基于醫(yī)患認(rèn)知的分級(jí)診療問(wèn)題嚴(yán)重程度分析

柯 楠 王軍永 陶士素 朱夢(mèng)迪 于金瑞 丁 嵐

1江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，南昌，330004；2江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥與大健康發(fā)展研究院，南昌，330004

分級(jí)診療是實(shí)現(xiàn)有序就醫(yī)的重要制度保證[1]，是重構(gòu)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的根本策略[2]，也是有效分流患者、提高診療效率、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用支出的重要制度安排[3]，但是，當(dāng)前分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)仍面臨一些阻礙。目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究主要集中于分級(jí)診療開(kāi)展的現(xiàn)況調(diào)查和理論探索，以描述問(wèn)題和定性探討為主[4]，從認(rèn)知角度將問(wèn)題作聚類分析并結(jié)合文獻(xiàn)計(jì)量評(píng)價(jià)加以研究的較少，而醫(yī)患雙方作為分級(jí)診療的直接利益相關(guān)者，其制度認(rèn)知水平勢(shì)必對(duì)分級(jí)診療實(shí)施產(chǎn)生影響。因此，本文擬以分級(jí)診療認(rèn)知的實(shí)證調(diào)查文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，分析不同醫(yī)患認(rèn)知水平下實(shí)施分級(jí)診療所面臨的問(wèn)題是否存在輕重緩急，從而為問(wèn)題解決的優(yōu)先順序提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

前期研究中文獻(xiàn)檢索的主要數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬(wàn)方等期刊數(shù)據(jù)庫(kù)；檢索策略為主題檢索；所用主題詞為：“分級(jí)診療o(wú)r分級(jí)醫(yī)療o(wú)r基層首診or社區(qū)首診or雙向轉(zhuǎn)診” and “認(rèn)知 or 知曉 or 了解 or 認(rèn)識(shí) or 認(rèn)可”；檢索文獻(xiàn)使用精確匹配設(shè)定；檢索時(shí)間截止到2018年11月6日。查重后，共獲得1351篇文獻(xiàn)。篩除非學(xué)術(shù)文獻(xiàn)(包括征稿啟事、告知、書(shū)評(píng)、新聞消息、政府報(bào)告、領(lǐng)導(dǎo)講話等)、只介紹國(guó)外情況的文獻(xiàn)、與分級(jí)診療認(rèn)知不相關(guān)的文獻(xiàn)以及非實(shí)證研究的文獻(xiàn)后，得到328篇文獻(xiàn)作為分析問(wèn)題數(shù)據(jù)來(lái)源。通讀全文后篩選出43篇2009年之后、包含分級(jí)診療醫(yī)患認(rèn)知情況的定量研究文獻(xiàn)作為數(shù)據(jù)來(lái)源。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)題歸納與數(shù)據(jù)收集。問(wèn)題歸納過(guò)程以衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型為依據(jù)，這為所歸納結(jié)果的科學(xué)性奠定了理論基礎(chǔ)。衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型用一系列有特定內(nèi)涵和范圍、有相應(yīng)邏輯關(guān)系排列的子模表達(dá)衛(wèi)生系統(tǒng)規(guī)律，并用界限清晰的概念、維度、指標(biāo)解釋每一個(gè)子模，從而形成了“衛(wèi)生系統(tǒng)-子模-概念-維度-指標(biāo)”的衛(wèi)生系統(tǒng)表達(dá)體系[5]。根據(jù)檢索結(jié)果，由研究者對(duì)文獻(xiàn)全文研讀并摘錄文獻(xiàn)中問(wèn)題，通過(guò)與衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型中的概念、維度、指標(biāo)一一比對(duì)，從而初步確定問(wèn)題和問(wèn)題清單。在此過(guò)程中，首先通過(guò)共同評(píng)閱和文獻(xiàn)比較等方式使評(píng)閱者對(duì)問(wèn)題的摘錄方式達(dá)成共識(shí)。其次，通過(guò)集體討論歸納問(wèn)題，并依據(jù)準(zhǔn)確且獨(dú)立的原則形成分級(jí)診療問(wèn)題清單。最后，通過(guò)專家評(píng)價(jià)，對(duì)問(wèn)題清單進(jìn)行修改完善。

