背闊肌帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)瓣術(shù)在乳腺癌術(shù)后修復(fù)重建中的應(yīng)用研究

周韜 莊亞強(qiáng) 曹一鳴 黃佳鵬

【摘要】 目的 探討背闊肌帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)瓣術(shù)在乳腺癌術(shù)后修復(fù)重建中的應(yīng)用研究。方法 回顧性分析90例行乳腺癌術(shù)后修復(fù)重建患者的臨床資料， 均行背闊肌帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)瓣術(shù)， 分析皮瓣成活率及皮瓣供區(qū)創(chuàng)面直接閉合率、術(shù)后3個(gè)月的美容效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 90例患者中， Ⅰ期乳房重建75例， 單純皮膚缺損修補(bǔ)術(shù)15例;90例患者背闊肌帶蒂皮瓣全部成活， 成活率達(dá)100.00%， 皮瓣供區(qū)創(chuàng)面直接閉合率達(dá)97.78%（88/90）;術(shù)后對(duì)皮瓣質(zhì)地、顏色、厚度進(jìn)行評(píng)價(jià)， 總體美容滿意度較高， 優(yōu)秀率為82.22%（74/90）， 良好率為16.67%（15/90）;術(shù)后無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥， 主要的近期并發(fā)癥包括：背部血清腫17例（18.89%）、切口愈合延遲6例（6.67%）、皮緣壞死2例（2.22%）、上肢感覺(jué)異常（疼痛、麻木、腋窩水腫）28例（31.11%）。結(jié)論 背闊肌帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)瓣術(shù)在乳腺癌術(shù)后修復(fù)重建中的應(yīng)用效果顯著， 具有較好的乳房重建美容效果， 皮瓣成活率及皮瓣供區(qū)創(chuàng)面直接閉合率高， 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低， 大多并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥處理后可緩解， 具有較高應(yīng)用價(jià)值， 值得在臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌術(shù)后;修復(fù)重建;背闊肌帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)瓣術(shù);應(yīng)用效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.026

乳腺癌是威脅女性健康的高發(fā)惡性腫瘤之一， 起源于乳腺上皮組織， 早期診斷并手術(shù)根治是主要治療方法， 可達(dá)到較高的根治率和遠(yuǎn)期生存率。但傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)的創(chuàng)傷大， 不僅增加了軀體痛苦， 還帶來(lái)了失去乳房的心靈創(chuàng)傷， 嚴(yán)重降低了生活質(zhì)量， 產(chǎn)生明顯的抑郁、消極等負(fù)面情緒[1]。近年來(lái)， 保乳術(shù)的實(shí)施既達(dá)到了根治效果， 又保留了乳房， 但大多需要切除較多乳腺組織， 導(dǎo)致術(shù)后患側(cè)乳房畸形， 乳房美容效果仍不理想[2]。因此， 在乳腺癌術(shù)后需要即刻行修復(fù)重建以達(dá)到恢復(fù)乳房形態(tài)、提高乳房美容效果的目的。目前臨床常用的乳房重建方法為自體組織重建或自體組織合并植入物重建， 背闊肌帶蒂皮瓣部位隱蔽、血運(yùn)豐富， 行背闊肌帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)瓣術(shù)修復(fù)重建乳房能獲得穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)， 達(dá)到良好的修復(fù)效果[3， 4]。本研究進(jìn)一步分析背闊肌帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)瓣術(shù)在乳腺癌術(shù)后修復(fù)重建中的應(yīng)用， 現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2015年1月～2019年12月本院乳甲外科行乳腺癌術(shù)后修復(fù)重建的90例患者的臨床資料， 年齡30～62歲， 平均年齡（45.3±9.2）歲;腫瘤分期：T1期28例， T2期43例， T3及以上期19例;腫瘤侵犯部位：乳頭乳暈復(fù)合體11例， 外上象限39例， 外下象限18例， 內(nèi)上象限15例， 內(nèi)下象限7例;組織類型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌60例， 導(dǎo)管內(nèi)癌21例， 浸潤(rùn)性小葉癌9例。所有患者均術(shù)前行麥默通旋切活檢或術(shù)中快速病理確診為乳腺癌， 均行改良根治術(shù)后即刻行乳房修復(fù)重建。

