醫(yī)聯(lián)體背景下貴州省縣鄉(xiāng)醫(yī)院間合作關(guān)系、信任關(guān)系與合作效果的關(guān)聯(lián)研究

魯曉慧 李妍君 魏 來(lái) 范生根 余昌胤，2

1遵義醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，遵義，563000；2遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，遵義，563000

2015年3月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》，部署促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)一步優(yōu)化配置。鑒于居民對(duì)于整體性醫(yī)療服務(wù)的健康需求越來(lái)越大，必然需要區(qū)域醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間強(qiáng)化業(yè)務(wù)合作。醫(yī)聯(lián)體在合作機(jī)制、管理技術(shù)、運(yùn)營(yíng)效果及人才培養(yǎng)等方面有一定的成效，采取“托管”模式的醫(yī)院，解決了資源配置問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)療資源的縱向流動(dòng)，實(shí)現(xiàn)資源共享；關(guān)系越緊密的醫(yī)聯(lián)體，其效益越大[1-4]。醫(yī)聯(lián)體成員間的合作效果研究已得到業(yè)界重視。本文以縣鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體伙伴關(guān)系為研究對(duì)象，通過(guò)實(shí)證研究來(lái)分析合作關(guān)系、信任關(guān)系對(duì)醫(yī)聯(lián)體合作效果的影響，以期為我國(guó)農(nóng)村縣域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展提供依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本文數(shù)據(jù)源于參加基層衛(wèi)生人員培訓(xùn)的學(xué)員，學(xué)員均為貴州省遵義市、安順市、畢節(jié)市、赤水市和黔西南州5個(gè)市(自治州)48個(gè)縣的基層衛(wèi)生管理人員， 3次數(shù)據(jù)收集時(shí)間分別為2018年10月22日、2018年11月7日、2018年11月23日。本次調(diào)查共回收錄入問(wèn)卷535份，其中，本次未開(kāi)展縣鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體合作的樣本有174個(gè)，本次開(kāi)展縣鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體合作的樣本有361個(gè)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 20.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，分析方法主要包括信效度分析、相關(guān)分析、線性回歸分析。信效度方面，信任關(guān)系、合作效果的Cronbach’s alpha均大于0.7，除了人才培養(yǎng)的組合信度值為0.568(略小于0.6，可近似認(rèn)為組合信度合格)外，其余各變量的組合信度都大于0.7，量表內(nèi)部一致性良好。綜上，可認(rèn)為量表信效度可靠。相關(guān)性方面，設(shè)備資源共享與信任度的相關(guān)系數(shù)相對(duì)最小，為0.532，但仍存在緊密的正相關(guān)關(guān)系，其余各變量間的相關(guān)系數(shù)均大于0.5，都有緊密的正相關(guān)關(guān)系，且所有變量間的相關(guān)性均在0.01的統(tǒng)計(jì)水平上顯著，可進(jìn)一步做各個(gè)變量間的線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 合作關(guān)系與信任關(guān)系及其各維度之間相關(guān)關(guān)系分析

以合作關(guān)系為自變量，信任關(guān)系及其3個(gè)維度為因變量，進(jìn)行一元線性回歸分析(表1)。4個(gè)模型的D-W值在2附近，說(shuō)明沒(méi)有自相關(guān)性，模型構(gòu)建良好。從回歸結(jié)果來(lái)看，合作關(guān)系與信任度、可靠性、友善度以及與信任關(guān)系間的回歸系數(shù)均為正值，且P<0.001，說(shuō)明合作關(guān)系對(duì)縣鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體的信任度、可靠性、友善度以及信任關(guān)系均產(chǎn)生顯著的正向影響。

表1 合作關(guān)系與信任關(guān)系維度及信任關(guān)系的一元線性回歸分析

2.2 合作關(guān)系與合作效果及其各維度之間相關(guān)關(guān)系分析

以合作關(guān)系為自變量，合作效果及其4個(gè)維度為因變量，進(jìn)行一元線性回歸分析(表2)。從回歸結(jié)果來(lái)看，合作關(guān)系與設(shè)備資源共享、信息化溝通、分級(jí)診療、人才培養(yǎng)以及與合作效果間的回歸系數(shù)均為正值，且P<0.001，說(shuō)明合作關(guān)系對(duì)設(shè)備資源共享、信息化溝通、分級(jí)診療、人才培養(yǎng)以及合作效果均產(chǎn)生顯著的正向影響。