在問(wèn)題清單已經(jīng)歸納完成的基礎(chǔ)上，將43篇定量研究文獻(xiàn)中的初步摘錄的問(wèn)題進(jìn)行比對(duì)與描述修改，并收集其中關(guān)于分級(jí)診療認(rèn)知度的數(shù)據(jù)作為分析資料。

1.2.2 問(wèn)題邊界分析。對(duì)清單進(jìn)行問(wèn)題邊界分析，繪制的問(wèn)題飽和曲線如圖1所示?？梢钥闯?，隨著文獻(xiàn)數(shù)量的增加，問(wèn)題的數(shù)量出現(xiàn)逐漸變緩的上升趨勢(shì)。當(dāng)文獻(xiàn)數(shù)量達(dá)到42篇時(shí)，累積問(wèn)題數(shù)量達(dá)到32個(gè)，飽和曲線趨于平整，之后不再有新問(wèn)題出現(xiàn)，表明本研究所收集到的問(wèn)題趨于飽和，問(wèn)題清單已基本完整。

圖1 問(wèn)題飽和曲線

1.2.3 嚴(yán)重程度指數(shù)計(jì)算。本研究采用文獻(xiàn)計(jì)量分析法計(jì)算分級(jí)診療領(lǐng)域問(wèn)題的嚴(yán)重程度指數(shù)并排序。問(wèn)題i嚴(yán)重程度指數(shù)[6]的公式如下:

1.2.4 基于不同醫(yī)患認(rèn)知水平組合的嚴(yán)重程度分析方法。以問(wèn)題嚴(yán)重程度指數(shù)為X軸，平均醫(yī)患認(rèn)知比(醫(yī)/患)為Y軸，建立問(wèn)題分布矩陣；依據(jù)文獻(xiàn)中醫(yī)患雙方對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知度數(shù)值，以醫(yī)方認(rèn)知度和患方認(rèn)知度平均值為分組條件，劃分為4個(gè)醫(yī)患認(rèn)知組合：第1組為醫(yī)方認(rèn)知高于均值、患方低于均值；第2組為醫(yī)患雙方均高于各自均值；第3組為醫(yī)患雙方均低于各自均值；第4組為患方高于均值、醫(yī)方低于均值。課題組分別分析了不同組之間問(wèn)題嚴(yán)重程度的差異。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。使用Excel軟件建立文獻(xiàn)評(píng)閱數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行文獻(xiàn)信息錄入，并計(jì)算問(wèn)題的嚴(yán)重程度指數(shù)；通過(guò)IBM SPSS 21.0進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析和統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)題嚴(yán)重程度排序和分布

為探尋不同醫(yī)患認(rèn)知水平下所面臨的問(wèn)題是否存在差異，根據(jù)問(wèn)題相互之間的邏輯聯(lián)系，參照衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型結(jié)構(gòu)層級(jí)，內(nèi)部子模按“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”進(jìn)行推進(jìn)，同時(shí)亦考慮政策環(huán)境層面和需求側(cè)層面的影響。通過(guò)計(jì)算，獲得當(dāng)前通過(guò)文獻(xiàn)中所提及的認(rèn)知角度下分級(jí)診療存在的32個(gè)問(wèn)題的嚴(yán)重程度指數(shù)歸一化。根據(jù)問(wèn)題的歸一化指數(shù)聚類分析法將32個(gè)問(wèn)題劃分為 3類，分別定義為“亟需解決”、“比較嚴(yán)重”、“一般嚴(yán)重”，見(jiàn)表1。

表1 問(wèn)題嚴(yán)重程度排序和歸類

結(jié)合問(wèn)題嚴(yán)重程度指數(shù)和平均醫(yī)患認(rèn)知比，形成問(wèn)題嚴(yán)重程度矩陣，如圖2所示。

圖2 結(jié)合醫(yī)患認(rèn)知的問(wèn)題嚴(yán)重程度矩陣

2.2 不同醫(yī)患認(rèn)知水平組合下的問(wèn)題情況

卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，除亟需解決問(wèn)題中的第2、26號(hào)問(wèn)題提及頻次占比沒(méi)有差別外，其余不同組之間問(wèn)題的提及情況均存在差異，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