1. 2 方法 ①乳腺癌改良根治術(shù)：行氣管插管全身麻醉， 根據(jù)腫瘤位置、大小， 在距離腫瘤邊緣>3 cm處作一弧形切口;若腫瘤距乳暈<3 cm， 需切除乳頭、乳暈;若腫瘤距乳暈>3 cm， 保留乳頭、乳暈。依次切開(kāi)各層組織， 游離乳腺切口上、下皮瓣， 顯露胸大肌和腺體邊緣交界處， 行保留皮膚的乳腺切除術(shù)， 保護(hù)胸大肌外側(cè)的神經(jīng)和血管， 行腋窩Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組淋巴結(jié)清掃， 保留胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)和肩胛下血管支， 間斷縫數(shù)針皮膚兩側(cè)切緣適當(dāng)收緊切口， 測(cè)量乳房切除皮膚缺損面積， 直接行背闊肌帶蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)瓣術(shù)。②背闊肌帶蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)瓣術(shù)：患者改側(cè)臥位， 根據(jù)術(shù)前標(biāo)記的背闊肌范圍， 行背闊肌表面斜梭形皮膚切口， 游離至背闊肌筋膜， 保留皮下脂肪層以及真皮下供皮瓣血運(yùn)的毛細(xì)血管網(wǎng)層， 充分松解背闊肌蒂部， 游離出穿通至前胸壁創(chuàng)面的皮下隧道， 將背闊肌肌皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至胸前區(qū)， 確保皮瓣的面積略大于創(chuàng)面， 背部創(chuàng)面充分止血， 放置負(fù)壓引流管， 行皮下與皮內(nèi)縫合， 包扎背部切口;將患者改為平臥位， 若背闊肌帶蒂肌皮瓣能在胸壁創(chuàng)面自然展開(kāi)， 且肌肉起端蒂部無(wú)明顯扭轉(zhuǎn)和張力， 血運(yùn)好， 則沖洗創(chuàng)面， 留置負(fù)壓引流管， 間斷縫合右胸壁外側(cè)， 縫合皮島邊緣和創(chuàng)面四周皮膚邊緣皮下組織， 皮內(nèi)連續(xù)縫合手術(shù)切口。③術(shù)后處理：若胸背部引流液<20 ml/d時(shí)， 在術(shù)后1～2周拔除腋窩引流管， 2～3周拔除背部引流管， 上肢加壓包扎制動(dòng)。④術(shù)后輔助治療：均給予常規(guī)化療， 根據(jù)患者的淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移決定是否放療。⑤隨訪：術(shù)后每3～6個(gè)月進(jìn)行門(mén)診復(fù)查， 每年進(jìn)行1次乳房CT檢查。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)皮瓣成活率及背闊肌皮瓣供區(qū)創(chuàng)面直接閉合率;觀察有無(wú)背部血清腫、切口延遲愈合、皮緣壞死、上肢感覺(jué)異常等并發(fā)癥發(fā)生情況。評(píng)價(jià)術(shù)后乳房美容效果， 依據(jù)Harris標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)秀：術(shù)后乳房形態(tài)、大小與健側(cè)乳房幾乎相同， 無(wú)明顯回縮， 皮膚顏色一致， 對(duì)稱行好;良好：術(shù)后乳房的回縮及皮膚變化<健側(cè)的1/4， 對(duì)稱行尚可;中：術(shù)后乳房的回縮及皮膚變化在健側(cè)的1/2～1/4之間， 對(duì)稱性一般;差：術(shù)后乳房的回縮及皮膚變化>健側(cè)的1/2。

2 結(jié)果

2. 1 總體預(yù)后 90例患者中， Ⅰ期乳房重建75例， 單純皮膚缺損修補(bǔ)術(shù)15例;90例患者術(shù)后行彩色多普勒超聲檢查證實(shí)皮瓣血運(yùn)恢復(fù)良好， 背闊肌帶蒂皮瓣全部成活， 成活率達(dá)100.00%， 皮瓣供區(qū)創(chuàng)面直接閉合率達(dá)97.78%（88/90）。僅2例皮瓣供區(qū)需要采用植皮修復(fù)。

