我國(guó)空巢老人健康貧困狀況及其影響因素

向 琴 王榮灼 閆朝陽 李艾春 王 靜,2

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030；2 湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心，武漢，430030

我國(guó)因病致貧、因病返貧問題十分嚴(yán)重，健康貧困不僅是主要的致貧原因，而且呈現(xiàn)出愈加嚴(yán)峻的趨勢(shì)，1998-2016年全國(guó)因病致貧戶占貧困戶的比例從15.19%增至44.00%[1]。有學(xué)者預(yù)計(jì)2030年空巢老人會(huì)占到老年人口總數(shù)的90%[2]，空巢老人的生理功能、心理健康、生活支持等許多方面都較非空巢老人差[3]，屬于健康脆弱人群，健康貧困發(fā)生率高。因此，本研究聚焦于空巢老人的健康貧困問題，探討相關(guān)影響因素及其交互作用，提出降低空巢老人因病致貧率和因病返貧率的對(duì)策建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study, CHARLS)2015年截面追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，納入60歲及以上的空巢老人作為研究對(duì)象，并剔除健康狀況、應(yīng)對(duì)行為等關(guān)鍵指標(biāo)缺失的樣本，最終篩選出有效樣本5811人。

1.2 研究方法

空巢老人指的是不與子女一起居住或者沒有子女的老人，本研究對(duì)空巢老人的界定為60歲以上兩人獨(dú)自居住的老年夫婦或單獨(dú)一人居住的老人。健康貧困指因醫(yī)療支出超過收入而陷入貧困狀態(tài)，其直接衡量指標(biāo)是疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)引發(fā)的災(zāi)難性衛(wèi)生支出[4]。災(zāi)難性衛(wèi)生支出指家庭自付衛(wèi)生支出占家庭非食品支出的比例超過一定界定標(biāo)準(zhǔn)(常見的界定標(biāo)準(zhǔn)多為10%-50%不等)[5]。本研究將家庭直接支付的醫(yī)療費(fèi)用占家庭非食品支出的比例大于等于40%定義為發(fā)生了健康貧困。

將是否發(fā)生健康貧困作為因變量，未發(fā)生賦值為0，發(fā)生賦值為1。分別從社會(huì)人口學(xué)因素、健康狀況、應(yīng)對(duì)行為和政策因素等4個(gè)維度選取指標(biāo)作為自變量[6-7]，其中社會(huì)人口學(xué)因素包括性別、年齡、居住地、教育程度、婚姻狀況、吸煙狀態(tài)、飲酒頻次、職業(yè)類型等8個(gè)指標(biāo)，健康狀況包括慢性病數(shù)量、失能狀況、自評(píng)健康狀況等3個(gè)指標(biāo)，應(yīng)對(duì)行為包括年住院次數(shù)和月門診次數(shù)等2個(gè)指標(biāo)，政策因素包括醫(yī)保類型1個(gè)指標(biāo)。

根據(jù)對(duì)日常生活自理能力(Activity of Daily Living ,ADL)和工具性日常生活自理能力(Instrumental Activity of Daily Living,IADL)項(xiàng)目的回答(包括：①?zèng)]有困難；②有困難但仍可以完成；③有困難，需要幫助；④無法完成)，將選擇②-④的樣本對(duì)象判定為失能，并設(shè)置4個(gè)失能程度分組：無失能、僅ADL受損、僅IADL受損和ADL、IADL均受損。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 20.0，首先對(duì)樣本進(jìn)行描述性分析，再采用卡方檢驗(yàn)比較空巢老人的健康貧困發(fā)生率在各變量間是否有差異，然后借助二元logistic回歸分析空巢老人健康貧困的影響因素及其交互作用。以雙側(cè)檢驗(yàn)概率P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

研究對(duì)象年齡主要集中在60-74歲(80.6%)，大多有配偶或伴侶(81.98%)，文盲居多(20.93%)，主要職業(yè)類型為農(nóng)民(45.14%)，醫(yī)保類型以新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)為主(71.98%)，慢性病患病率較高(73.98%)，四周門診率為19.62%，一年住院率為17.95%，人均年醫(yī)療衛(wèi)生支出為4363.61元。

