新型冠狀病毒肺炎疫情下湖北省基層衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)防聯(lián)控協(xié)作機制分析

陳迎春 常靜肼 張全紅 王 皓

1華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030；2湖北省人文社科重點研究基地，農(nóng)村健康服務(wù)研究中心，武漢，430030；3湖北省衛(wèi)生健康委員會，武漢，430079

新型冠狀病毒肺炎疫情(以下簡稱“新冠疫情”)初期，武漢市發(fā)熱患者跨過社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)聚集于大型醫(yī)院造成大量交叉感染，全市醫(yī)療機構(gòu)發(fā)熱門診不堪重負(fù)，疫情防控形勢十分嚴(yán)峻。在黨中央領(lǐng)導(dǎo)部署下，湖北省迅速采取外防輸出、內(nèi)防擴散的聯(lián)防聯(lián)控機制，全省基層衛(wèi)生機構(gòu)及基層醫(yī)務(wù)人員全部投身于疫情防控救治工作，建立疫情聯(lián)防聯(lián)控協(xié)作機制，在發(fā)熱患者排查、預(yù)檢分診、集中隔離點服務(wù)等環(huán)節(jié)發(fā)揮了重要作用，牢牢守住疫情防控第一道防線，極大緩解了定點醫(yī)院的收治壓力，為后期疫情防控形勢好轉(zhuǎn)奠定了堅實基礎(chǔ)。

總結(jié)湖北省基層衛(wèi)生機構(gòu)疫情聯(lián)防聯(lián)控實踐經(jīng)驗與問題，對于完善我國傳染病防控及公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系具有重要參考價值。本研究立足于湖北省抗疫實踐，結(jié)合中央、湖北省相關(guān)政策文件及調(diào)研結(jié)果等對湖北省基層衛(wèi)生機構(gòu)疫情聯(lián)防聯(lián)控協(xié)作機制與支撐條件進(jìn)行分析，總結(jié)聯(lián)防聯(lián)控實踐經(jīng)驗，并從突發(fā)疫情應(yīng)急狀態(tài)下暴露的基層疫情聯(lián)防聯(lián)控問題，追溯常態(tài)化下的傳染病防控、公共衛(wèi)生應(yīng)急管理等工作中的短板，綜合新冠疫情防控經(jīng)驗，對形成長效的基層衛(wèi)生健康聯(lián)防聯(lián)控機制提出合理化建議。

1 湖北省基層衛(wèi)生機構(gòu)疫情聯(lián)防聯(lián)控協(xié)作機制及功能

應(yīng)對新冠疫情，湖北省基層衛(wèi)生機構(gòu)與村(社區(qū))基層組織建立起跨系統(tǒng)的橫向協(xié)作機制，與上級定點救治醫(yī)院建立起系統(tǒng)內(nèi)的縱向協(xié)作機制，由疾控機構(gòu)提供技術(shù)支持，形成了“篩查甄別—引導(dǎo)就診—預(yù)檢分診—轉(zhuǎn)送救治—集中隔離監(jiān)測—出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪”的閉環(huán)式疫情聯(lián)防聯(lián)控運行模式，全過程、全周期維護(hù)居民健康。

1.1 基層衛(wèi)生機構(gòu)與村(社區(qū))基層組織的橫向協(xié)作機制及功能

通過整合人力資源與開展業(yè)務(wù)協(xié)作，湖北省基層衛(wèi)生機構(gòu)與社區(qū)基層組織建立橫向協(xié)作機制，見圖1。

圖1 湖北省基層衛(wèi)生機構(gòu)與村(社區(qū))基層組織的橫向協(xié)作機制及功能

1.1.1 整合人力資源。基層衛(wèi)生機構(gòu)與村(居)委會整合人力資源，建立起專兼職結(jié)合、人員統(tǒng)一組織調(diào)配、分工協(xié)作的基層疫情防控網(wǎng)格化治理體系。由村(社區(qū))干部牽頭，聯(lián)合社區(qū)(村)醫(yī)生、治安員/網(wǎng)格員成立傳染病疫情排查小組，“網(wǎng)格化”管理轄區(qū)居民。

