基于政策工具和健康扶貧作用機(jī)制的健康扶貧政策文本量化分析

鄭敏科 閻 園 張祖儀 張 翔 林懌昊

1 深圳市眼科醫(yī)院，深圳，518001； 2 深圳市婦幼保健院，深圳，518048； 3 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心，武漢，430030

自脫貧攻堅(jiān)工作開展以來(lái)，我國(guó)貧困人口顯著減少，脫貧工作取得顯著成效，但因病致貧、因病返貧是致貧因素中的第一位[1]。因病致貧、因病返貧是脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)役中的一個(gè)重要問(wèn)題，是影響扶貧成果可持續(xù)發(fā)展的重要因素。2016年6月20日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等15個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》(國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2016〕26號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《意見》)，健康扶貧上升至國(guó)家層面戰(zhàn)略，開始全面實(shí)施。自《意見》發(fā)布以來(lái)，我國(guó)出臺(tái)了一系列的文件推進(jìn)和保障健康扶貧政策的實(shí)施。政策工具或被稱為政府工具、治理工具，指的是為實(shí)現(xiàn)一定的政策目標(biāo)而制定的各種策略、方法、機(jī)制、配置等手段，科學(xué)合理地選擇和應(yīng)用政策工具是實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的重要保障[2]。本研究納入的國(guó)家層面健康扶貧政策時(shí)間范圍為《意見》出臺(tái)至2019年底，基于政策工具和健康扶貧作用機(jī)制的二維框架對(duì)國(guó)家健康扶貧政策文本進(jìn)行量化分析，對(duì)健康扶貧政策的優(yōu)化和可持續(xù)發(fā)展提出建議。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

以“健康扶貧”為搜索詞，在國(guó)務(wù)院及相關(guān)部委官方網(wǎng)站上，以“健康扶貧”、“健康貧困”、“健康脫貧”為關(guān)鍵詞在政策法規(guī)類別進(jìn)行檢索，并按發(fā)文時(shí)間序列排序，在排除重復(fù)、不相關(guān)政策文本后，獲取2016年《意見》出臺(tái)以來(lái)至2019年12月31日的健康扶貧相關(guān)政策文件共計(jì)37篇(表1)。

表1 國(guó)家層面健康扶貧政策文本

1.2 研究方法

基于政策工具視角對(duì)于獲取的政策文件進(jìn)行歸納分類，并錄入Excel進(jìn)行編碼、摘錄，設(shè)基本政策工具維度和健康扶貧作用機(jī)制維度兩個(gè)維度，將所有政策視為同種力度的前提下展開量化比較。

1.3 健康扶貧政策分析框架構(gòu)建

1.3.1 基本政策工具維度。采用Rothwell & Zegveld的分類模型[3]，將健康扶貧的政策工具分為供給型、需求型和環(huán)境型3類，作為政策工具維度(圖1)。供給型政策工具表現(xiàn)為對(duì)健康扶貧的推動(dòng)力，指政府直接供給衛(wèi)生健康資源的相關(guān)要素，如資金、技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)等來(lái)推動(dòng)健康扶貧；環(huán)境型政策工具表現(xiàn)為優(yōu)化外部環(huán)境，如規(guī)劃、督查、宣傳等來(lái)影響健康扶貧的發(fā)展；需求型工具表現(xiàn)為對(duì)健康扶貧的拉動(dòng)力，通過(guò)市場(chǎng)塑造拉動(dòng)市場(chǎng)對(duì)健康扶貧領(lǐng)域的開發(fā)利用。對(duì)37篇健康扶貧政策文本內(nèi)容進(jìn)行初步整理和分析，確定3類政策工具的具體工具及其含義(表2)。為更好地對(duì)政策工具的可持續(xù)發(fā)展作用進(jìn)行分析，將政策工具中效力在2021年以前的定位為短期，預(yù)計(jì)在2021年后繼續(xù)有效的定位為中期，將能夠形成有效循環(huán)、不斷產(chǎn)生促進(jìn)作用的定位為長(zhǎng)期。

表2 基本政策工具及含義

圖1 健康扶貧政策分析的基本政策工具

1.3.2 健康扶貧作用機(jī)制維度。根據(jù)既有文獻(xiàn)成果和本研究團(tuán)隊(duì)的初步分析，將經(jīng)濟(jì)抗貧能力、健康抗貧能力和行政管理保障作為健康扶貧作用機(jī)制維度。在“疾病-貧困-疾病”的惡性循環(huán)中，健康扶貧通過(guò)形成提高貧困人口的經(jīng)濟(jì)抗貧能力和健康抗貧能力兩個(gè)方面的作用機(jī)制來(lái)打破“因病致貧、因病返貧”的困境[4]。其中，經(jīng)濟(jì)抗貧能力指標(biāo)主要體現(xiàn)為減輕患者直接和間接的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，如降低診療費(fèi)用、完善醫(yī)保制度、完善支付制度等；健康抗貧能力指標(biāo)主要體現(xiàn)為醫(yī)療資源下沉、醫(yī)療服務(wù)改善、公共衛(wèi)生服務(wù)提供、健康管理優(yōu)化等；行政管理保障工具指標(biāo)主要表現(xiàn)為對(duì)健康扶貧領(lǐng)域整體的目標(biāo)規(guī)劃、作風(fēng)管理、考核督查、政策落實(shí)效果等。