2.2 空巢老人健康貧困狀況

空巢老人的健康貧困發(fā)生率為18.57%，性別、年齡、居住地、教育程度、婚姻狀況、吸煙狀態(tài)、飲酒頻次、職業(yè)類型、慢病數(shù)量、失能狀況、自評(píng)健康狀況、年住院次數(shù)、月門診次數(shù)、醫(yī)保類型等都顯著影響健康貧困率，見表1。

表1 空巢老人健康貧困狀況

表1(續(xù))

2.3 空巢老人健康貧困影響因素分析

以空巢老人是否發(fā)生健康貧困為因變量，將性別、年齡、居住地、教育程度、婚姻狀況、吸煙狀態(tài)、飲酒頻次、職業(yè)類型、慢病數(shù)量、失能狀況、自評(píng)健康狀況、年住院次數(shù)、月門診次數(shù)、醫(yī)保類型作為自變量，并納入失能狀況和年住院次數(shù)的交互變量進(jìn)行二元logistic回歸分析，見表2。對(duì)空巢老人的健康貧困，社會(huì)人口學(xué)因素的年齡、婚姻狀況、居住地、飲酒、職業(yè)類型具有顯著影響；健康狀況的3個(gè)指標(biāo)和應(yīng)對(duì)行為的2個(gè)指標(biāo)均有顯著影響，且住院是效應(yīng)最大的影響因素；政策因素沒有顯著影響。失能狀況和年住院次數(shù)對(duì)空巢老人的健康貧困存在顯著交互作用。

表2 空巢老人健康貧困影響因素分析

以無失能*未住院為參照變量，在控制了4個(gè)維度的各變量后，對(duì)空巢老人的失能狀況和年住院次數(shù)的交互作用和健康貧困的發(fā)生率進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，見表3。失能程度最嚴(yán)重和住院次數(shù)最多的空巢老人與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在失能程度都嚴(yán)重的情況下，住院次數(shù)的增加帶來醫(yī)療費(fèi)用支出的相應(yīng)增加，從而增大其短期內(nèi)陷入健康貧困的概率。

表3 空巢老人的失能狀況和住院次數(shù)對(duì)健康貧困的交互作用

3 討論

3.1 空巢老人的健康貧困發(fā)生率較高

結(jié)果表明，空巢老人的健康貧困發(fā)生率為18.57%，而世界衛(wèi)生組織測(cè)算出的中國(guó)老年人災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率約為13.0%，因病致貧率為7.5%[8]。既有研究證實(shí)，空巢老人的自評(píng)健康狀況、生命質(zhì)量較差[9]，且其經(jīng)濟(jì)來源單一，心理健康狀況不容樂觀[10]，較低的支付能力難以承擔(dān)較高的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，健康貧困發(fā)生率較高。此外，單變量分析結(jié)果顯示，空巢老人為女性、高齡、居住在農(nóng)村、受教育程度低、無配偶或伴侶、罹患慢病數(shù)量多、失能程度嚴(yán)重、自評(píng)健康狀況差、住院次數(shù)多、門診次數(shù)多、無醫(yī)?；蜥t(yī)保類型為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的群體面臨更高的健康貧困率，與已有研究的結(jié)論基本一致[11]。原因在于具有上述特征的空巢老人更易遭受健康風(fēng)險(xiǎn)沖擊，健康風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低其創(chuàng)收能力，并從2個(gè)方面影響家庭收入：①導(dǎo)致勞動(dòng)能力喪失，直接減少短期收入；②產(chǎn)生額外支出，減少家庭生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)方面的投資，間接影響長(zhǎng)期收入[12]?？粘怖先说娘L(fēng)險(xiǎn)承受和應(yīng)對(duì)能力也相對(duì)不足，導(dǎo)致其健康貧困發(fā)生率較高。隨著脫貧攻堅(jiān)的深入，健康扶貧應(yīng)充分考慮空巢老人的高風(fēng)險(xiǎn)性和特殊性，采取更加有針對(duì)性的健康扶貧舉措。

