不同級別豹紋狀眼底對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血管密度及厚度的影響

何海龍 侯思夢 周春媛 趙欣宇 王進達 萬修華

目前，我國近視防控形勢不容樂觀，近視的發(fā)病率逐年增高。有研究顯示，中國大學生的近視患病率高達95.5%，且高度近視占19.5%[1]。世界衛(wèi)生組織在2013年發(fā)布的研究報告中也指出，2010年全世界視力呈中重度喪失的患者近2億，其中50%以上為屈光不正，到2020 年，預計全球的近視患病率將增長至25億[2]。我國青年人高度近視患病率為6.69%～38.40%[3]，重視青少年高度近視的防控工作是一項亟需解決的健康問題。

高度近視眼底病理性改變常表現(xiàn)為豹紋狀眼底、漆裂紋、視盤斜入、后鞏膜葡萄腫、脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮、脈絡膜新生血管及黃斑裂孔等[4]。其中豹紋狀眼底是由于視網(wǎng)膜色素上皮色素減少，視網(wǎng)膜毛細血管稀疏，由此透過的脈絡膜大中血管等結構所引起的臨床上最常見的高度近視眼底的特征性表現(xiàn)。針對豹紋狀眼底是否會導致眼底血管密度的改變以及其在高度近視眼底病變發(fā)生發(fā)展的過程中所起到的作用尚未得到證實。光學相干斷層掃描血管成像技術(optical coherence tomography angiography，OCTA)是近些年逐漸發(fā)展起來的，可大幅度提高OCT應用范圍的新型成像技術，其可對人體組織微血管循環(huán)進行無創(chuàng)檢測并量化血管參數(shù)，可用于觀察眼底各層血流結構[5]。本研究利用OCTA對不同級別豹紋狀眼底的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜進行測量分析，探討不同級別豹紋狀眼底黃斑區(qū)視網(wǎng)膜淺層及深層血管密度和厚度之間的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性非隨機對照研究。收集2019年1月至6月在首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院眼科就診的高度近視(SE<-6.00 D)眼底豹紋狀改變患者共52例63眼，其中男19例、女33例。參考文獻[6]關于豹紋狀眼底的分級標準進行分級：黃斑區(qū)內(nèi)以中心凹為中心，直徑為5.5 mm的范圍內(nèi)，未透見脈絡膜大血管為0級；輕度透見為1級，可透見少量脈絡膜中大血管，血管邊緣清晰；中度透見為2級，透見的脈絡膜血管密度大于輕度，評估區(qū)域大部分面積內(nèi)可透見脈絡膜血管，血管邊緣清晰；重度透見為3級，透見的脈絡膜血管密度大于中度，血管有重疊，部分血管邊緣不清晰。按標準分組：0級組18眼，1級組22眼，2級組12眼，3級組11眼。納入標準：(1)患者SE<-6.00 D；(2)無除高度近視外其他可以引起眼底豹紋狀改變的眼部疾病史，如原發(fā)性開角型青光眼、年齡相關性黃斑變性等；(3)彩色眼底像清晰且黃斑區(qū)完整；(4)OCTA檢查資料完整可靠。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的批準，符合倫理學原則。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)項目檢查所有患者均進行視力、非接觸式眼壓、裂隙燈顯微鏡、綜合驗光等常規(guī)眼科項目檢查，所有受檢項目均由同一熟練的檢查者完成。

1.2.2 彩色眼底照相采用傳統(tǒng)光學眼底照相機(日本Kowa公司)行黃斑區(qū)眼底照相。成像范圍為黃斑中心45°。由兩名臨床醫(yī)師依據(jù)上述分級標準，根據(jù)患者彩色眼底照片獨立進行分級。典型分級檢查情況見圖1。