以醫(yī)方認(rèn)知度和患方認(rèn)知度平均值(醫(yī)方79.78%，患方43.81%)為分組條件，將文獻(xiàn)劃分入四個(gè)醫(yī)患認(rèn)知組合：第1組包含11篇，為醫(yī)方認(rèn)知高于均值患方低于均值；第2組15篇，為醫(yī)患雙方均高于各自均值；第3組11篇，為醫(yī)患雙方均低于各自均值；第4組6篇為患方高于均值但醫(yī)方低于均值。分別列出各組屬于亟需解決和比較嚴(yán)重且提及頻次不止1次的問(wèn)題，如圖3所示。

圖3 不同醫(yī)患認(rèn)知組合下的嚴(yán)重問(wèn)題

3 討論

通過(guò)實(shí)證研究來(lái)探尋分級(jí)診療相關(guān)制度實(shí)施中出現(xiàn)的問(wèn)題，需要耗費(fèi)大量的人力、財(cái)力和時(shí)間成本，借助文獻(xiàn)計(jì)量的方法可以將已有的調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析并一定程度上減輕因地域不同帶來(lái)的各類因素的影響，具有一定的客觀性[7]。本研究所納入文獻(xiàn)的研究者單位，其研究地域范圍多為地市級(jí)，涉及22個(gè)省份或直轄市。研究者單位均為高校和二級(jí)以上醫(yī)院，但所覆蓋范圍大多僅包含城鎮(zhèn)，說(shuō)明對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(特別是農(nóng)村基層機(jī)構(gòu))分級(jí)診療問(wèn)題的關(guān)注度不足。不同認(rèn)知組合下問(wèn)題的提及頻次絕大部分存在差異，提示我們需要采取更有針對(duì)性的措施加以解決。

3.1 高認(rèn)知度是分級(jí)診療目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)

總體來(lái)看，對(duì)分級(jí)診療的醫(yī)方認(rèn)知整體高于患方。從認(rèn)知角度看分級(jí)診療推動(dòng)中存在的問(wèn)題主要集中在衛(wèi)生系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)層面和環(huán)境層面。結(jié)構(gòu)層面問(wèn)題主要體現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間功能重復(fù)，上級(jí)醫(yī)院花費(fèi)了大量資源在基層應(yīng)承擔(dān)的業(yè)務(wù)上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力嚴(yán)重限制了其“守門(mén)人”角色的發(fā)揮，遠(yuǎn)未達(dá)到預(yù)期；政策環(huán)境層面的問(wèn)題則包括了分級(jí)診療的政策宣傳、相關(guān)責(zé)任的法律法規(guī)、各利益主體的補(bǔ)償機(jī)制、政府財(cái)政投入、醫(yī)保杠桿作用以及醫(yī)聯(lián)體和家庭醫(yī)生的推廣。

根據(jù)聚類分析結(jié)果，亟需解決的問(wèn)題是居民對(duì)分級(jí)診療制度認(rèn)知不足、傳統(tǒng)就醫(yī)觀念導(dǎo)致居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不信任和醫(yī)保政策激勵(lì)效果不明顯，它們分別屬于需方和政策環(huán)境層面。而一般嚴(yán)重的問(wèn)題有5項(xiàng)來(lái)自結(jié)構(gòu)層面，3項(xiàng)來(lái)自過(guò)程層面，3項(xiàng)來(lái)自結(jié)果層面和1項(xiàng)政策環(huán)境層面的問(wèn)題。說(shuō)明盡管分級(jí)診療已經(jīng)開(kāi)展了很多年，仍然存在相關(guān)政策不配套和居民認(rèn)識(shí)程度不夠的問(wèn)題。

