基于DEA-Malmquist指數(shù)的云南省縣級(jí)綜合醫(yī)院運(yùn)行效率評(píng)價(jià)

張 榆 彭 琰

云南省健康發(fā)展研究中心，昆明，650100

作為我國(guó)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要一環(huán)，縣級(jí)公立醫(yī)院在縣域醫(yī)共體建設(shè)中發(fā)揮著龍頭的作用，其運(yùn)行效率對(duì)于有效維護(hù)居民健康有著重要的影響[1]。本文使用DEA和Malmquist指數(shù)分析方法對(duì)云南省34家樣本醫(yī)院2015-2017年的運(yùn)行效率進(jìn)行評(píng)價(jià)，比較樣本醫(yī)院的運(yùn)行效率及其變化情況，評(píng)價(jià)醫(yī)院的運(yùn)行效率，為提高云南省縣級(jí)公立醫(yī)院的運(yùn)行效率以及綜合醫(yī)改下一步政策的延續(xù)、調(diào)整和制定提供依據(jù)和建議。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

研究數(shù)據(jù)來(lái)源于2015-2017年的云南省衛(wèi)生計(jì)生財(cái)務(wù)年報(bào)以及云南省衛(wèi)生管理部門(mén)相關(guān)調(diào)查統(tǒng)計(jì)資料，包含縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)開(kāi)展的基本情況、收支運(yùn)營(yíng)情況、人員配置情況、資產(chǎn)負(fù)債情況等數(shù)據(jù)。由于2015年11月云南省縣級(jí)公立醫(yī)院全面取消藥品加成，中藥飲片未包含在內(nèi)，為減少干擾因素，本研究以縣級(jí)綜合醫(yī)院為對(duì)象進(jìn)行研究。同時(shí)，按照數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)各決策單元(DUM)之間應(yīng)具有一定的同質(zhì)性和可比性的要求[2]，選取所在縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平接近且同一時(shí)期執(zhí)行取消藥品加成政策的34家縣級(jí)綜合醫(yī)院作為研究對(duì)象，在文中用H1,H2...H34代替醫(yī)院名稱。

1.2 研究方法

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(Data Envelopment Analysis, DEA)是一種用于評(píng)價(jià)決策單元間相對(duì)效率的方法，本研究運(yùn)用DEAP 2.1軟件將每家醫(yī)院作為決策單元，用CCR-BCC模型評(píng)價(jià)各醫(yī)院某1年度的綜合技術(shù)效率(Technical Efficiency, TE)、純技術(shù)效率(Pure Technical Efficiency, PTE)以及規(guī)模效率(Scale Efficiency, SE)，當(dāng)值為1時(shí)表示該效率有效，小于1則為非DEA有效，且TE=PTE×SE[3-4]；用Malmquist指數(shù)模型評(píng)價(jià)各家醫(yī)院各年度全要素生產(chǎn)率(Total Factor Productivity，TFP)的變化情況，值大于1表示效率有提升，小于1表示效率下降[5-6]。

1.3 指標(biāo)選擇

投入產(chǎn)出指標(biāo)的選取直接影響到醫(yī)院運(yùn)行效率測(cè)量和分析的可靠性。DEA投入產(chǎn)出指標(biāo)需具有可比性、重要性、相關(guān)性、非負(fù)性、非線性等[4]，同時(shí)應(yīng)避免經(jīng)濟(jì)指標(biāo)與其他數(shù)量指標(biāo)的混用[7]。在前期全面分析國(guó)內(nèi)外同類文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，以文獻(xiàn)優(yōu)選的方式，考慮到數(shù)據(jù)的可得性，選取能夠反映醫(yī)院運(yùn)行效率且滿足以上要求的投入產(chǎn)出指標(biāo)[6]。其中投入指標(biāo)4個(gè)，包括年末實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)、醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)、其他人員數(shù)；產(chǎn)出指標(biāo)2個(gè)，包括出院人數(shù)、門(mén)急診人次數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 BCC-CCR模型評(píng)價(jià)結(jié)果