1.1.2 聯(lián)合業(yè)務(wù)協(xié)作。排查小組進(jìn)社區(qū)入戶宣傳疫情防控知識，武漢市社區(qū)(村)醫(yī)生并通過家庭醫(yī)生簽約APP、智能語音提醒等方式與居民開展信息互動，規(guī)范疫情防控行為；嚴(yán)密排查居民健康狀況，鎖定發(fā)熱病人并及時引導(dǎo)就診；配合疾控部門開展確診和疑似病例流行病學(xué)調(diào)查，嚴(yán)格管理密切接觸者；基層衛(wèi)生機構(gòu)與村(居)委會協(xié)同做好出院患者和解除集中隔離者管理。通過橫向協(xié)作，基層疫情防控網(wǎng)格化治理體系在提高居民疫情防控素養(yǎng)、精準(zhǔn)鎖定發(fā)熱患者、明確患者臨床指征、阻斷疫情傳播、促進(jìn)患者康復(fù)等方面發(fā)揮了協(xié)同治理作用，武漢市每日新增確診病例數(shù)自2月9日呈現(xiàn)快速下降趨勢。

1.2 基層衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)部縱向協(xié)作機制及功能

通過上下聯(lián)動、資源共享，湖北省基層衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)部建立縱向協(xié)作機制，見圖2。

圖2 湖北省基層衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)部縱向協(xié)作機制及功能

1.2.1 與上級定點醫(yī)院上下聯(lián)動。全省所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均設(shè)立分診點(臺)，預(yù)檢分診發(fā)熱患者，向上轉(zhuǎn)診疑似患者，并接收定點醫(yī)院出院康復(fù)患者信息，對出院患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)及心理干預(yù)。同時兼顧日常診療服務(wù)，推進(jìn)基本公共衛(wèi)生與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)隨訪。

1.2.2 與上級定點醫(yī)院共享人力與物質(zhì)資源?；鶎俞t(yī)務(wù)人員被抽調(diào)支援定點醫(yī)院，并駐點集中隔離點、方艙醫(yī)院，武漢市356個集中隔離點共派駐3641名醫(yī)務(wù)人員，為患者提供觀察、治療、康復(fù)監(jiān)測服務(wù)；部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心被改造為定點救治醫(yī)院，武漢市有8家基層衛(wèi)生機構(gòu)被納入全市第四、第五批定點醫(yī)院。

1.2.3 在疾控機構(gòu)支持下，開展核酸采樣送檢及其他防控工作。通過縱向協(xié)作，基層衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)揮了急性危機應(yīng)對的重要功能，在發(fā)熱患者預(yù)檢分診、轉(zhuǎn)運、救治、康復(fù)監(jiān)測及出院后康復(fù)指導(dǎo)等環(huán)節(jié)發(fā)揮了全周期管理作用。

(1)校本教師線上線下教學(xué)管理。本科高校會計學(xué)專業(yè)的教師根據(jù)《中級財務(wù)會計》課程的重要性質(zhì)，根據(jù)最新會計準(zhǔn)則和變化制定授課內(nèi)容，并合理安排實踐課程進(jìn)度，錄制實踐內(nèi)容的網(wǎng)課，制定學(xué)生的網(wǎng)上學(xué)習(xí)計劃，實驗室回答學(xué)生疑問。并在寒暑假期間，安排學(xué)生在企業(yè)財務(wù)工作環(huán)境中實踐，與企業(yè)財務(wù)負(fù)責(zé)人交流溝通，及時反饋學(xué)生表現(xiàn)。

2 湖北省基層衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)防聯(lián)控協(xié)作機制發(fā)揮作用的支撐條件

2.1 跨組織協(xié)同為聯(lián)防聯(lián)控提供組織支撐

基層政府與社會組織、公民之間的協(xié)同有利于解決復(fù)雜化的社會公共問題[1]。此次新冠疫情防控工作中，居(村)委會發(fā)揮了基層組織對居民管理與監(jiān)督的重要職能，憑借對居民的熟悉度及在居民當(dāng)中的號召力，發(fā)動居民群防群控，為基層衛(wèi)生機構(gòu)開展疫情聯(lián)防聯(lián)控提供了組織支撐與人力支持，基層疫情防控治理體系將社區(qū)、街道、村組打造為嚴(yán)密安全的抗疫堡壘，發(fā)揮了強大的基層治理能力與治理效力。

2.2 基層衛(wèi)生體系的三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)形成聯(lián)動基礎(chǔ)

以縣級醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為樞紐，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為網(wǎng)底的三級衛(wèi)生服務(wù)體系形成基層疫情聯(lián)防聯(lián)控基本架構(gòu)，縣域醫(yī)共體通過明確職責(zé)分工、分級分類協(xié)作、上下協(xié)同管理，使三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)在疫情防控、醫(yī)療救治、物資供應(yīng)與資源共享中有效銜接、協(xié)作發(fā)力，突顯了疫情聯(lián)防聯(lián)控的管理體制優(yōu)勢。