綜上，從整體角度，政府需要承擔(dān)較重的任務(wù)，完善醫(yī)保政策，健全責(zé)任明確的法律法規(guī)，處理好“強(qiáng)基層”中資源分配和利益補(bǔ)償?shù)年P(guān)系，宣傳、鼓勵(lì)、推廣醫(yī)聯(lián)體模式和家庭醫(yī)生服務(wù)試點(diǎn)，讓百姓真正理解分級(jí)診療內(nèi)涵，從而合理引導(dǎo)病人流向[8]。只有把分級(jí)診療的“熱身”做充分，才能使其在促進(jìn)有序就醫(yī)方面表現(xiàn)得更好，在后續(xù)實(shí)施過(guò)程和結(jié)果中不會(huì)出現(xiàn)不適應(yīng)的情況。通過(guò)高效、高質(zhì)量的服務(wù)，逐漸轉(zhuǎn)變居民的制度認(rèn)知和就醫(yī)觀念，以居民之間自發(fā)的宣傳替代被動(dòng)的灌輸式宣傳。

3.2 合理的激勵(lì)是分級(jí)診療的有效助力

雙向轉(zhuǎn)診不是剛性政策，缺乏激勵(lì)與監(jiān)管機(jī)制問(wèn)題僅出現(xiàn)在第一組中。我國(guó)分級(jí)診療當(dāng)前遵從以人為本、群眾自愿的政策引導(dǎo)性原則，需方傳統(tǒng)就醫(yī)觀念需要較長(zhǎng)時(shí)間才能逐漸轉(zhuǎn)變；另外由于該組內(nèi)醫(yī)方對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知高于患方，且雙方對(duì)醫(yī)療政策接觸程度不同，存在信息不對(duì)稱的現(xiàn)象，醫(yī)方占據(jù)優(yōu)勢(shì)地位，二者導(dǎo)致分級(jí)診療制度實(shí)施過(guò)程中實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的困難[9]，反映在問(wèn)題矩陣中的第5、6、21號(hào)問(wèn)題嚴(yán)重程度指數(shù)較高且集中。基層績(jī)效制度不完善、能力有限；上級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員由于績(jī)效的壓力而對(duì)分級(jí)診療重視程度不高，缺乏敏感性和積極性，即使病人符合下轉(zhuǎn)條件，在病床和醫(yī)保費(fèi)用足夠的基礎(chǔ)上更傾向于采取患方住院的逐利行為。

將激勵(lì)理論融入分級(jí)診療政策可以很好地發(fā)揮人的能動(dòng)性。已有學(xué)者提出綜合運(yùn)用強(qiáng)制性和誘致性的政策手段是未來(lái)分級(jí)診療政策的著力點(diǎn)[10]，通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例等經(jīng)濟(jì)手段引導(dǎo)患者的就醫(yī)行為[11],從起點(diǎn)規(guī)范就醫(yī)秩序，加強(qiáng)基層首診剛性約束。在醫(yī)方認(rèn)知程度占優(yōu)的情況下，針對(duì)上級(jí)醫(yī)院形成合理的補(bǔ)償體系，緩解其自負(fù)盈虧的運(yùn)營(yíng)壓力；建立長(zhǎng)期有效的轉(zhuǎn)診監(jiān)督機(jī)制，通過(guò)行政和經(jīng)濟(jì)手段對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為進(jìn)行約束,對(duì)分級(jí)診療實(shí)施效果顯著的行為進(jìn)行正激勵(lì)，對(duì)有章不依的行為進(jìn)行負(fù)激勵(lì)。

3.3 標(biāo)準(zhǔn)化是分級(jí)診療的實(shí)施保障

在第二組中，居民認(rèn)知、醫(yī)保政策和信息化滯后提及頻次較多，可能是由于本研究中居民總體認(rèn)知平均值(43.81%)不高，且醫(yī)保和信息化建設(shè)仍存在著各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)目錄不同、尚未形成區(qū)域內(nèi)醫(yī)療信息共享模式等問(wèn)題。此時(shí)系統(tǒng)內(nèi)部也開(kāi)始出現(xiàn)問(wèn)題，缺少統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與流程、轉(zhuǎn)診流程實(shí)際操作復(fù)雜、理論不適應(yīng)現(xiàn)實(shí)是該組特有問(wèn)題。