2.1.1 34家醫(yī)院綜合效率分析。分析比較發(fā)現(xiàn)2015-2017年的DEA效率，2015年DEA有效的醫(yī)院最多，有14家(41.2%)醫(yī)院的投入和產(chǎn)出都達(dá)到了最優(yōu)狀態(tài)，而2016年DEA有效的醫(yī)院數(shù)量最少，僅有10家(29.41%)；2016年的平均綜合技術(shù)效率也為3年最低僅0.878，原因是DEA有效的醫(yī)院較少，且出現(xiàn)了如醫(yī)院H4、H12這類綜合效率僅0.477和0.621的極端情況；綜合效率最高的是2017年，達(dá)到了0.909。進(jìn)一步分解綜合技術(shù)效率發(fā)現(xiàn)，每年純技術(shù)效率的值均小于規(guī)模效率，表示純技術(shù)效率對(duì)云南省縣級(jí)綜合醫(yī)院綜合技術(shù)效率的影響更大。另外，純技術(shù)效率相對(duì)有效但規(guī)模效率小于1，導(dǎo)致綜合技術(shù)效率非DEA有效的醫(yī)院2015-2017年分別有5家(14.71%)、9家(26.47%)和7家(20.59%)，且均同時(shí)存在規(guī)模收益遞增和規(guī)模收益遞減的情況，意味著醫(yī)院規(guī)模冗余和規(guī)模不足的情況同時(shí)存在[8]。

結(jié)合3年的效率分析來(lái)看，僅有H1、H7、H22、H27醫(yī)院3年來(lái)一直為DEA有效的狀態(tài)，另有10家3年來(lái)僅純技術(shù)效率有效的醫(yī)院，分別占樣本醫(yī)院的11.76%和29.41%，其余醫(yī)院無(wú)論是純技術(shù)效率還是規(guī)模效率均在3年內(nèi)存在非DEA有效的情況。見(jiàn)表1-表3。

表1 2015年樣本醫(yī)院的效率分析

表2 2016年樣本醫(yī)院的效率分析

表3 2017年樣本醫(yī)院的效率分析

2.1.2 非DEA有效的松弛變量分析結(jié)果。進(jìn)一步對(duì)34家縣級(jí)綜合醫(yī)院2015-2017年的松弛變量進(jìn)行分析。從表4可以看出，2015年有11家醫(yī)院在醫(yī)師數(shù)這一指標(biāo)上存在投入冗余，占當(dāng)年非DEA有效醫(yī)院的55%，在6個(gè)投入產(chǎn)出指標(biāo)中其非DEA有效醫(yī)院最多；其次是注冊(cè)護(hù)士數(shù)和其他人員數(shù)，均有7家醫(yī)院存在冗余。2016年和2017年注冊(cè)護(hù)士數(shù)存在投入冗余的醫(yī)院最多，分別有12家和13家。同時(shí)相較于2015年，2016年和2017年存在門(mén)急診人次數(shù)產(chǎn)出不足的醫(yī)院有著明顯的增多，從3家增加到了8家和6家。而無(wú)論是投入指標(biāo)中的年末實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)還是產(chǎn)出指標(biāo)中的出院人數(shù)，在3年中均只有個(gè)別醫(yī)院出現(xiàn)投入冗余和產(chǎn)出不足。

表4 非DEA有效醫(yī)院的投入與產(chǎn)出松弛變量

2.2 Malmquist模型分析結(jié)果

2.2.1 全要素生產(chǎn)率年度間分析。2015-2016年，34家醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率指數(shù)為1.06，增長(zhǎng)了6個(gè)百分點(diǎn)，主要貢獻(xiàn)來(lái)自于技術(shù)變化指數(shù)增長(zhǎng)8.2%，而技術(shù)效率指數(shù)有2.1%的小幅度下降。技術(shù)效率指數(shù)的下降是由規(guī)模效率變化指數(shù)和純技術(shù)效率指數(shù)降低共同造成的，兩個(gè)指數(shù)分別下降了1.2%和0.8%。說(shuō)明2015-2016年全要素生產(chǎn)率的提高源于醫(yī)院技術(shù)的進(jìn)步，而醫(yī)院的組織管理效率則有所下降。

2016-2017年，全要素生產(chǎn)率指數(shù)小幅下降，但下降的幅度較小，僅有2.5%。出現(xiàn)這一情況的原因是技術(shù)變化指數(shù)降低了6.4個(gè)百分點(diǎn)，而技術(shù)效率指數(shù)僅提高了4.2個(gè)百分點(diǎn)。技術(shù)效率指數(shù)提高主要得益于純技術(shù)效率變化指數(shù)增長(zhǎng)了3.7%，并且規(guī)模效率變化指數(shù)有很小幅度的提高。