2.3 疾病預(yù)防控制機構(gòu)提供技術(shù)支持

高質(zhì)量的流行病學(xué)調(diào)查是疫情防控工作的關(guān)鍵，疾控機構(gòu)通過組建防控技術(shù)專家組，成立流行病學(xué)調(diào)查、檢驗檢測等工作小組，制定疫情應(yīng)急預(yù)案、密切接觸者等重點人群管理流程及采樣送檢流程等相關(guān)管理辦法，為基層衛(wèi)生機構(gòu)開展傳染病疫情的流行病學(xué)調(diào)查、病例追蹤、危險因素監(jiān)測、密切接觸者隔離管理等工作提供了技術(shù)指導(dǎo)和人力支持。

2.4 湖北省、市、縣疫情防控指揮部統(tǒng)籌部署聯(lián)防聯(lián)控工作

在黨中央領(lǐng)導(dǎo)及中央赴湖北省疫情防控指導(dǎo)組的支持下，湖北省及各市(州)、縣疫情防控指揮部充分發(fā)揮指揮決策部署功能，針對突發(fā)情況制定應(yīng)急措施，根據(jù)新冠疫情防控難度統(tǒng)籌安排、明確責(zé)任分工、整合協(xié)調(diào)資源，及時化解防控難題。針對武漢市積壓患者數(shù)量過多，定點醫(yī)療機構(gòu)收治能力不足情況，湖北省和武漢市指揮部征用大量賓館、招待所等改造為集中隔離點，并征用符合條件的基層衛(wèi)生機構(gòu)作為定點救治醫(yī)院，應(yīng)收盡收大量居家隔離患者，發(fā)揮了強有力的應(yīng)急組織協(xié)調(diào)能力。

2.5 居民配合與相互監(jiān)督為疫情防控營造支持性社會環(huán)境

新冠疫情初期武漢市防控形勢極其嚴(yán)峻時，在政府倡導(dǎo)、居(村)委會及社區(qū)(村)醫(yī)生的宣傳與防控指導(dǎo)下，居民積極配合做好發(fā)熱排查登記、規(guī)范就診、居家隔離與消毒等工作，并發(fā)揮群眾相互監(jiān)督作用，為推進(jìn)疫情防控各項工作營造了支持性社會環(huán)境。

3 湖北省基層衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)防聯(lián)控協(xié)作機制存在的問題

3.1 基層衛(wèi)生機構(gòu)傳染病防控能力不足

基層衛(wèi)生機構(gòu)對傳染病防控能力建設(shè)關(guān)注不足[2]，傳染病防控科室房屋布局、硬件設(shè)備配備、防護(hù)物資儲備均較為薄弱，發(fā)熱門診基本不具備“三區(qū)兩通道”條件。且基層傳染病防控人才匱乏，醫(yī)務(wù)人員傳染病防治專業(yè)知識較為欠缺，傳染病識別、預(yù)警能力弱。再者基層衛(wèi)生機構(gòu)開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)驗在于對高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病的防控，傳染病防控意識較弱，對新發(fā)傳染病的敏感度不夠，傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理能力未能得到很好發(fā)展。因此造成了湖北省基層衛(wèi)生機構(gòu)傳染病防控能力不足，疫情發(fā)生前武漢市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)未能對上升的發(fā)熱就診人次引起足夠警惕，未能從日常門急診中及時捕捉到傳染病疫情信號，傳染病防控前哨站預(yù)警功能發(fā)揮不足。同時，受基層服務(wù)能力及服務(wù)感受度影響，居民基層首診的就醫(yī)秩序尚未形成，疫情初期，發(fā)熱患者往返于各大醫(yī)院就診，造成大量交叉感染，基層衛(wèi)生機構(gòu)未能及時在早期發(fā)揮分流患者功能。