2. 2 美容效果 術(shù)后對(duì)皮瓣質(zhì)地、顏色、厚度進(jìn)行評(píng)價(jià)， 總體美容滿意度較高， 優(yōu)秀率為82.22%（74/90）， 良好率為16.67%（15/90）， 僅1例（1.11%）為中。該例患者術(shù)后傷口長(zhǎng)期流液， 愈合較差， 但皮瓣情況良好， 患者主觀評(píng)價(jià)不太滿意。

2. 3 并發(fā)癥 術(shù)后無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥， 主要的近期并發(fā)癥包括背部血清腫17例（18.89%）、切口愈合延遲6例（6.67%）、皮緣壞死2例（2.22%）、上肢感覺(jué)異常（疼痛、麻木、腋窩水腫）28例（31.11%）。

2. 4 并發(fā)癥處理 17例背部血清腫患者經(jīng)引流或穿刺后血清腫可消失;2例皮緣壞死患者經(jīng)切除壞死組織， 定期換藥等， 皮緣傷口均愈合;6例切口延遲愈合患者經(jīng)反復(fù)換藥、引流等處理后傷口愈合;28例上肢感覺(jué)異?；颊呓?jīng)對(duì)癥處理、康復(fù)鍛煉后癥狀逐步緩解。

3 討論

背闊肌位于胸背區(qū)下部和腰區(qū)淺層， 呈寬大的扁肌， 背闊肌肌皮瓣位置隱蔽， 胸背血管是其主要的營(yíng)養(yǎng)血管， 由肩胛下血管延伸而來(lái)， 形成較為粗大的血管蒂， 保留胸背動(dòng)脈是背闊肌皮瓣移植成活的最關(guān)鍵的步驟， 通過(guò)切取范圍較大的帶蒂背闊肌皮瓣， 能夠?yàn)槿榉咳睋p的修復(fù)和重建提供良好的解剖學(xué)基礎(chǔ)[5， 6]。背闊肌帶蒂皮瓣的血運(yùn)豐富， 術(shù)中通過(guò)建立皮下隧道， 可直接將皮瓣轉(zhuǎn)瓣至胸部創(chuàng)面， 術(shù)中無(wú)需吻合血管神經(jīng)， 適于中小乳房缺損修復(fù)重建， 可快速恢復(fù)血供， 縮短缺損愈合時(shí)間， 也可減少感染、壞死等發(fā)生[7]。

背闊肌帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)瓣術(shù)在乳腺癌術(shù)后修復(fù)重建中的優(yōu)勢(shì)明顯。①背闊肌皮瓣設(shè)計(jì)靈活， 部位隱蔽， 術(shù)后遺留瘢痕不明顯， 切取后對(duì)腰背功能的影響較小。②背闊肌皮瓣的蒂較長(zhǎng)， 走行固定， 皮瓣旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)空間大， 可即刻轉(zhuǎn)瓣至缺損乳腺內(nèi)進(jìn)行修復(fù)， 并能填補(bǔ)清掃腋窩淋巴結(jié)后留下的缺損[8， 9]。③背闊肌帶蒂皮瓣富含肌肉、毛細(xì)血管網(wǎng)以及感覺(jué)神經(jīng)的組織， 修復(fù)重建后的皮瓣血運(yùn)恢復(fù)快， 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定， 發(fā)生皮瓣血管危象的幾率很低。④該瓣附著皮下脂肪層較厚， 乳房修復(fù)重建后可獲得良好的自然感覺(jué)， 外形滿意[10]。但背闊肌帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)瓣術(shù)也存在一定缺點(diǎn)。①術(shù)中需要變換體位， 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)， 操作較為復(fù)雜;②需要修整皮瓣脂肪厚度;③背闊肌組織容量有限， 僅適用于中小乳房缺損修復(fù)重建[11， 12]。背闊肌帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)瓣術(shù)后的主要并發(fā)癥為供區(qū)并發(fā)癥。血腫是最常見(jiàn)并發(fā)癥， 其次為皮瓣壞死、切口感染、瘢痕增生等， 遠(yuǎn)期可出現(xiàn)患側(cè)肩部運(yùn)功功能下降， 背部輪廓不對(duì)稱等。大多并發(fā)癥程度較輕， 經(jīng)對(duì)癥處理后可緩解。