從總體上看，2015-2017年云南省34家縣級(jí)綜合醫(yī)院全要素生產(chǎn)率為1.017，與2015年相比，2017年的總體生產(chǎn)率提高了1.7%。其中，技術(shù)變化指數(shù)、技術(shù)效率變化指數(shù)以及純技術(shù)效率變化指數(shù)均有所提高，但提高幅度均小于2%，規(guī)模效率則出現(xiàn)了0.4%的下降。3年間縣級(jí)綜合公立醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率有很小幅度的提升，期間小幅波動(dòng)。見(jiàn)表5。

表5 2015-2017年樣本醫(yī)院全要素生產(chǎn)率Malmquist年度指數(shù)

2.2.2 個(gè)體全要素生產(chǎn)率指數(shù)分析。2015-2017年，34家醫(yī)院中有18家全要素生產(chǎn)效率提高。其中， 1家醫(yī)院增長(zhǎng)超過(guò)20%，達(dá)到了23.2%；9家醫(yī)院增長(zhǎng)介于20%-10%，8家醫(yī)院增長(zhǎng)介于10%-0。其余16家醫(yī)院，11家下降幅度在10%以內(nèi)， 5家醫(yī)院下降介于10%-20%，下降幅度最大的醫(yī)院H24達(dá)到了19.1%。

在技術(shù)變化指數(shù)方面，15家醫(yī)院的技術(shù)變化指數(shù)大于1，表示在2015-2017期間其技術(shù)有所進(jìn)步,19家醫(yī)院則出現(xiàn)了技術(shù)退步的情況。但34家醫(yī)院的整體技術(shù)是進(jìn)步的，提高了0.6個(gè)百分點(diǎn)。原因是技術(shù)退步的醫(yī)院技術(shù)變化指數(shù)降低幅度較小，一半以上僅降低了3%以內(nèi)，而技術(shù)進(jìn)步的醫(yī)院提升幅度中有1/3提高了9%以上。

從技術(shù)效率變化來(lái)看，15家醫(yī)院在2015-2017年技術(shù)效率提高，7家醫(yī)院的技術(shù)效率保持穩(wěn)定，12家醫(yī)院則出現(xiàn)了不同程度的下降。技術(shù)效率保持穩(wěn)定或增長(zhǎng)的22家醫(yī)院中，僅H3的純技術(shù)效率處于下降狀態(tài)，其余醫(yī)院的純技術(shù)效率均大于1；而技術(shù)效率下降的醫(yī)院中，規(guī)模效率均小于1，僅有4家醫(yī)院的純技術(shù)效率大于或等于1。這表示34家醫(yī)院的技術(shù)效率變化雖然是受純技術(shù)效率和規(guī)模效率變化共同影響，但純技術(shù)效率的增長(zhǎng)更能帶動(dòng)技術(shù)效率的提升，同時(shí)也能發(fā)現(xiàn)，規(guī)模效率下降的醫(yī)院數(shù)量約為純技術(shù)效率下降的醫(yī)院數(shù)量的一倍，見(jiàn)圖1-圖2。

