荊門市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診合理用藥現(xiàn)狀及其影響因素

黃加寶 王愛平 宋虹汛 王 紫 史逸秋 馮占春

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030；2荊門市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，荊門，448000；3湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心，武漢，430030；4中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院護(hù)理部，武漢，430070

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)肩負(fù)著基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)兩大職能，是我國基層衛(wèi)生服務(wù)的重要支柱[1]。合理用藥即以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)理論和知識為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬颷2]。不合理用藥不僅是對衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，同時也會給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響藥物療效甚至出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、致殘或死亡[3]。我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍存在不合理多重用藥、抗菌藥物和注射劑濫用的現(xiàn)象[4-5]，尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，由于監(jiān)管體制不夠健全，衛(wèi)生人員用藥知識掌握較差，不合理用藥現(xiàn)象更為突出[6]。本研究通過調(diào)查湖北省荊門市基層醫(yī)務(wù)人員知識掌握現(xiàn)狀，分析門診處方行為及影響因素，為進(jìn)一步提高基層醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

在綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展、地域分布等條件的基礎(chǔ)上，選取荊門市下屬的3個區(qū)及2個縣為樣本地區(qū)，采取隨機(jī)抽樣法從每個地區(qū)選取6家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，運(yùn)用方便抽樣的方法分別從每家機(jī)構(gòu)抽取2-3名基層醫(yī)務(wù)人員，共計抽取67人。對其2017-2019年的門診處方進(jìn)行隨機(jī)抽樣，每人抽取9-10例，共計611例門診處方；同時對其進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷現(xiàn)場發(fā)放、獨(dú)立填寫，現(xiàn)場回收有效問卷67份，問卷有效回收率為100%。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)挖掘法。根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診合理用藥相關(guān)指標(biāo)，參考世界衛(wèi)生組織/合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)(World Health Organization/International Network for Rational Use of Drugs， WHO/INRUD)開發(fā)的合理用藥處方指標(biāo)體系和相關(guān)文獻(xiàn)[7-10]，對611例門診處方內(nèi)容進(jìn)行整理分析和數(shù)據(jù)挖掘。選取平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)、抗菌藥物使用百分率、注射劑藥物使用百分率、激素藥物使用百分率和基本藥物使用百分率(基本藥物判斷依據(jù)為原衛(wèi)生部《國家基本藥物目錄》2012年版)作為處方的5項(xiàng)主要指標(biāo)，同時作為研究基層醫(yī)務(wù)人員門診處方行為影響因素的因變量。

1.2.2 問卷調(diào)查法。根據(jù)藥品說明書、《處方管理辦法》(衛(wèi)生部令第53號)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號)和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號)等，自行設(shè)計問卷對67名基層醫(yī)務(wù)人員合理用藥現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查。問卷由醫(yī)務(wù)人員基本信息和合理用藥知識調(diào)查2部分組成。其中，醫(yī)務(wù)人員合理用藥知識由理論知識和實(shí)踐知識2部分組成，共計20題。根據(jù)不同的題目要求和選項(xiàng)設(shè)置，對各選項(xiàng)設(shè)定(-1)-1分的不同分值，滿分為56分(理論知識30分，實(shí)踐知識26分)，題項(xiàng)賦分方式包括3種類型，如表1所示。

表1 部分題項(xiàng)及賦分規(guī)則

將醫(yī)務(wù)人員答題得分情況劃分為4個不同等級[11]。總得分48分及以上為優(yōu)秀，43.5-47.5分為良好，35.5-43分為一般，35分及以下為較差；理論知識26分及以上為優(yōu)秀，23.5-25.5分為良好，20-23分為一般，19.5分及以下為較差；實(shí)踐知識22.5分為優(yōu)秀，20-22分為良好，17.5-19.5分為一般，17分及以下為較差。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2010對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、清理、賦值。使用SPSS 24.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，對研究對象的基本情況、合理用藥知識水平和行為進(jìn)行描述性分析，并對合理用藥知識水平與處方行為進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)和回歸分析。顯著性水平為P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

受訪的基層醫(yī)務(wù)人員平均年齡為41歲，其中男性占62.7%，女性占37.3%；57.1%為編制內(nèi)正式職工，其余為編制外聘用人員；92.5%有配偶(在婚)；大專學(xué)歷最多(43.3%)，本科學(xué)歷次之(41.8%)；中級職稱占46.3%，副高職稱占11.9%；94.0%為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，具有中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合背景的人數(shù)很少。