本研究結(jié)果顯示， 90例患者背闊肌帶蒂皮瓣全部成活， 成活率達(dá)100.00%， 皮瓣供區(qū)創(chuàng)面直接閉合率達(dá)97.78%;術(shù)后對(duì)皮瓣質(zhì)地、顏色、厚度進(jìn)行評(píng)價(jià)， 總體美容滿意度較高;術(shù)后無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥， 主要的近期并發(fā)癥有背部血清腫、切口愈合延遲、皮緣壞死、上肢感覺(jué)異常（疼痛、麻木、腋窩水腫）。充分證明背闊肌帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)瓣術(shù)能有效修復(fù)重建乳腺癌術(shù)后缺損， 能獲得較為滿意的乳房外形美容效果， 術(shù)后大多發(fā)生輕度并發(fā)癥， 經(jīng)對(duì)癥處理后可消除。臨床應(yīng)做好術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備， 靈活設(shè)計(jì)皮瓣， 熟練手術(shù)操作技能， 以確保手術(shù)療效。

綜上所述， 背闊肌帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)瓣術(shù)在乳腺癌術(shù)后修復(fù)重建中的應(yīng)用效果確切， 皮瓣成活率高， 嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低， 值得在臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1] 張?jiān)虑铮?李勇. 背闊肌肌皮瓣在乳腺癌手術(shù)中的臨床應(yīng)用. 遼寧大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版）， 2013， 40（2）：189-192.

[2] 史京萍， 葛小靜， 夏添松， 等. 背闊肌肌皮瓣聯(lián)合擴(kuò)張器在乳腺癌即刻乳房重建中的臨床應(yīng)用. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版）， 2014， 34（12）：1690-1691.

[3] 鄭厚兵， 單秀英， 陳祥錦， 等. 背闊肌肌皮瓣聯(lián)合假體在乳腺癌術(shù)后二期乳房再造中的應(yīng)用. 組織工程與重建外科雜志， 2015， 11（2）：61-63.

[4] Yang Y， Chen Y， Qu J， et al. The use of OK-432 to prevent seroma in extended latissimus dorsi flap donor site after breast reconstruction. J Surg Res， 2015， 193（1）：492-496.

[5] 史京萍. 帶蒂背闊肌皮瓣在乳房重建手術(shù)中的應(yīng)用. 中國(guó)癌癥雜志， 2017， 27（8）：613-619.

[6] 于浩， 秦春新. 背闊肌帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)瓣術(shù)在乳腺癌術(shù)后修復(fù)重建中的應(yīng)用. 醫(yī)學(xué)美學(xué)美容， 2018， 27（10）：51.

[7] 鄧素華. 背闊肌帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)瓣術(shù)在乳腺癌術(shù)后修復(fù)重建中的應(yīng)用. 泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2018， 39（11）：1278-1279.

[8] 馮玉珊， 林顯君. 乳腺癌改良根治術(shù)結(jié)合背闊肌帶蒂皮瓣移植治療局部晚期乳腺癌患者的臨床價(jià)值. 臨床醫(yī)學(xué)工程， 2017， 24（6）：777-778.

[9] 張思遠(yuǎn)， 卿伯華， 段群歡. 帶蒂背闊肌皮瓣移植在一期乳房再造術(shù)中的臨床應(yīng)用效果分析. 世界臨床醫(yī)學(xué)， 2016， 10（16）：36.

[10] 丁永軍， 馬校軍. 乳腺癌術(shù)后自體組織即刻乳房重建與延期重建的療效及其對(duì)患者相關(guān)生活質(zhì)量的影響. 浙江創(chuàng)傷外科， 2013， 18（6）：794-797.

[11] 姜專基， 劉鴻雁， 杜延澤， 等. 乳腺癌保留乳房手術(shù)后部分背闊肌脂肪瓣即刻乳房重建的臨床應(yīng)用價(jià)值. 中華乳腺病雜志（電子版）， 2011， 5（2）：151-160.

[12] 陳祥錦， 王彪， 鄭厚兵， 等. 保留部分腹直肌TRAM皮瓣的應(yīng)用解剖及在乳房再造中的應(yīng)用. 中華整形外科雜志， 2012， 28（4）：248-252.

[收稿日期：2020-05-11]