1.4 政策歸類依據(jù)與方法

政策歸類依據(jù)見表2，主要對(duì)照政策工具含義對(duì)其進(jìn)行劃分。當(dāng)有政策條目涉及多個(gè)政策工具類別時(shí)，結(jié)合表2依次進(jìn)行政策作用力類型、政策作用目的、政策作用問(wèn)題分析并按傾向更多的一個(gè)政策工具類別進(jìn)行歸類。政策的編碼及歸類由研究團(tuán)隊(duì)的兩名研究人員共同完成，按照政策工具及其含義對(duì)其進(jìn)行歸類編碼，歸類有分歧時(shí)課題組進(jìn)行討論，并確定最終歸類。

2 結(jié)果

2.1 政策工具維度分布情況

在健康扶貧政策工具文本分析編碼的基礎(chǔ)上，對(duì)37個(gè)政策文件共計(jì)196條自制編碼進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)。結(jié)果顯示，供給型和環(huán)境型工具使用較多，占比分別為55.61%(109/196)和42.35%(83/196)，需求型工具占比極少，僅占2.04%(4/196)。在供給型工具中機(jī)制完善工具占比較多，占比為29.08%(57/196)；資金支持工具和設(shè)施建設(shè)工具占比較少，分別占比2.04%(4/196)和2.55%(5/196)。在環(huán)境型工具中，政務(wù)要求工具占比較多，占比為32.14%(63/196)；目標(biāo)規(guī)劃工具使用較少，占比4.08%(8/196)；社會(huì)公益工具使用最少，占比1.53%(3/196)。需求型政策工具中，有鼓勵(lì)社會(huì)資本1.53%(3/196)和開發(fā)可用勞動(dòng)力0.51%(1/196)兩種方式。

2.2 健康扶貧政策作用機(jī)制維度分布情況

在政策工具維度基礎(chǔ)上加入健康扶貧作用機(jī)制維度的指標(biāo)因素，得到了健康扶貧政策綜合分布情況(表3)。

表3 健康扶貧健康扶貧政策綜合分布情況/%

經(jīng)濟(jì)抗貧能力指標(biāo)占比較少，為25.51%(50/196)；健康抗貧能力指標(biāo)占比最多，為55.10%(108/196)；行政管理保障工具指標(biāo)占比19.39%(38/196)。在經(jīng)濟(jì)抗貧能力指標(biāo)中機(jī)制完善工具使用較多，占比14.29%(28/196)。在健康抗貧能力指標(biāo)中，機(jī)制完善、政務(wù)要求工具使用較多，分別占比14.29%(28/196)和11.22%(22/196)。在行政管理保障工具指標(biāo)中，主要使用的是政務(wù)要求的政策工具16.33%(33/196)。就各項(xiàng)政策工具的可持續(xù)發(fā)展作用來(lái)看，可持續(xù)發(fā)展為短期的占比最多，占46.94%(92/196)；中期的占比最少，為18.87%(37/196)；長(zhǎng)期的占比較少，為34.18%(67/196)。

3 討論

3.1 健康扶貧政策工具構(gòu)成特點(diǎn)

這一時(shí)期的健康扶貧政策規(guī)劃中，政府更偏向于通過(guò)擴(kuò)大供給和塑造環(huán)境來(lái)推動(dòng)和影響我國(guó)健康扶貧工作的發(fā)展，需求型政策工具對(duì)扶貧事業(yè)的拉動(dòng)作用沒有被充分開發(fā)。其重要原因是我國(guó)體制在資源配置中的優(yōu)越性、基本公共服務(wù)對(duì)健康扶貧的重要性使得健康扶貧的政策執(zhí)行主體主要是政府部門和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所以政策功能發(fā)揮偏向公共性的供給型政策以滿足扶貧對(duì)象一定時(shí)期內(nèi)的需求[5]。此外，社會(huì)資本參與扶貧的渠道及途徑有限，且健康扶貧更多地著重于公共性程度更高的公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)的提供，政策制定主體對(duì)需求型政策工具的開發(fā)受衛(wèi)生服務(wù)提供主體的局限[6]。

國(guó)家在健康扶貧工作中非常注重貧困人口醫(yī)保制度、簽約制度、支付制度、信息管理的優(yōu)化和完善。這一方面是出于廣泛性和適用性的考慮，衛(wèi)生費(fèi)用及支付機(jī)制上的修改和完善需要國(guó)家層面政策進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范[7]；另一方面是為了結(jié)合實(shí)際需求、醫(yī)療服務(wù)及保障水平實(shí)行傾斜性精準(zhǔn)支付政策，推進(jìn)精準(zhǔn)健康扶貧工作的落實(shí)[8]。