3.2 疾病預(yù)防控制機構(gòu)與基層衛(wèi)生機構(gòu)協(xié)同不充分

此次新冠疫情防控工作中，雖然疾控機構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在流行病學(xué)調(diào)查、病毒采樣檢測等環(huán)節(jié)進(jìn)行了較好協(xié)作，但只是應(yīng)急狀態(tài)下的臨時性措施，二者尚未形成常態(tài)化的協(xié)同機制。疾控機構(gòu)由于自身資金保障不充分、人力資源不足，指導(dǎo)開展公共衛(wèi)生服務(wù)所需支出的核定標(biāo)準(zhǔn)可操作性不強[3]，影響了為基層衛(wèi)生機構(gòu)提供更有效的專業(yè)指導(dǎo)和進(jìn)行聯(lián)合協(xié)作的主動性，這也是導(dǎo)致基層傳染病防控能力弱的原因之一。由于協(xié)同機制不健全，相關(guān)制度缺乏有效的落地措施，疾控機構(gòu)與基層衛(wèi)生機構(gòu)在業(yè)務(wù)、技術(shù)、信息、人員等方面缺少銜接協(xié)作，尚未建立常態(tài)化的傳染病防控培訓(xùn)、應(yīng)急響應(yīng)演練協(xié)作機制[4]，基層傳染病應(yīng)急反應(yīng)較慢，向居民提供的服務(wù)醫(yī)防融合度也不夠充分。

3.3 基層公共衛(wèi)生應(yīng)急管理機制尚不完善

公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系尚不健全，未形成制度化、常態(tài)化的應(yīng)對突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。疫情發(fā)生時，由于承擔(dān)的職責(zé)與功能尚不清晰，疾控機構(gòu)、縣級醫(yī)療機構(gòu)、基層衛(wèi)生機構(gòu)及相關(guān)部門未能第一時間聯(lián)動應(yīng)急響應(yīng)。基層傳染病應(yīng)急救護(hù)資源配置結(jié)構(gòu)“平戰(zhàn)結(jié)合”體現(xiàn)不足[5]。疫情初期，湖北省各地基層衛(wèi)生機構(gòu)均存在醫(yī)用設(shè)備、防護(hù)服、口罩等物資嚴(yán)重不足的情況，一方面與基層本身衛(wèi)生資源相對匱乏有關(guān)，另外也反映出應(yīng)急物資保障體系不健全，應(yīng)急物資管理與配置存在短板，縣級疾控機構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)基層衛(wèi)生機構(gòu)的物資儲備、人員等衛(wèi)生資源也難以統(tǒng)籌規(guī)劃和調(diào)配管理，不能較快適應(yīng)和滿足戰(zhàn)時的緊急資源需求。

3.4 基層重大傳染病防控救治信息共享滯后

由于互聯(lián)網(wǎng)+、大數(shù)據(jù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用還未發(fā)展成熟，各部門信息系統(tǒng)實現(xiàn)互聯(lián)互通涉及因素較為復(fù)雜，公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急處置及重大傳染病防控救治信息在各部門之間數(shù)據(jù)共享與業(yè)務(wù)聯(lián)動存在一定困難[6]。此次疫情防控救治工作中，除傳染病直報系統(tǒng)外，基層衛(wèi)生機構(gòu)、定點醫(yī)院患者的數(shù)據(jù)信息均為單線上報，機構(gòu)之間數(shù)據(jù)無法實時共享及轉(zhuǎn)化應(yīng)用，信息獲取滯后，導(dǎo)致基層衛(wèi)生機構(gòu)未能第一時間就引導(dǎo)患者就診、轉(zhuǎn)診患者、接收出院康復(fù)患者與定點醫(yī)院有效銜接，存在部分患者轉(zhuǎn)運不暢現(xiàn)象。定點救治醫(yī)院未能實現(xiàn)HIS與基本公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)對接，基層衛(wèi)生機構(gòu)追蹤隨訪出院患者存在延遲現(xiàn)象。

4 建議

4.1 建立基層衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力長效提升機制

基層衛(wèi)生機構(gòu)具備強有力的服務(wù)能力是聯(lián)防聯(lián)控的基礎(chǔ)。①適應(yīng)技術(shù)進(jìn)步為基層衛(wèi)生機構(gòu)配備必要的數(shù)字化診療設(shè)備，建設(shè)具備“三區(qū)兩通道”標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)熱門診。改善基層醫(yī)務(wù)人員待遇，增強對公共衛(wèi)生醫(yī)師的吸引力。②借助醫(yī)聯(lián)(共)體優(yōu)勢，加強對基層衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)技術(shù)的指導(dǎo)與培訓(xùn)，著力提升基層衛(wèi)生機構(gòu)疾病辨別、診治與康復(fù)能力。③疾控機構(gòu)定期指導(dǎo)基層衛(wèi)生機構(gòu)開展傳染病防控技能培訓(xùn)，聯(lián)合進(jìn)行縣域內(nèi)傳染病疫情應(yīng)急響應(yīng)演練，提升基層傳染病防控能力反應(yīng)性[7]。④平衡基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，基層醫(yī)務(wù)人員同時做好慢性非傳染性疾病與傳染性疾病的預(yù)防控制工作。⑤充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)創(chuàng)新家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式[8]，加強慢性病患者、新冠肺炎康復(fù)患者等重點人群健康管理，提高居民服務(wù)感受度，引導(dǎo)居民基層首診。