表2 合作關(guān)系與合作效果維度及合作效果的一元線性回歸分析

2.3 信任關(guān)系維度與合作效果及其維度之間相關(guān)關(guān)系分析

以信任關(guān)系3個(gè)維度為自變量，合作效果及其4個(gè)維度為因變量，進(jìn)行多元線性回歸分析(表3)。5個(gè)模型的F值均是顯著的；D-W值在2附近，說(shuō)明沒(méi)有自相關(guān)性，模型構(gòu)建良好；方差膨脹因子小于臨界值10，說(shuō)明回歸模型中各變量不存在嚴(yán)重共線性。從回歸結(jié)果來(lái)看，友善度與設(shè)備資源共享間的回歸系數(shù)為正值，且P<0.001，說(shuō)明友善度對(duì)設(shè)備資源共享產(chǎn)生顯著的正向影響，而信任度、可靠性與設(shè)備資源共享間的回歸系數(shù)都未達(dá)到顯著水平。信任度、友善度與信息化溝通，信任度、友善度與分級(jí)診療，信任度、友善度與人才培養(yǎng)，以及信任度、友善度與合作效果之間的回歸系數(shù)均為正值，且P值分別小于0.05和0.001，說(shuō)明信任度和友善度都會(huì)對(duì)信息化溝通、分級(jí)診療、人才培養(yǎng)以及合作效果產(chǎn)生顯著的正向影響，但可靠性對(duì)合作效果的影響不顯著。

表3 信任關(guān)系維度與合作效果維度及合作效果的多元線性回歸分析

2.4 信任關(guān)系與合作效果的相關(guān)關(guān)系分析

以信任關(guān)系為自變量，合作效果為因變量，進(jìn)行一元線性回歸分析(表4)。信任關(guān)系對(duì)合作效果產(chǎn)生顯著的正向影響關(guān)系。

表4 信任關(guān)系與合作效果的一元線性回歸分析結(jié)果(N=361)

綜上，對(duì)合作關(guān)系、信任關(guān)系與合作效果之間的關(guān)系再進(jìn)行路徑分析(圖1)，第一條為合作關(guān)系對(duì)合作效果的直接正向影響，路徑系數(shù)為0.414(P<0.01)；第二條為信任關(guān)系對(duì)合作效果的直接正向影響，路徑系數(shù)為0.658(P<0.01)；第三條為合作關(guān)系以信任關(guān)系為中間變量間接正向影響合作效果，路徑系數(shù)為0.272(0.414*0.658)(P<0.01)，可見(jiàn)，合作關(guān)系對(duì)合作效果的間接作用低于其對(duì)合作效果的直接作用。

圖1 合作關(guān)系、信任關(guān)系與合作效果路徑

2.5 差異性分析

如圖2，用K均值聚類(lèi)將361份開(kāi)展了醫(yī)聯(lián)體合作的有效樣本分為低合作效果組(N=213)與高合作效果組(N=148)，其中低合作效果組均值為2.53，高合作效果組均值為3.873。用SPSS 20.0中的方差分析來(lái)分析不同合作效果的兩組在合作關(guān)系、信任度、可靠性與友善度各維度是否存在差異。結(jié)果表明，高合作效果組在這幾個(gè)維度顯著高于低合作效果組。

圖2 不同合作效果組在合作關(guān)系、信任關(guān)系維度上的差異

3 討論

3.1合作關(guān)系對(duì)信任關(guān)系及其維度有顯著的正向影響

合作關(guān)系越緊密，醫(yī)聯(lián)體成員間信任度、可靠性和友善度越高。首先，從整體層面來(lái)看，選擇關(guān)系更緊密的醫(yī)院作為伙伴更有助于建立相互信任的伙伴關(guān)系。其次，從合作關(guān)系對(duì)信任關(guān)系的影響來(lái)看，在醫(yī)聯(lián)體合作中，合作伙伴之間關(guān)系水平的提高會(huì)讓雙方產(chǎn)生足夠的信任感，從而增強(qiáng)可靠性，更利于形成友善的伙伴關(guān)系。而合作關(guān)系的強(qiáng)化作為醫(yī)聯(lián)體進(jìn)一步深化合作的重要因素，在今后合作各方處理矛盾和應(yīng)對(duì)決策時(shí)都會(huì)產(chǎn)生非常重要的影響，合作緊密度不夠，合作信任必將大打折扣。合作伙伴間現(xiàn)有的合作關(guān)系越緊密，說(shuō)明他們?cè)侥軌虮舜诵湃危@會(huì)使核心醫(yī)院病人下轉(zhuǎn)更加順暢，核心醫(yī)院醫(yī)生出診查房效果也將更好，這也利于基層醫(yī)生專(zhuān)業(yè)能力提高、醫(yī)療資源下沉、就醫(yī)秩序改善和檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)。從目前多數(shù)學(xué)者的研究來(lái)看，緊密型醫(yī)聯(lián)體更有利于建立持續(xù)合作的信任機(jī)制，加深各自資源的融合程度。隨著醫(yī)聯(lián)體成員間長(zhǎng)期合作和更深程度的發(fā)展，緊密合作能夠顯著提升整個(gè)醫(yī)聯(lián)體成員的信任水平。醫(yī)聯(lián)體合作的根本目的就是為合作各方帶來(lái)長(zhǎng)期競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的競(jìng)爭(zhēng)已愈發(fā)激烈，醫(yī)院若是想在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中存活下去，就必須適時(shí)提升醫(yī)聯(lián)體成員間的合作水平，增強(qiáng)彼此間的信任鏈接。