圖1 2015-2017年樣本醫(yī)院全要素生產(chǎn)率Malmquist指數(shù)雷達(dá)圖

圖2 2015-2017年樣本醫(yī)院技術(shù)效率變化指數(shù)雷達(dá)圖

3 討論

3.1 全要素生產(chǎn)率先升后降，主要原因是技術(shù)變動(dòng)指數(shù)的變化

全要素生產(chǎn)率由技術(shù)變動(dòng)指數(shù)和技術(shù)效率變動(dòng)指數(shù)共同決定，從Malmquist模型分析的結(jié)果可以看出，樣本醫(yī)院全要素生產(chǎn)率的變化與技術(shù)變動(dòng)指數(shù)一致，與技術(shù)效率指數(shù)相反，可見(jiàn)云南省縣級(jí)綜合醫(yī)院全要素生產(chǎn)率的變化主要是技術(shù)變動(dòng)指數(shù)作用的結(jié)果。這與相關(guān)人員對(duì)重慶和甘肅的研究結(jié)論一致[9]，但楊帆等對(duì)湖北縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源生產(chǎn)效率的評(píng)價(jià)顯示技術(shù)效率變化指數(shù)是全要素生產(chǎn)率下降的主因[10]。出現(xiàn)這一情況的原因可能和各地的經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生發(fā)展情況不同，各研究選取指標(biāo)以及時(shí)間段不同等因素有關(guān)，郭淑巖等在對(duì)國(guó)內(nèi)5個(gè)省份二級(jí)公立綜合醫(yī)院全要素生產(chǎn)率測(cè)量中也發(fā)現(xiàn)了不同地區(qū)決定因素不同的現(xiàn)象[11]。技術(shù)變動(dòng)指數(shù)代表著醫(yī)院的技術(shù)水平是否有進(jìn)步，與醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)和人才隊(duì)伍建設(shè)密切相關(guān)。就云南省而言，2015年全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革以來(lái)，以醫(yī)院評(píng)審為抓手,在全省縣級(jí)人民醫(yī)院持續(xù)實(shí)施創(chuàng)等達(dá)標(biāo)工程，加強(qiáng)縣級(jí)公立醫(yī)院臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)和人才培養(yǎng)。縣醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)在此過(guò)程中，使得技術(shù)水平有一定的提高；但是人才配備、先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新與開(kāi)展等無(wú)法通過(guò)單純的硬件投入得到增強(qiáng)，且人才隊(duì)伍建設(shè)需要一定的周期，導(dǎo)致了醫(yī)務(wù)人員技術(shù)創(chuàng)新和技術(shù)水平提升的速度落后于醫(yī)院硬件設(shè)施的建設(shè)速度，有設(shè)備利用不足而影響效率等情況的存在[12]，這可能是技術(shù)變動(dòng)指數(shù)反映出先升后降但整體提升的原因。本研究涉及時(shí)間較短，還需要持續(xù)地跟蹤觀察，才能更進(jìn)一步了解改革帶來(lái)的長(zhǎng)期影響。

3.2 縣級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)行效率提升的關(guān)鍵在于提高醫(yī)療服務(wù)能力

從本研究的CCR-BCC模型分析可以發(fā)現(xiàn)，樣本醫(yī)院純技術(shù)效率的值3年來(lái)均明顯小于規(guī)模效率的值，且非DEA有效的醫(yī)院中一半以上都是純技術(shù)效率更低，表明云南省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合技術(shù)效率未達(dá)到相對(duì)有效的主要原因是純技術(shù)效率的非DEA有效。重慶、甘肅、廣西、湖北縣級(jí)公立醫(yī)院的相關(guān)研究中得到的結(jié)論與本文一致[1，9-10,13-14]，但廣東和江蘇則表現(xiàn)為規(guī)模效率對(duì)綜合效率的影響更大[8,14]。醫(yī)療技術(shù)水平的提高，能提升醫(yī)務(wù)人員的工作效率，減少資源浪費(fèi)，節(jié)省人力和時(shí)間成本，同時(shí)可以提供更多的醫(yī)療服務(wù)，從而提升醫(yī)院的運(yùn)行效率，純技術(shù)效率的值越接近1則說(shuō)明醫(yī)院技術(shù)水平越高、服務(wù)能力越強(qiáng)[15]。發(fā)達(dá)地區(qū)的縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力整體處于較高水平且各醫(yī)院之間技術(shù)水平較為接近，而云南作為欠發(fā)達(dá)地區(qū)，地方財(cái)政投入有限，醫(yī)療設(shè)施和專業(yè)技術(shù)人員短缺，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源匱乏，縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展不夠成熟，醫(yī)療技術(shù)水平仍處于落后狀態(tài)，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)能力不足，制約了醫(yī)療服務(wù)效率的提高[16]，提示增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)能力是提升云南省縣級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)行效率的關(guān)鍵因素。醫(yī)院和政府應(yīng)當(dāng)重視人才隊(duì)伍的建設(shè)，引進(jìn)高精尖人才并加大對(duì)在職醫(yī)務(wù)人員的能力培養(yǎng)，建立良好的人才培養(yǎng)機(jī)制；同時(shí)引進(jìn)先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)，加強(qiáng)對(duì)診療技術(shù)的創(chuàng)新與運(yùn)用，以促進(jìn)縣醫(yī)院的技術(shù)水平進(jìn)步和服務(wù)質(zhì)量提升[9]，提高醫(yī)療服務(wù)能力，從而進(jìn)一步改善縣級(jí)醫(yī)院的運(yùn)行效率。

