不同術式治療兒童基本型或假性外展過強型間歇性外斜視的臨床對照研究

（青島婦女兒童醫(yī)院 眼科，山東 青島 266000）

間歇性外斜視是一種常見于兒童期的眼科疾病，占所有斜視患者的50%～90%[1]。常見的間歇性外斜視包括基本型、分開過強型、假性分開過強型及集合不足型。該病的發(fā)病早期還可以維持正位和立體視功能，若不及時采取正確的處理措施，可因眼位無法控制而造成恒定斜視，對患者視功能造成嚴重的影響，尤其對于兒童期的患者，間歇性外斜視不僅給患兒帶來嚴重的心理問題，而且給患者的成長造成嚴重影響[2-3]。健全的雙眼單視功能對眼位穩(wěn)定性的維持至關重要[4]。手術治療是矯正間歇性外斜視的最佳治療方式。常見的手術治療包括雙眼外直肌后徙術及單眼一退一截術。有研究認為[5]，雙眼外直肌后徙術治療的臨床效果更好，術后遠期不會發(fā)生外斜漂移。而有的學者則認為單眼一退一截術治療要優(yōu)于雙眼外直肌后徙術治療[6]。本研究運用2種不同的手術方法對基本型或假性外展過強型間歇性外斜視進行治療，以探討其臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年2月—2018年4月青島婦女兒童醫(yī)院接受手術治療的基本型或假性外展過強型間歇性外斜視兒童90例為研究對象。其中，男性42例，女性48例；年齡3～14歲，平均 （8.3±2.3） 歲。根據(jù)診斷性遮蓋后測量的最大看遠斜視度及雙眼注視偏好進行雙眼外直肌后徙術或單眼一退一截術治療。90例患者中，基本型78例，假性外展過強型12例。其中40例進行雙眼外直肌后徙術治療 （BLR-rec組） ；50例進行單眼一退一截術治療 （RR組）。兩組術前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒及家屬自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①所有患兒診斷符合基本型或假性外展過強型間歇性外斜視的相關診斷標準[7]；②無其他眼部疾病。排除標準：①麻痹性或限制性斜視患者，兩眼視力相差2 行；②既往存在眼部手術史；③合并發(fā)育遲緩、神經(jīng)源性障礙等系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

所有患者術前行眼球運動、同視機檢查，排除眼外肌異常，并常規(guī)行視力、矯正視力、裂隙燈、眼底、眼底照相檢查，排除眼部器質性病變；采用6 m、33 cm 三棱鏡加交替遮蓋試驗法測量患兒斜視度，持續(xù)1 h診斷性遮蓋試驗，用以測量所選患兒的最大斜視度。術前常規(guī)運用妥布霉素滴眼液進行滴眼3 d。手術指征：檢測患者單眼注視者，對非主導眼行單眼一退一截術治療；而雙眼交替注視患者行雙眼外直肌后徙術治療。行雙眼外直肌后徙術時，作穹隆部結膜切口，于外直肌肌肉止點1 mm處行雙套環(huán)縫線，沿著外直肌止點剪斷肌肉，將肌肉平行后退固定縫合至淺層鞏膜；行單眼一退一截術時，在截除肌肉處縫雙套環(huán)縫線，截除多余肌肉后，將縫線固定縫合于原肌止點處。手術均由同組手術經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行。所有患者術后常規(guī)使用妥布霉素滴眼液及氟米龍滴眼液滴眼。

1.4 療效評價標準

療效評價根據(jù)末次隨訪評價情況分為成功、過矯、欠矯。其中，成功：外斜≤10 PD，內斜≤5 PD；過矯：內斜＞5 PD；欠矯：外斜＞10 PD。

1.5 觀察指標

①比較兩組患者術后1 d，以及1、6、12和24個月時的手術成功情況。②比較兩組患者術后1 d，以及1、6、12和24個月時的斜視度。③比較兩組患者術后24個月時不同斜視度范圍內手術患者成功情況。④記錄兩組患者術后外斜漂移發(fā)生的情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差 （±s）表示，比較采用t檢驗，多重比較采用重復測量設計的方差分析，進一步兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料以例 （%）表示，比較采用χ2檢驗，變化趨勢采用線性趨勢χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后手術成功情況

兩組患者術后1 d，以及1、6、12和24個月時手術成功率比較無差異 （P＞0.05），但從術后1個月開始隨著時間的推移，兩組成功率呈下降趨勢 （P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后斜視度的比較

兩組不同時間點斜視度的比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：在6m眼位下，①不同時間點患者斜視度有差異 （F=465.035，P=0.000） ；②BLR-rec組與RR組斜視度無差異 （F=2.437，P=0.652） ；③兩組斜視度隨時間變化的趨勢有差異 （F=157.429，P=0.000） （見表2）。在33cm眼位下，①不同時間點患者斜視度間有差異 （F=537.420，P=0.000）。②BLRrec組與RR組斜視度無差異 （F=1.694，P=0.837）。③兩組斜視度隨時間變化的趨勢有差異 （F=124.537，P=0.000） （見表3）。

2.3 兩組患者術后24個月時不同斜視度范圍內手術成功情況

兩組患者術后24個月時不同斜視度范圍內手術成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義 （χ2=0.022，P=0.883）。見表4。