4.2 建立基層衛(wèi)生服務(wù)體系與疾病預(yù)防控制體系常態(tài)化協(xié)同機制

疾病預(yù)防控制體系與醫(yī)療服務(wù)體系建立常態(tài)化協(xié)同機制是聯(lián)防聯(lián)控的保障。①完善基層傳染病防控法律體系，規(guī)范疾控機構(gòu)對基層衛(wèi)生機構(gòu)傳染病防控的指導(dǎo)、監(jiān)督、參與功能。②依托縣域醫(yī)共體，構(gòu)建縣級醫(yī)院-疾控中心-基層衛(wèi)生機構(gòu)三位一體的基層醫(yī)防融合服務(wù)體系。③政府給予疾控機構(gòu)充分資金保障，將疾控機構(gòu)對基層衛(wèi)生機構(gòu)的專業(yè)指導(dǎo)與協(xié)作納入績效考核。④將基本公共衛(wèi)生績效考核與醫(yī)保基金支付相結(jié)合[9]，促進(jìn)疾控中心與基層衛(wèi)生機構(gòu)健康管理一體化，同時在傳染病和慢性非傳染性疾病防控工作中建立常態(tài)化協(xié)作機制。

4.3 完善基層公共衛(wèi)生應(yīng)急管理機制

完善的公共衛(wèi)生應(yīng)急管理機制是快速啟動疫情聯(lián)防聯(lián)控措施的前提。①加強基層公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系建設(shè)，建立公共衛(wèi)生應(yīng)急指揮中心，制訂規(guī)范化突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案及工作流程，明確疾控中心、縣級醫(yī)院與基層衛(wèi)生機構(gòu)以及相關(guān)部門職責(zé)。②按照集中管理、統(tǒng)一調(diào)撥、平時服務(wù)、災(zāi)時應(yīng)急、采儲結(jié)合原則，建立平戰(zhàn)結(jié)合的應(yīng)急資源儲備與配置機制，優(yōu)化重要應(yīng)急物資產(chǎn)能保障和區(qū)域布局，建立突發(fā)事件就近物資調(diào)配機制[10]。③發(fā)揮城鄉(xiāng)社區(qū)網(wǎng)格化協(xié)同治理優(yōu)勢，擴充基層公共衛(wèi)生應(yīng)急響應(yīng)主體，織密基層一線應(yīng)急響應(yīng)網(wǎng)點。

4.4 建立基層重大傳染病防控救治信息互通共享機制

信息互通共享是提升聯(lián)防聯(lián)控效率的關(guān)鍵。①建立智慧化的公共衛(wèi)生安全預(yù)警多點觸發(fā)機制，充分利用信息技術(shù)，推進(jìn)基層衛(wèi)生機構(gòu)公共衛(wèi)生應(yīng)急信息與傳染病直報系統(tǒng)相融合[11]，以疾病監(jiān)測、預(yù)警、管理為主線，整合相關(guān)業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，使基層衛(wèi)生機構(gòu)能夠在重大公共衛(wèi)生風(fēng)險發(fā)現(xiàn)、報告、預(yù)警、響應(yīng)、處置方面快速觸發(fā)。②利用信息平臺暢通基層衛(wèi)生機構(gòu)與上級醫(yī)療機構(gòu)間信息對接渠道，實時共享患者數(shù)據(jù)信息，使疫情防控救治環(huán)節(jié)銜接更加高效，助力形成分級、分層、分流的重大疫情防控救治體系。

4.5 建立多元參與的基層衛(wèi)生健康治理機制

推廣疫情聯(lián)防聯(lián)控、群防群控的有益經(jīng)驗，將政府、社會、個人等多主體參與健康管理常態(tài)化[12]。①充分發(fā)揮社區(qū)網(wǎng)格化治理效能，逐步探索將村委會(社區(qū)居委會)干部、社區(qū)網(wǎng)格員、片警等納入基層衛(wèi)生健康治理組織，豐富和創(chuàng)新基層衛(wèi)生健康服務(wù)提供形式。②以此次全民抗擊疫情為契機，增強個人自我健康管理意識，充分發(fā)揮個人在促進(jìn)健康管理中主觀能動性。③健全社會資本與個人參與健康促進(jìn)的工作機制，吸收社會力量參與到全民健康管理中來，共同治理衛(wèi)生健康。