3.3 樣本醫(yī)院規(guī)模效率非DEA有效的情況較為普遍，應(yīng)注重人員質(zhì)量提升

BCC-CCR模型分析結(jié)果顯示，樣本醫(yī)院中規(guī)模效率小于1的醫(yī)院較多，每年均有57%以上的醫(yī)院規(guī)模效率小于1，2016年甚至達(dá)到了70.59%。Malmquist指數(shù)分析結(jié)果也顯示，規(guī)模效率變化指數(shù)是唯一降低的指數(shù)，提示云南省部分縣級(jí)公立醫(yī)院的規(guī)模與其服務(wù)對(duì)象的實(shí)際需求不匹配[1]。結(jié)合冗余分析來(lái)看，云南省部分縣級(jí)綜合醫(yī)院注冊(cè)護(hù)士過(guò)量的問(wèn)題較為突出，2016和2017年非DEA有效的醫(yī)院50%以上均存在注冊(cè)護(hù)士投入冗余。這說(shuō)明醫(yī)院在運(yùn)行過(guò)程中存在一定程度的衛(wèi)生人力資源使用不合理和浪費(fèi)的現(xiàn)象[16]。有研究指出，在醫(yī)院發(fā)展水平較低的情況下，規(guī)模的擴(kuò)張能夠帶來(lái)效率的提升，但當(dāng)規(guī)模超過(guò)合理范圍后，規(guī)模的擴(kuò)張反而成為制約醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵因素[11]?？h級(jí)公立醫(yī)院綜合改革以來(lái)，云南省縣醫(yī)院床位和人員不斷擴(kuò)張，但部分投入的衛(wèi)生資源未能有效轉(zhuǎn)成生產(chǎn)力。目前云南省縣級(jí)醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)滯后于設(shè)施設(shè)備建設(shè)，管理部門(mén)的思維應(yīng)該從注重衛(wèi)生資源的數(shù)量投入轉(zhuǎn)向注重質(zhì)量提升，通過(guò)優(yōu)化云南省縣級(jí)公立醫(yī)院戰(zhàn)略布局、調(diào)整衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)、提高衛(wèi)生人才質(zhì)量來(lái)降低投入冗余，提高資源利用率。

3.4 各醫(yī)院發(fā)展不平衡，需科學(xué)規(guī)劃以提高衛(wèi)生資源利用效率

研究結(jié)果顯示，每年純技術(shù)效率等于1而規(guī)模效率小于1的醫(yī)院里既有規(guī)模收益遞增，也有規(guī)模收益遞減的情況，提示樣本醫(yī)院中規(guī)模過(guò)大和規(guī)模過(guò)小的情況同時(shí)存在；而存在投入產(chǎn)出冗余的醫(yī)院中也發(fā)現(xiàn)最大值最小值有較大差異，可見(jiàn)即便是生產(chǎn)未達(dá)到有效的醫(yī)院之間也存在著較大差異；Malmquist指數(shù)分析中有18家醫(yī)院在3年間全要素生產(chǎn)率提升，16家醫(yī)院生產(chǎn)率下降，這些均說(shuō)明云南省縣級(jí)綜合醫(yī)院之間發(fā)展不平衡?？h級(jí)醫(yī)院的發(fā)展對(duì)當(dāng)?shù)馗骷?jí)政府的行政支持較為依賴[17]，而各地的人口分布、政府支持力度和所處的宏觀環(huán)境有差異，致使投入的衛(wèi)生資源不同，同時(shí)各縣醫(yī)院應(yīng)對(duì)改革沖擊的能力有區(qū)別、采取的措施不同等多種因素綜合作用，導(dǎo)致了各縣醫(yī)院間的發(fā)展不平衡。面對(duì)各醫(yī)院發(fā)展不平衡的情況，相關(guān)部門(mén)應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源的現(xiàn)狀和人民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際需求，以人民健康需求為導(dǎo)向，因地制宜制定并落實(shí)縣域衛(wèi)生健康發(fā)展戰(zhàn)略和規(guī)劃，提高縣醫(yī)院對(duì)衛(wèi)生資源的利用率，滿足當(dāng)?shù)鼐用竦尼t(yī)療需求。