政府主要通過(guò)將健康扶貧納入重點(diǎn)工作任務(wù)、落實(shí)政府部門責(zé)任、定期開展專項(xiàng)督查等方式營(yíng)造促進(jìn)健康扶貧的外部環(huán)境。另一方面也說(shuō)明政府在健康扶貧工作中偏重對(duì)政治環(huán)境的塑造，對(duì)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)環(huán)境塑造較少。扶貧工作的政府主導(dǎo)特征、工作布置的目標(biāo)導(dǎo)向、工作推進(jìn)較為嚴(yán)格的計(jì)劃性使得國(guó)家層面政策會(huì)更多地在政策中強(qiáng)調(diào)各行政部門和公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)職責(zé)的重視、對(duì)權(quán)力行使的謹(jǐn)慎、對(duì)工作效果的保證[9-10]。

3.2 健康扶貧作用機(jī)制維度政策構(gòu)成特點(diǎn)

在健康扶貧的作用機(jī)制中，政府更多地關(guān)注對(duì)貧困人口健康抗貧能力的塑造和提升。①相對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的經(jīng)濟(jì)抗貧能力而言，貧困地區(qū)人口的健康水平與非貧困地區(qū)差異更大，且基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的薄弱一直是貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的短板[11]。②健康扶貧經(jīng)濟(jì)抗貧能力塑造政策，如衛(wèi)生支付、醫(yī)療保障等與醫(yī)療費(fèi)用控制相關(guān)的機(jī)制在我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中仍然處于改革和完善階段，政府對(duì)這類工具的作用開發(fā)受到醫(yī)療衛(wèi)生體制目前整體發(fā)展水平的限制[12]。

政府主要通過(guò)完善支付制度、醫(yī)療保障制度、先診療后付費(fèi)制度等機(jī)制來(lái)提升貧困人口的經(jīng)濟(jì)抗貧能力。這是因?yàn)檎鲇诰珳?zhǔn)化健康扶貧目的，將貧困人口疾病診療所要削減的費(fèi)用與個(gè)體疾病嚴(yán)重程度和貧困程度相聯(lián)系，因此相比資金投入等直接削減措施，政策制定主體對(duì)費(fèi)用削減制度機(jī)制進(jìn)行了更為細(xì)致的規(guī)范及完善，以促進(jìn)扶貧工作的精準(zhǔn)實(shí)施[13]。

在健康抗貧能力塑造中，政府主要通過(guò)供給型政策來(lái)提升貧困人口的健康抗貧能力。因?yàn)楸ＷC和優(yōu)化基層衛(wèi)生服務(wù)的提供是提高貧困地區(qū)人群健康水平最主要的途徑[14]，而慢病管理、分類救治、家庭醫(yī)生簽約等制度的完善是為貧困人口提供精準(zhǔn)化衛(wèi)生服務(wù)的重要基礎(chǔ)，因此政策制定者同樣關(guān)注在健康抗貧能力中的各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)制的完善。

健康扶貧作用機(jī)制維度中，除了健康和經(jīng)濟(jì)的抗貧能力塑造，還有近兩成的行政管理保障工具。因?yàn)樵诩榷ǖ臅r(shí)限前提下，這一時(shí)期的健康扶貧工作仍然是被政府推動(dòng)進(jìn)行的，暫未形成一個(gè)長(zhǎng)效穩(wěn)定的機(jī)制[15]，政策制定者希望從政策執(zhí)行的角度出發(fā)，通過(guò)對(duì)執(zhí)行目標(biāo)及過(guò)程的明確要求，盡可能地避免執(zhí)行偏差，保障政策的作用。

3.3 政策可持續(xù)性分析

這一時(shí)期的政策更注重在2021年前的實(shí)施和完成，且政策工具大多僅具有短期效力，中期和長(zhǎng)期的健康扶貧政策占比較少。其原因在于，健康扶貧工作是我國(guó)全面脫貧攻堅(jiān)任務(wù)的內(nèi)容之一，自《意見》發(fā)布后的健康扶貧政策都圍繞《意見》中明確要求的在2020年內(nèi)實(shí)現(xiàn)的健康扶貧目標(biāo)展開，所以工作主要由政府推動(dòng)進(jìn)行，且對(duì)行政執(zhí)行和作風(fēng)等要求嚴(yán)格。健康扶貧政策的外部環(huán)境塑造和效果保障力度因此主要體現(xiàn)為上級(jí)機(jī)關(guān)對(duì)下級(jí)機(jī)關(guān)的工作要求，旨在保證2020年內(nèi)的工作效果。這一時(shí)期是我國(guó)健康扶貧作用及效果最為顯著的時(shí)期，但從政策工具作用的穩(wěn)定性來(lái)看，健康扶貧的需求型政策拉動(dòng)力不足，且在這一時(shí)期后健康扶貧作用機(jī)制中行政管理保障工具缺失，政策工具作用的穩(wěn)定性將面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)。我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生水平未來(lái)的發(fā)展與健康扶貧效果的持續(xù)性高度相關(guān)[16]，而這一階段的政策效果的長(zhǎng)效性和穩(wěn)定性并不理想、可持續(xù)性不強(qiáng)，還有待后續(xù)的政策補(bǔ)充完善。