3.2 合作關(guān)系對(duì)合作效果及其維度有顯著的正向影響

合作關(guān)系越緊密，越有利于醫(yī)聯(lián)體成員間實(shí)行資源共享、信息化溝通、上下轉(zhuǎn)診，也有利于人才培養(yǎng)。緊密型醫(yī)聯(lián)體重視提高基層衛(wèi)生人員服務(wù)能力，有利于形成基層首診、分級(jí)診療、上下銜接的醫(yī)療服務(wù)模式。關(guān)系緊密的醫(yī)聯(lián)體，核心醫(yī)院骨干醫(yī)生定期基層坐診，能與基層醫(yī)院進(jìn)行預(yù)約診療，使得上轉(zhuǎn)患者優(yōu)先就診、下轉(zhuǎn)患者及時(shí)轉(zhuǎn)到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，讓患者就醫(yī)成本降低。申曙光的研究認(rèn)為，緊密型醫(yī)聯(lián)體可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的高效運(yùn)用，能對(duì)人群健康進(jìn)行整合型照護(hù)，能夠?qū)崿F(xiàn)“基層首診、分級(jí)診療”的政策目標(biāo)[5]。姜立文、肖俊輝和龍俊睿等人的研究也認(rèn)同該結(jié)論，松散型醫(yī)聯(lián)體成員的利益聯(lián)系不密切，資源協(xié)調(diào)較困難，上級(jí)醫(yī)院下派專(zhuān)家增加了醫(yī)院成本，且因分流病人減少醫(yī)院收入，他們自然在資源共享上有所保留。半緊密型醫(yī)聯(lián)體成員之間的聯(lián)合基礎(chǔ)比較脆弱，醫(yī)療資源整合的動(dòng)力源不足，成員要自負(fù)盈虧，為降低預(yù)期合作收益的不確定性帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，促使各成員追求自身利益最大化。而緊密型醫(yī)聯(lián)體能夠強(qiáng)化體系內(nèi)的資源配置優(yōu)化，聯(lián)體和連心相互聯(lián)動(dòng)，必然提高醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行效果[6-8]。

3.3 信任關(guān)系及其維度對(duì)合作效果及其維度也具有較多的正向影響

友善度越高，設(shè)備資源的共享程度越強(qiáng)。更高的信任度和友善度對(duì)信息化溝通、分級(jí)診療、人才培養(yǎng)以及整體的合作效果產(chǎn)生顯著的正向影響。合作成員要對(duì)合作單位給予充分信賴(lài)，相信合作單位總是信守對(duì)契約的承諾，能夠相互尊重彼此的意見(jiàn)和建議，這是開(kāi)展合作的前提和基礎(chǔ)。因?yàn)榱己玫幕锇樾湃苇h(huán)境可以促進(jìn)彼此間信息的溝通和交流，對(duì)于醫(yī)聯(lián)體中出現(xiàn)的問(wèn)題能及時(shí)解決，有利于醫(yī)聯(lián)體的穩(wěn)定和長(zhǎng)久發(fā)展。同時(shí)伙伴間足夠的信任避免了因不信任行為所采取的措施，降低了醫(yī)聯(lián)體的協(xié)調(diào)成本，提升了合作效果，有利于合作目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。如果伙伴間建立起足夠的信任關(guān)系，不僅可以彌補(bǔ)自身的缺陷，而且有利于整體競(jìng)爭(zhēng)力的提高，產(chǎn)生了1+1>2的效果。差異性分析也發(fā)現(xiàn)，高合作效果組在信任度、可靠性、友善度、合作關(guān)系方面均顯著地高于低合作效果組。綜上，伙伴關(guān)系、信任關(guān)系均對(duì)合作效果產(chǎn)生顯著的影響。然而，伙伴關(guān)系只能作為一種外生資源要素，雖然其對(duì)合作效果產(chǎn)生重要影響，但如果沒(méi)有一定的信任關(guān)系作為中介，這種關(guān)系影響可能只是臨時(shí)的。這再次說(shuō)明，醫(yī)聯(lián)體的合作效果顯現(xiàn)，必須將提高信任關(guān)系置于醫(yī)聯(lián)體合作目標(biāo)的重要地位。而信任度、可靠性對(duì)設(shè)備資源共享的影響以及可靠性對(duì)信息化溝通、分級(jí)診療、人才培養(yǎng)的影響不顯著，可能是由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))衛(wèi)生院管理人員對(duì)可靠性的認(rèn)知存在較大偏差所致，亦或是受樣本量的選擇或樣本規(guī)模限制的影響所致。