表1 兩組患者術后手術成功情況的比較例 （%）

表2 兩組患者6 m眼位下術后斜視度的比較 （PD，±s）

表2 兩組患者6 m眼位下術后斜視度的比較 （PD，±s）

組別 n 術后1 d 術后1個月 術后6個月 術后12個月 術后24個月BLR-rec組 40 3.25±5.69 1.62±4.90 2.62±5.40 3.97±6.02 4.97±6.62 RR組 50 3.37±5.72 1.47±5.74 2.59±5.92 4.69±7.03 7.65±6.25

表3 兩組患者33 cm眼位下術后斜視度的比較 （PD，±s）

表3 兩組患者33 cm眼位下術后斜視度的比較 （PD，±s）

組別 n 術后1 d 術后1個月 術后6個月 術后12個月 術后24個月BLR-rec組 40 3.12±5.43 1.73±5.60 3.25±5.57 4.26±6.49 6.12±6.37 RR組 50 3.09±5.77 1.59±5.42 2.71±5.88 5.22±7.16 8.42±6.49

表4 兩組患者術后24個月時不同斜視度范圍內手術成功情況的比較例

2.4 兩組患者術后外斜漂移發(fā)生情況

兩組患者最大外斜漂移發(fā)生于術后1d～1個月，RR組術后1d～1個月的外斜漂移量為 （5.3±4.2），BLR-rec組為 （5.2±4.0），兩組比較無差異 （t=0.115，P=0.909） ；但術后1d～12個月內RR組外斜漂移量為 （12.4±3.7），BLR-rec組為 （7.4±3.1），差異有統(tǒng)計學意義 （t=6.975，P=0.000），RR組高于BLR-rec組。

3 討論

間歇性外斜視的主要發(fā)病原因在于外展和集合功能的平衡失調。當集合能力不足、融合能力低下時，不能對抗過強的外展能力，使眼位有向外偏斜的傾向[8-9]。間歇性外斜視以兒童較為常見，發(fā)病初期只有在遠看時才發(fā)生，隨著時間推移，病情進展，最終在近看時也可能出現(xiàn)，因此，間歇性外斜視對兒童成長造成不良影響。常見的間歇性外斜視包括基本型、分開過強型、假性分開過強型及集合不足型[10]。

手術治療是矯正間歇性外斜視的最佳治療方式。既往有學者認為可根據(jù)患者的斜視分型來選擇手術方式，認為基本型間歇性外斜視首選手術方式為單眼一退一截術[11]。而有學者則認為對基本型間歇性外斜視患者無論是單眼一退一截術還是雙眼外直肌后徙術，治療的臨床效果相同[12]。相關數(shù)據(jù)表明，單眼一退一截術的手術成功率為35%～83%，而雙眼外直肌后徙術的手術成功率為43%～83%[13]。有研究對間歇性外斜視患者進行12年及16個月的隨訪發(fā)現(xiàn)單眼一退一截術的臨床效果要優(yōu)于雙眼外直肌后徙術；同時也有研究對間歇性外斜視患者進行4年隨訪，末次隨訪發(fā)現(xiàn)雙眼外直肌后徙術的成功率要高于單眼一退一截術[14]。本研究結果中，隨訪2年，兩組患者的成功率均隨著時間的延長而降低，末次隨訪時單眼一退一截術的成功率為64.00%，雙眼外直肌后徙術的成功率為62.50%，兩組隨訪2年的成功率無差異，因此，認為2種手術方式有著一致的遠期手術成功率，同時成功率也符合既往研究結果[15]。

間歇性外斜視術后遠期效果并不理想，相關數(shù)據(jù)顯示，采用單眼一退一截術或雙眼外直肌后徙術治療的外斜視患者，其術后殘余性外斜視及復發(fā)性外斜視的發(fā)生率高達22%～60%[16]。而造成外斜視復發(fā)的主要原因為外斜漂移。有研究表明，單眼一退一截術或雙眼外直肌后徙術治療的外斜視患者術后遠期均可發(fā)生外斜漂移，且單眼一退一截術治療的間歇性外斜視患者的外斜漂移發(fā)生率高于雙眼外直肌后徙術治療的患者[17]。而在本研究結果中也發(fā)現(xiàn)兩組患者均出現(xiàn)外斜漂移的情況，這也是造成2種手術方式成功率降低的原因之一。而造成外斜漂移的原因可能有以下幾點：①內直肌截除后的韁繩效應盡管對手術早期效果有幫助，但久而久之韁繩效應降低可能出現(xiàn)外斜漂移；②內直肌截除后在水平注視時存在的非共同性可能會導致融合力丟失，從而出現(xiàn)外斜漂移；③可能為截除后的內直肌長期的緊張使其韁繩效應降低以及肌肉松弛度，手術過程中肌肉的松弛程度對直肌截除的影響等因素造成[18]。

綜上所述，采用單眼一退一截術或雙眼外直肌后徙術治療的外斜視患者，2種手術方式有著一致的遠期手術成功率，隨著時間的延長成功率會下降，單眼一退一截術治療的外斜漂移發(fā)生率更高，所以雙眼外直肌后徙術的遠期療效要優(yōu)于單眼一退一截術。