各地應(yīng)重視網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建設(shè)，建立統(tǒng)一的醫(yī)療信息系統(tǒng)。通過(guò)發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng) +醫(yī)聯(lián)體”，引導(dǎo)醫(yī)院?？漆t(yī)生面向基層社區(qū)和鄉(xiāng)村地區(qū)開(kāi)展檢查、上級(jí)診斷和遠(yuǎn)程醫(yī)療等服務(wù)[12]，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息共享。在考慮本區(qū)域常見(jiàn)病和多發(fā)病發(fā)生情況、衛(wèi)生資源配備情況以及是否存在特有地方病等因素的基礎(chǔ)上，制定具有可行性的區(qū)域內(nèi)分級(jí)診療統(tǒng)一的醫(yī)保政策、統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診流程和統(tǒng)一的考核機(jī)制，出臺(tái)專業(yè)的(醫(yī)方)和通俗的(患方)雙向轉(zhuǎn)診指南。所以在醫(yī)患雙方認(rèn)知程度均較高的情況下，分級(jí)診療需要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，各區(qū)域由于地方特點(diǎn)可以存在“百花齊放”，類似或相鄰區(qū)域仍應(yīng)“大同小異”，便于后續(xù)統(tǒng)籌。

3.4 實(shí)踐是分級(jí)診療的目的與發(fā)展動(dòng)力

過(guò)程層面在問(wèn)題矩陣中整體嚴(yán)重程度指數(shù)較低，特別是在第三組和第四組，過(guò)程層面都沒(méi)有出現(xiàn)任何嚴(yán)重問(wèn)題。第三組中其他各環(huán)節(jié)都有一般嚴(yán)重級(jí)別以上的問(wèn)題，結(jié)合當(dāng)前分級(jí)診療開(kāi)展情況，說(shuō)明在醫(yī)患雙方認(rèn)知程度都處于一個(gè)低水平的情況下，分級(jí)診療可能沒(méi)有落實(shí)，因而沒(méi)有產(chǎn)生問(wèn)題，結(jié)果層面中各方開(kāi)展積極性不高這項(xiàng)問(wèn)題也證明了這一點(diǎn)。由于政策不完善、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間資源分配存在差異和信息化滯后導(dǎo)致缺乏溝通，使得分級(jí)診療系統(tǒng)在過(guò)程處脫節(jié)，從而導(dǎo)致上轉(zhuǎn)比例居高不下、下轉(zhuǎn)實(shí)施困難的結(jié)果。第四組對(duì)應(yīng)的醫(yī)方認(rèn)知程度低于平均值而患方高于平均值的文獻(xiàn)較少，主要問(wèn)題集中在醫(yī)方整體素質(zhì)不高和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例引導(dǎo)作用有限上。

三、四兩組文獻(xiàn)占據(jù)了納入文獻(xiàn)總數(shù)的39.53%，反映出目前我國(guó)仍有相當(dāng)一部分的地區(qū)在分級(jí)診療的實(shí)施上沒(méi)有落實(shí)。許多研究者指出我國(guó)分級(jí)診療制度建設(shè)并不成功[13-14]。新醫(yī)改以來(lái)對(duì)分級(jí)診療制度的研究已經(jīng)具備相當(dāng)?shù)纳疃群蛷V度，但制度在全國(guó)范圍內(nèi)的實(shí)施情況并不理想。值得深思的是這些研究所形成的理論在指導(dǎo)實(shí)踐上發(fā)揮了何種程度的作用。過(guò)程環(huán)節(jié)作為橋梁連接了各個(gè)部分，依賴于具體的實(shí)施行動(dòng)，所以這兩組的癥結(jié)在于制度及其相關(guān)研究和實(shí)踐的結(jié)合上，一旦系統(tǒng)聯(lián)通，那么其他問(wèn)題將會(huì)在結(jié)果上體現(xiàn)出改善的效果。