3.2 健康狀況、應(yīng)對(duì)行為是空巢老人健康貧困最主要的影響因素

結(jié)果顯示，雖然部分社會(huì)人口學(xué)因素如年齡、婚姻狀況、居住地、飲酒、職業(yè)類型對(duì)空巢老人的健康貧困有顯著影響，但其受慢病數(shù)量、失能狀況、自評(píng)健康狀況、月門診次數(shù)和年住院次數(shù)的影響更為顯著，且與醫(yī)保類型無關(guān)。劉軍軍等研究認(rèn)為年齡、城鄉(xiāng)、受教育年限、性別等個(gè)人特征對(duì)健康貧困脆弱性存在顯著影響，但婚姻狀況未能通過顯著性檢驗(yàn)[13]，與本研究結(jié)果部分相符，可能是由于該研究選取的樣本為慢病老人且關(guān)注的結(jié)局變量為健康貧困脆弱性而導(dǎo)致差異。醫(yī)保類型對(duì)健康貧困發(fā)生率和發(fā)生強(qiáng)度沒有顯著影響[14]，它通過影響居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用行為這一路徑作用于健康貧困狀況[15]；而住院較多、患有慢病的空巢老人由于醫(yī)療支出的大量增加更易發(fā)生健康貧困[16]?？梢?，相比于社會(huì)人口學(xué)因素和政策因素，健康狀況與應(yīng)對(duì)行為2個(gè)維度對(duì)于空巢老人的健康貧困影響更大。因?yàn)槿丝趯W(xué)特征和政策因素是較為宏觀和間接的影響因素，不直接作用于空巢老人的應(yīng)對(duì)行為及其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，而疾病的嚴(yán)重程度才是空巢老人做出應(yīng)對(duì)行為的最主要和最直接的影響因素[17]，所以空巢老人較差的健康狀況、較多的醫(yī)療應(yīng)對(duì)行為及其引發(fā)的高額疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是影響健康貧困的關(guān)鍵指標(biāo)。值得一提的是，短期來看，住院次數(shù)的增加確實(shí)會(huì)相應(yīng)引起疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的增加和收入的減少，從而增加空巢老人陷入健康貧困的概率，但長(zhǎng)期來看，充分而及時(shí)地利用住院服務(wù)有助于盡早緩解和治愈疾病，是健康和人力資本的投入，有益于降低未來的健康貧困脆弱性[18]。建議健康扶貧工作不僅要關(guān)注短期的健康貧困問題，還要著眼于較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)的健康貧困脆弱性和貧病的相互作用，精準(zhǔn)識(shí)別空巢老人等健康脆弱人群，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門適時(shí)采取干預(yù)措施，將健康扶貧工作的關(guān)口前移，以最小成本實(shí)現(xiàn)最大扶貧效益。

3.3 空巢老人健康貧困率受健康狀況、應(yīng)對(duì)行為維度交互作用的影響

結(jié)果表明，相對(duì)于無失能和未住院的空巢老人來說，重度失能且住院次數(shù)多的空巢老人健康貧困發(fā)生率更高。相關(guān)研究表明，健康貧困發(fā)生路徑為“健康風(fēng)險(xiǎn)-健康能力下降-健康機(jī)會(huì)不足-健康貧困”[4]。具體地，由于重度失能的空巢老人健康資本存量低、健康風(fēng)險(xiǎn)大，更容易罹患疾病和加劇失能狀況，而健康能力下降引起的收入減少、醫(yī)療服務(wù)支出增加，同時(shí)依賴于長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，使其更易喪失享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)、獲取健康服務(wù)的機(jī)會(huì)，最終因病致貧?？粘怖先说慕】禒顩r及其引發(fā)的醫(yī)療應(yīng)對(duì)行為的強(qiáng)化對(duì)健康貧困具有直接而顯著的影響，而對(duì)于失能程度不嚴(yán)重和健康狀況良好、應(yīng)對(duì)行為強(qiáng)度較小、醫(yī)療支出較少的空巢老人，當(dāng)前的健康扶貧政策支持和不斷完善的醫(yī)保政策已能大幅度減少健康貧困的發(fā)生率。未來應(yīng)聚焦于重度失能、醫(yī)療支出較多的空巢老人群體，堅(jiān)持醫(yī)保體系的點(diǎn)面結(jié)合，既要實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋與多重疊加，織牢織密全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)，更要及早識(shí)別空巢老人等健康脆弱人群，提升重度失能、癌癥等重大疾病患者的醫(yī)療保障力度；此外，必須盡快建立健全正式的長(zhǎng)期照護(hù)體系，完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，以解決空巢失能老人無人照料的困境。