2.2 基層醫(yī)務(wù)人員合理用藥知識水平

基層醫(yī)務(wù)人員合理用藥知識水平總體均分為(41.47±8.01)分，最高分為 54.5分，最低分為18分。48分及以上(優(yōu)秀)者共17人，占25.4%；35分及以下(較差)者共14人，占20.9%。理論知識部分13人優(yōu)秀，18人較差；實(shí)踐知識部分16人優(yōu)秀，17人較差。不同類型醫(yī)務(wù)人員合理用藥知識水平總得分情況見表2。

表2 基層醫(yī)務(wù)人員合理用藥知識水平總得分情況

2.3 基層醫(yī)務(wù)人員門診合理用藥情況

在611例門診處方中，整體處方藥品數(shù)量為1458例，其中抗菌藥物273例，注射劑藥物279例，激素類藥物65例，包含基本藥物目錄藥物數(shù)量共計887例。平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為2.39，抗菌藥物使用百分率為44.68%，注射劑藥物使用百分率為45.66%，激素藥物使用百分率為10.64%，基本藥物使用百分率為60.84%。參考WHO推薦的合理用藥指標(biāo)值[12]，平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)處于合理用藥標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，抗菌藥物使用百分率和注射劑藥物使用百分率超出合理用藥標(biāo)準(zhǔn)近1倍，激素藥物使用百分率與基本藥物使用百分率均未達(dá)標(biāo)。

2.4 基層門診處方行為影響因素的非參數(shù)檢驗(yàn)

選取每門診處方種類、占比、基本藥物占比、激素藥物占比、抗菌藥物占比5個指標(biāo)為因變量，醫(yī)務(wù)人員合理用藥知識水平等10個變量為自變量?？倶颖局懈鶕?jù)不同變量的特征分別做ANOVA檢驗(yàn)、Wilcoxon-Mann-Whitney檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水平P<0.05)。如表3所示，醫(yī)務(wù)人員文化程度、基層衛(wèi)生工作年限等因素之間的差異對每門診處方抗菌藥物占比具有影響；醫(yī)務(wù)人員合理用藥實(shí)踐知識水平、婚姻狀況、基層衛(wèi)生工作年限、職稱和所屬科室等方面存在的差異導(dǎo)致每門診處方注射劑占比的差異；醫(yī)務(wù)人員合理用藥知識水平、職稱和所屬科室的差異對每門診處方基本藥物占比具有顯著影響；而在每門診處方激素占比方面，醫(yī)務(wù)人員合理用藥知識水平、人事關(guān)系、婚姻狀況和所屬科室的差異影響顯著；醫(yī)務(wù)人員合理用藥實(shí)踐知識水平、婚姻狀況和基層衛(wèi)生工作年限等因素的差異均對每門診處方種類具有顯著影響(P<0.05)。

表3 門診處方影響因素非參數(shù)檢驗(yàn)

2.5 基層門診處方行為影響因素的多元回歸分析

根據(jù)非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果，分別以每門診處方注射劑藥物占比等5個指標(biāo)作為因變量，選取具有顯著影響的因素作為自變量，對多分類變量(合理用藥知識水平、理論知識、實(shí)踐知識、基層衛(wèi)生工作年限、職稱、所屬科室等)設(shè)置啞變量，將同一變量的啞變量作為一個整體納入多元線性回歸模型，采用逐步向前法對各變量做回歸分析(P<0.05)。每門診處方激素藥占比多元回歸分析模型方差分析不顯著(P>0.05)。

每門診處方抗菌藥物占比方面，高中或中專文化程度的醫(yī)務(wù)人員與其他醫(yī)務(wù)人員相比，其開具的門診處方中抗菌藥物占比更大；而在基層衛(wèi)生工作年限方面，醫(yī)務(wù)人員工作年限的差異對于每門診處方抗菌藥物占比未產(chǎn)生顯著性影響。見表4。

表4 每門診處方抗菌藥物占比影響因素多元回歸分析

每門診處方注射劑占比方面，實(shí)踐知識水平一般的醫(yī)務(wù)人員每門診處方注射劑占比低于實(shí)踐知識水平優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員；工作年限在21-30年之間的醫(yī)務(wù)人員比工作年限30年以上的醫(yī)務(wù)人員更喜歡使用注射劑；具有初級職稱和無職稱的醫(yī)務(wù)人員比中級職稱醫(yī)務(wù)人員更傾向于在開具處方時使用注射劑藥物；內(nèi)兒科醫(yī)務(wù)人員和外科醫(yī)務(wù)人員相比，每門診處方注射劑占比更高。見表5。

表5 每門診處方注射劑占比影響因素多元回歸分析

每門診處方基本藥物占比方面，合理用藥知識水平良好的醫(yī)務(wù)人員會更多使用基本藥物，婦產(chǎn)科和內(nèi)兒科醫(yī)務(wù)人員比外科醫(yī)務(wù)人員更少開具基本藥物。見表6。

