓣的血供主要來自深筋膜的血管。深筋膜--皮膚血管穿支[9]。根據(jù)本組結(jié)果，我們認為指動脈中節(jié)中段背側(cè)支以具有作為主干血管穿支設(shè)計皮瓣的條件。

4.3 指動脈中節(jié)中段背側(cè)血管穿支皮瓣止點外徑及角度

本次研究中節(jié)中段背側(cè)指血供走形解剖后發(fā)現(xiàn)，止于甲溝褶內(nèi)三分之一處，示指止點平均外徑≥0.20mm；中指止點平均外徑≥0.20mm；小指止點處平均外徑≥0.10mm。因其血管徑較大，以該止點處為皮瓣旋轉(zhuǎn)點可承載小面積皮瓣的血供。我們認為這一結(jié)果獲得對指動脈中節(jié)中段逆行皮瓣的切取有重要的理論依據(jù)，本組資料還獲得各指平均值為53.5±10.5°，我們認為這一測量結(jié)果為手指在中節(jié)中段背側(cè)設(shè)計皮瓣提供了依據(jù)。

5 結(jié)論

該血管支在向指背中遠端方向走行中，呈筆直斜向，止于甲溝褶內(nèi)三分之一處。

在止點處該血管呈現(xiàn)出“?！弊值难芫W(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，且與對側(cè)同名血管及兩側(cè)動脈背側(cè)遠節(jié)支相互吻合，該背側(cè)支是一條貫穿中節(jié)及末節(jié)指背的起止外徑粗大走行較直的主干型穿支血管。