圖1 不同級別豹紋狀眼底的典型彩色眼底照相檢查結果 黑色圈內(nèi)為典型分級觀察部位

1.2.3 OCTA檢查受檢者取坐位，將眼球調(diào)整至合適位置。受檢者檢查測量采用 RTVue XR(RTVue-XR Avanti，美國OPtovue公司)檢查，采用HD Angio Retina 6.00 mm×6.00 mm模式采集黃斑區(qū)微血管密度及視網(wǎng)膜厚度等。本研究選取黃斑中心凹、以中心凹為中心、直徑為2.5 mm的旁中心凹以及以中心凹為中心，直徑為5.5 mm的中心凹周圍區(qū)為觀察指標，對不同區(qū)域視網(wǎng)膜淺層(從內(nèi)界膜到外叢狀層外界)、深層(外叢狀層外界到外界膜)血管密度及視網(wǎng)膜厚度進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，血管密度以百分比(%)表示，視網(wǎng)膜全層厚度以μm表示，所有研究對象的OCTA檢查及分析分別由同一眼科醫(yī)師完成。

2 結果

2.1 一般情況本研究中，四組患者年齡為非正態(tài)分布，采用P50(P25，P75)表示，四組患者的年齡分布依次為36.7(26.9,46.4)歲、37.9(21.4,59.5)歲、37.4(29.7,53.9)歲、41.6(33.9,50.4)歲，經(jīng)檢驗四組患者年齡差異無統(tǒng)計學意義(P=0.64)。

2.2 黃斑中心凹周圍區(qū)域血管密度及視網(wǎng)膜厚度比較0級組～3級組患者視網(wǎng)膜淺層血管密度依次為(50.6±2.9)%、(51.5±2.5)%、(48.1±4.3)%、(47.3±6.3)%，各組間差異有顯著統(tǒng)計學意義(P=0.01)，以0級組作為參照組，得出1級組與2級組、3級組差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)；0級組～3級組患者視網(wǎng)膜深層血管密度依次為(50.2±5.8)%、(49.7±4.5)%、(44.0±6.2)%、(46.5±6.8)%，各組間差異有顯著統(tǒng)計學意義(P=0.01)，以0級組作為參照組，得出2級組與0級組、1級組差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)；0級組～3級組患者黃斑區(qū)厚度依次為(284.0±15.7)μm、(281.8±10.6)μm、(261.0±14.7)μm、(260.8±13.7)μm，各組間差異有顯著統(tǒng)計學意義(P=0.01)，以0級組作為參照組，得出0級組與1級組、2級組、3級組差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，且呈負相關關系(β=-2.18、-23.00、-23.18)(見表1)。

表1 各組黃斑中心凹周圍區(qū)域血管密度及視網(wǎng)膜厚度比較

2.3 黃斑旁中心凹區(qū)域血管密度及視網(wǎng)膜厚度比較0級組～3級組患者視網(wǎng)膜淺層血管密度依次為(51.9±4.5)%、(53.1±2.7)%、(47.7±5.3)%、(49.7±5.5)%，各組間差異有顯著統(tǒng)計學意義(P=0.01)，以0級組作為參照組，得出2級組與0級組、1級組差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)；0級組～3級組患者視網(wǎng)膜深層血管密度依次為(54.3±4.2)%、(54.4±3.0)%、(49.9±4.4)%、(52.6±4.4)%，各組間差異有顯著統(tǒng)計學意義(P=0.01)，以0級組作為參照組，得出2級組與0級組、1級組差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。0級組～3級組患者黃斑區(qū)厚度依次為(320.3±15.0)μm、(318.6±14.4)μm、(305.9±12.7)μm、(305.3±19.4)μm，各組間差異有顯著統(tǒng)計學意義(P=0.01)，以0級組作為參照組，得出0級組與1級組、2級組、3級組差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，且呈負相關關系(β=-1.69、-14.36、-15.01)(見表2)。