表6 每門診處方基本藥物占比影響因素多元回歸分析

每門診處方種類方面，實(shí)踐知識水平良好的醫(yī)務(wù)人員比水平優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員開具的每門診處方種類更多；而醫(yī)務(wù)人員的婚姻狀況是影響門診處方種類數(shù)的顯著性因素之一。見表7。

表7 每門診處方種類影響因素多元回歸分析

3 討論

3.1 基層醫(yī)務(wù)人員門診合理用藥水平有待提高

不合理用藥是一個普遍存在的嚴(yán)重問題，我國不合理用藥現(xiàn)象大多發(fā)生在農(nóng)村地區(qū)，特別是村級衛(wèi)生室情況最為嚴(yán)重[13]。在知識掌握層面，基層醫(yī)務(wù)人員合理用藥知識水平不夠高，且由于受到諸多因素的干擾，其處方態(tài)度可能與最終處方行為不一致，實(shí)際處方行為可能會更加偏離合理用藥方向[14]。在臨床實(shí)踐層面，本研究中每門診處方注射劑藥物、基本藥物、激素藥物和抗菌藥物的占比均存在一定程度的不合理性。米源等的研究顯示，四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的處方平均藥品數(shù)過多，抗菌藥物和激素藥物的處方率過高，基本藥物占比低，只有注射劑處方率合格[15]，與本研究結(jié)果存在一定差異，但總體來看基層處方行為不規(guī)范的現(xiàn)狀大同小異。這說明處方行為可能受到地方管理政策和考核制度的影響，亦可能是本地用藥習(xí)慣的緣故。國家基本藥物制度在某種程度上能夠約束基層醫(yī)務(wù)人員的處方行為[16]，但是其合理用藥意識的培養(yǎng)和合理用藥行為的規(guī)范仍然亟需加強(qiáng)。

3.2 基層醫(yī)務(wù)人員門診處方行為影響因素復(fù)雜多樣

基層醫(yī)務(wù)人員處方中各項(xiàng)指標(biāo)的影響因素各不相同，總體而言沒有明顯的規(guī)律性，工作年限、文化程度、職稱科室等均可能成為影響因素。醫(yī)務(wù)人員自身?xiàng)l件各不相同，其用藥偏好也因此受到不同程度的影響。例如婦產(chǎn)科和內(nèi)兒科醫(yī)務(wù)人員開具基本藥物相對更少，高中或中專文化程度的醫(yī)務(wù)人員開具抗菌藥物占比更大。張翠華等研究發(fā)現(xiàn)，年輕醫(yī)生往往更喜歡多開處方，且更喜歡用新藥和較昂貴的藥物；女性醫(yī)生平均處方量更多；?？崎T診醫(yī)師的處方數(shù)量明顯低于普通內(nèi)科門診醫(yī)師等[17]。此外，處方行為還受到患者干擾、第三方支付、同行效應(yīng)等諸多因素的影響[18]。雖然與本研究結(jié)果存在一定差異，但醫(yī)生的年齡、性別、學(xué)歷、科室、用藥知識等在諸多研究中都體現(xiàn)了對醫(yī)生處方行為的影響力[19-20]。因此在基層工作中，需要有針對性地了解不同科室、學(xué)歷、年齡等醫(yī)務(wù)人員的用藥偏好，從而有方向、有重點(diǎn)地進(jìn)行精準(zhǔn)定向培訓(xùn)和干預(yù)。

3.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理用藥管理體系有待完善

從總體上看，基層醫(yī)務(wù)人員合理用藥知識水平不高且參差不齊，處方行為的影響因素復(fù)雜多樣。合理用藥是醫(yī)療安全與質(zhì)量管理工作中的重點(diǎn)內(nèi)容之一，不合理用藥現(xiàn)象在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中普遍存在，可能會成為基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的短板，其背后折射出整個基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理用藥管理體系的問題。因此，在日常管理方面，應(yīng)通過管理形式的轉(zhuǎn)變干預(yù)醫(yī)務(wù)人員的合理用藥行為，完善合理用藥監(jiān)督體系，實(shí)現(xiàn)行政監(jiān)督與技術(shù)監(jiān)管雙管齊下；在培訓(xùn)教育方面，完善學(xué)歷教育和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育對于形成合理用藥培訓(xùn)長效機(jī)制具有重要意義[21]；在制度約束方面，基本藥物制度尚處于成長期，應(yīng)當(dāng)完善現(xiàn)有的基層處方規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)[22]，定期抽檢，為強(qiáng)化日常合理用藥處方行為的監(jiān)督提供制度保障。