4 建議

4.1 積極構(gòu)建合作緊密的醫(yī)聯(lián)體模式

伙伴關(guān)系是提升合作效果的一種手段。在我國(guó)農(nóng)村縣域，建立緊密型醫(yī)共體模式是當(dāng)前必要的選擇。通過(guò)管理、服務(wù)和引導(dǎo)，增強(qiáng)各利益機(jī)構(gòu)的合作共贏意識(shí)，探索區(qū)域衛(wèi)生機(jī)構(gòu)互通互聯(lián)的協(xié)作模式，制定有利于醫(yī)聯(lián)體的激勵(lì)機(jī)制，梳理主體間功能定位、醫(yī)聯(lián)體管理架構(gòu)和資源整合路徑。通過(guò)創(chuàng)建協(xié)同發(fā)展的聯(lián)合目標(biāo)，理順機(jī)構(gòu)間利益關(guān)系，對(duì)合作單位人、財(cái)、物進(jìn)行托管，形成緊密合作關(guān)系，以期達(dá)到資源和信息共享、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、醫(yī)療技術(shù)集成化和醫(yī)院管理集中化，節(jié)約醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費(fèi)用，有效提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。

4.2 加強(qiáng)合作伙伴間的信任診斷和鏈接

伙伴信任是伙伴間合作效果提升的一個(gè)重要變量，因此必須增強(qiáng)信任關(guān)系診斷。雖然醫(yī)聯(lián)體建立都是依靠契約來(lái)進(jìn)行雙方利益分配，但信任關(guān)系的培養(yǎng)卻是一個(gè)長(zhǎng)期的構(gòu)建過(guò)程。因此在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過(guò)程中，明晰合作機(jī)構(gòu)間的信任狀態(tài)，有利于從客觀(合作質(zhì)量和效果)和主觀方面(合作意愿)評(píng)估和修正彼此間的合作行為，通過(guò)積極履行協(xié)議承諾，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)促進(jìn)合作行為，在合作中實(shí)現(xiàn)行為磨合，通過(guò)差異化功能互補(bǔ)形成可靠的相互依賴(lài)關(guān)系，著眼于互幫互助，合作共贏的目標(biāo)。建立基于信任的醫(yī)聯(lián)體關(guān)系鏈接，其一，要建立相互信任的醫(yī)聯(lián)體文化，醫(yī)聯(lián)體成員把彼此間的相互信任作為最高原則，成員之間的一切協(xié)調(diào)、溝通和交流必須以信任為前提。其二，專(zhuān)設(shè)利益協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，針對(duì)醫(yī)聯(lián)體伙伴間可能出現(xiàn)的利益分配不信任行為及時(shí)處理。其三，制定醫(yī)聯(lián)體伙伴間溝通交流制度，溝通交流能夠深化雙方之間的了解，減少不信任行為的產(chǎn)生。

4.3 政府應(yīng)為提升醫(yī)聯(lián)體合作效果創(chuàng)造良好的關(guān)系環(huán)境

政府要適度簡(jiǎn)政放權(quán)，把基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人財(cái)物權(quán)交給醫(yī)聯(lián)體的龍頭機(jī)構(gòu)。政府主要負(fù)責(zé)完善頂層設(shè)計(jì)和相關(guān)配套政策，對(duì)醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行宏觀調(diào)控，增加財(cái)政投入，完善醫(yī)聯(lián)體模式和機(jī)制，賦予醫(yī)聯(lián)體自主管理權(quán)，讓其負(fù)責(zé)具體的運(yùn)行管理，從而促進(jìn)真正意義上的人通、財(cái)通、醫(yī)通的實(shí)現(xiàn)。政府規(guī)劃區(qū)域醫(yī)聯(lián)體數(shù)量時(shí)，應(yīng)充分發(fā)揮城鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體的整體效能，制定利益協(xié)調(diào)機(jī)制。政府應(yīng)為基層制定有別于核心醫(yī)院的補(bǔ)償制度，提供基礎(chǔ)設(shè)施保障、加大對(duì)基層人才培養(yǎng)力度，提高基層與核心醫(yī)院服務(wù)同質(zhì)化程度，減少成員間技術(shù)差異造成的地域間基層醫(yī)療水平差異，為分級(jí)診療奠定基礎(chǔ)。