表2 各組黃斑旁中心凹區(qū)域血管密度及視網(wǎng)膜厚度比較

2.4 黃斑中心凹區(qū)域血管密度及視網(wǎng)膜厚度比較0級組～3級組患者視網(wǎng)膜淺層血管密度依次為(21.9±8.0)%、(18.8±6.2)%、(24.2±4.7)%、(18.1±6.5)%，各組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.66)；0級組～3級組患者視網(wǎng)膜深層血管密度依次為(35.6±7.7)%、(34.1±7.8)%、(39.2±5.5)%、(34.9±7.4)%，各組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.28)；0級組～3級組患者黃斑區(qū)厚度依次為(244.4±19.6)μm、(239.6±24.9)μm、(252.4±15.7)μm、(245.9±25.2)μm，各組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.45)。

3 討論

近視按照疾病的進展和變化可分為單純性近視和病理性近視。單純性近視是指近視程度不隨著年齡增長而進展，屈光度通常在-6.00 D以內(nèi)，不伴有眼底改變的情況。病理性近視眼是指屈光度在-6.00 D以上，眼軸明顯延長且伴有眼底病理性改變的高度近視[7]。劉維鋒等[8]總結近視性眼底病變的進展模式及自然病程常表現(xiàn)為以下兩種：(1)豹紋狀眼底-漆裂樣紋-漆裂樣紋型斑塊狀萎縮-萎縮邊緣新生血管生成-黃斑萎縮。(2)豹紋狀眼底-彌漫性視網(wǎng)膜脈絡膜萎縮-萎縮區(qū)域擴大-后極部斑塊狀萎縮伴彌漫性視網(wǎng)膜脈絡膜萎縮、斑塊狀萎縮發(fā)生在后鞏膜葡萄腫邊緣。由此可見，豹紋狀眼底是高度近視眼底病變發(fā)生發(fā)展的基礎，王若詩等[9]證實，豹紋狀眼底發(fā)展為各種類型的黃斑劈裂的發(fā)生率為21.6%。郭寅等[10]對988眼高度近視眼的眼底特征進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)豹紋狀眼底的發(fā)生率為66.9%。根據(jù)患者黃斑區(qū)豹紋狀眼底的不同分級，對患眼平均屈光度及最佳矯正視力(logMAR視力)進行比較，發(fā)現(xiàn)差異均有統(tǒng)計學意義。由此得出豹紋狀眼底病變的分級越高，患眼的屈光度越大、最佳矯正視力越差的結論。豹紋狀眼底改變可能與其視網(wǎng)膜光感受器細胞、視網(wǎng)膜厚度及血管通透性損害有關，可見豹紋狀眼底是發(fā)展為病理性近視眼底病變的基礎。大量研究證實，隨著近視程度的增加，脈絡膜厚度會逐漸變薄[11-13]。但不同級別的豹紋狀眼底病變是否會出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管密度的改變，尚未有相關報道。

本研究利用OCTA對不同級別、黃斑區(qū)不同部位的血管密度進行測量，最終分析發(fā)現(xiàn)，在黃斑中心凹周圍區(qū)域，四組患者視網(wǎng)膜淺層、深層血管密度的組間差異有顯著統(tǒng)計學意義，但均未表現(xiàn)出線性相關性。四組患者黃斑區(qū)厚度差異有顯著統(tǒng)計學意義，以0級組作為參照組，其與1級組、2級組、3級組差異均有統(tǒng)計學意義，且呈負相關關系，可以得出黃斑中心凹周圍的視網(wǎng)膜厚度隨著豹紋狀眼底的加重而逐漸降低的結論。這與龐雪娜等[14]研究得出隨患者屈光度的加深，眼軸也會逐漸變長的結論相一致。在黃斑旁中心凹區(qū)域，四組患者視網(wǎng)膜淺層、深層血管密度的組間差異均有顯著統(tǒng)計學意義，但進行相關性分析并未發(fā)現(xiàn)兩者之間具有相關性，可見黃斑旁中心凹區(qū)域視網(wǎng)膜血管密度并未隨著豹紋狀眼底的進展而降低。四組患者視網(wǎng)膜厚度各組間差異有顯著統(tǒng)計學意義，以0級組作為參照組，其與1級組、2級組、3級組差異均有統(tǒng)計學意義，且呈負相關關系，我們得出黃斑旁中心凹的視網(wǎng)膜厚度隨著豹紋狀眼底級別的加重而逐漸降低的結論，也可從側面反映出豹紋狀眼底的改變與眼軸延長導致視網(wǎng)膜變薄之間的相關性。在黃斑中心凹區(qū)域，四組患者視網(wǎng)膜淺層及深層血管密度各組間差異均無統(tǒng)計學意義，這可能是由于豹紋狀眼底改變可能最后累及到黃斑中央凹所引起的。同時我們也觀察到各個區(qū)域的0級、1級、2級區(qū)域的視網(wǎng)膜血管密度呈線性變化，但評為3級的豹紋狀眼底患者的血管密度反而呈現(xiàn)出增加的趨勢，在排除黃斑劈裂或分層錯誤等因素后，我們是否可以認為這是豹紋狀眼底發(fā)展為中晚期時視網(wǎng)膜血流的一種代償增加的機制？馮立淼等[15]通過OCTA分析高度近視眼底黃斑區(qū)淺層及深層血管密度發(fā)現(xiàn)，由于高度近視患者眼軸拉長進而引起脈絡膜血管相對受壓，導致視網(wǎng)膜供血不足，脈絡膜進而產(chǎn)生新生血管滋養(yǎng)黃斑區(qū)，且由于黃斑區(qū)血管缺失，促使周邊視網(wǎng)膜毛細血管向黃斑區(qū)代償性增生，使黃斑區(qū)血管密度顯著增加，因此導致黃斑區(qū)淺層及深層血管密度出現(xiàn)相應改變。這與我們的結論相契合。Ye等[16]研究發(fā)現(xiàn)，高度近視眼底微血管網(wǎng)密度的改變與眼軸呈負相關，但不同級別豹紋狀眼底是否與眼軸呈相關性，既往研究尚未得出統(tǒng)一結論[17-18]。

后鞏膜葡萄腫是高度近視眼球自赤道部向后延伸，后極部鞏膜局限性擴張、變薄而形成的一種高度近視眼的特征性改變[19]。高度近視發(fā)展為后鞏膜葡萄腫的患者或許面臨著視力損害、視網(wǎng)膜出血及脫離等嚴重風險。Chalam等[20]研究證實，發(fā)生后鞏膜葡萄腫的患者其脈絡膜厚度也逐漸降低，且與患者的眼周長度以及最佳矯正視力存在相關性。但是否可以得出隨著豹紋狀眼底級別的加深，眼底血管密度也出現(xiàn)相應改變的結論，本研究給出了否定的結果。因此，是否可以通過觀察高度近視眼豹紋狀眼底的特征變化來預測近視的發(fā)展及眼軸的增長程度尚需進一步深入研究。

病理性近視治療主要是針對于出現(xiàn)后鞏膜葡萄腫以及脈絡膜新生血管等引起的牽拉性黃斑病變。常用的治療手段為后鞏膜加固術和玻璃體切割術。研究證實，相較于玻璃體切割術，后鞏膜加固術對高度近視患者出現(xiàn)的黃斑劈裂、視網(wǎng)膜脫離以及黃斑裂孔似乎更有效[21]。但是否需要對豹紋狀眼底進行干預尚不得而知。本研究證實，豹紋狀眼底的加深并未伴隨眼底血管密度的改變，因此，當高度近視患者出現(xiàn)豹紋狀眼底時，可能并未出現(xiàn)血供的改變，所以在排除有其他高度近視眼底病變的情況下，單純豹紋狀眼底病變可能并不需要手術干預。

本研究尚存在一些不足，如統(tǒng)計患眼病例數(shù)量較少，且并未對患眼進行眼軸以及具體屈光度數(shù)、最佳矯正視力的測量等，未來尚需進一步完善眼軸長度與眼底血管密度之間的關系。