新型冠狀病毒肺炎14例臨床特征分析

董黛青， 焦俊喆， 李永濤， 王海莉， 申世杰， 張利樂， 趙書香， 李紅兵， 劉 韜

自2019年12月發(fā)現(xiàn)多起病毒性肺炎病例，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）從患者的咽拭子標(biāo)本中鑒定出一種新型冠狀病毒，隨后世界衛(wèi)生組織（WHO）正式將該病命名為coronavirus disease 2019（COVID-19）[1]。目前認(rèn)為該新型冠狀病毒肺炎是一種急性呼吸道傳染病，隨著疫情的蔓延，我國(guó)其他地區(qū)及境外也相繼出現(xiàn)此類病例。我院作為陜西省渭南地區(qū)唯一市級(jí)定點(diǎn)收治新型冠狀病毒肺炎感染的醫(yī)療單位，從2020年1月21日－2月21日共收治新型冠狀病毒肺炎確診病例14例。現(xiàn)將其臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)等進(jìn)行分析總結(jié)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年1月21日－2月21日在陜西省渭南市中心醫(yī)院收治的經(jīng)鼻咽拭子或痰液行RT-PCR技術(shù)確診為新型冠狀病毒肺炎的患者。診斷依據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[2]。

1.2 研究方法

采用回顧性研究方法，收集所有患者的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)表現(xiàn)等指標(biāo)進(jìn)行分析。根據(jù)上述診斷依據(jù)進(jìn)行臨床分型：輕型、普通型、重型和危重型[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件，正態(tài)分布計(jì)量資料用x±s表示，非正態(tài)計(jì)量資料用中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

14例患者中，男7例，女7例，年齡14～68歲，中位年齡41歲。其中8例患者無基礎(chǔ)疾病，2例患有糖尿病和高血壓病，1例僅患有高血壓病，1例患有慢性阻塞性肺疾病，1例患有慢性乙型肝炎，1例患有先天性智力障礙。見表1。

2.2 流行病學(xué)資料

可推算潛伏期者7例，潛伏期為7～18 d。14例患者中，6例長(zhǎng)期居住于武漢，4例與新型冠狀病毒肺炎確診患者有密切接觸史，2例與武漢返回的無癥狀者有密切接觸史，1例曾至武漢參加會(huì)議，1例發(fā)病前長(zhǎng)期在西安醫(yī)院內(nèi)做陪護(hù)工作、但無新型冠狀病毒肺炎確診患者密切接觸史。其中有3組10例為家族（編號(hào)A、B、C）聚集性發(fā)病。見表 1。

2.3 臨床表現(xiàn)

發(fā)病至確診時(shí)間1～11 d。追溯早期癥狀，14例患者中8例以發(fā)熱起病，3例僅出現(xiàn)咽部不適，2例以干咳為主要癥狀，1例無特殊癥狀，因接觸新型冠狀病毒肺炎確診患者，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶、鼻咽拭子新型冠狀病毒核酸陽性。8例發(fā)熱患者中7例訴咽部不適或咳嗽，1 例低熱患者有惡心、嘔吐、腹瀉的消化道癥狀，其早期無明顯呼吸道癥狀，病情逐步進(jìn)展后出現(xiàn)氣短癥狀。其他伴隨癥狀還包括乏力、納差以及頭痛。根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)等臨床分型為輕型4例，普通型7例，重型3例，無危重型病例。見表1。

2.4 輔助檢查

2.4.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 14例患者均行外周血血常規(guī)檢查，并盡可能追溯到發(fā)病初期的血常規(guī)結(jié)果，其中13例（92.9%）早期外周血白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，僅1例（7.1%）早期外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)出現(xiàn)下降，為0.59×109/L；病程中觀察到4例（28.6%）患者外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)呈逐漸下降改變，同時(shí)伴隨持續(xù)發(fā)熱或肺部影像學(xué)進(jìn)展（圖 1）。6例（42.9%）患者血清C反應(yīng)蛋白升高（包括3例重型新型冠狀病毒肺炎），中位數(shù)為32.4 mg/ L；8例（57.1%）患者C反應(yīng)蛋白正常（包括4例輕型新型冠狀病毒肺炎）。14例患者行降鈣素原檢查均未見升高。13例患者送檢鼻咽拭子RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)均為陽性，其中1例為第2次檢測(cè)陽性、1例為第3次檢測(cè)陽性；1例患者以低熱伴消化道癥狀起病，2次送檢鼻咽拭子RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸均為可疑，行支氣管鏡下吸痰術(shù)，送檢痰標(biāo)本RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸為陽性。

表1 14例新型冠狀病毒肺炎患者基本信息和臨床表現(xiàn)Table 1 Clinical details and characteristics of 14 COVID-19 patients

2.4.2 胸部CT 14例確診患者均觀察到影像學(xué)改變，除4例無明顯胸部CT改變的輕型患者，其他10例（71.4%）患者肺部均存在多發(fā)病灶，均有磨玻璃影，病灶為單側(cè)1例、雙側(cè)9例，均位于胸膜下或肺外帶，合并有實(shí)變4例、結(jié)節(jié)影1例，無壞死灶出現(xiàn)，未見胸腔積液。

2.4.3 典型胸部CT變化 圖1A～1G為表1中第7號(hào)患者胸部CT表現(xiàn)，該患者以反復(fù)高熱為主要表現(xiàn)，病程第2天（1A）、第4天（1B、1C）、第8天（1D、1E）、第13天（1F、1G），肺部病灶逐漸增大、增多，由單發(fā)病灶發(fā)展為多發(fā)、由單側(cè)病灶發(fā)展為雙側(cè)，與胸部CT同一時(shí)期的外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為1.28×109/L、1.13×109/L、0.56×109/L、0.55×109/L，呈逐漸下降趨勢(shì)。

圖1 新型冠狀病毒肺炎患者的胸部CT 影像變化Figure 1 Chest computed tomographic images of two patients with COVID-19

圖2A～2G為表1中第8號(hào)患者胸部CT表現(xiàn)，該患者無明顯不適癥狀，但體檢時(shí)即病程第1天（2A）發(fā)現(xiàn)左肺磨玻璃結(jié)節(jié)，第4天（2B～2D）復(fù)查病灶明顯增多，第9天（2E～2G）復(fù)查原有病灶未見明顯進(jìn)展，但仍有新發(fā)病灶出現(xiàn)。與胸部CT同一時(shí)期的外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為1.05×109/ L、1.24×109/L、0.47×109/L，也呈逐漸下降趨勢(shì)。

2.5 轉(zhuǎn)歸和新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰轉(zhuǎn)情況

目前14例患者中3例重型患者轉(zhuǎn)省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院診治，11例輕型和普通型患者病情均穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)，且7例存在肺炎表現(xiàn)者均出現(xiàn)肺部影像學(xué)好轉(zhuǎn)。截止2020年2月21日有6例患者連續(xù)2次鼻咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性，其中病程最短者6 d、最長(zhǎng)者27 d，中位時(shí)間22.5 d。

3 討論

本研究中14例確診新型冠狀病毒肺炎患者，性別比例相同，以中、老年為主，輸入性和本地病例比例相近，家庭聚集現(xiàn)象突出，這與該疾病目前所證實(shí)具有人傳人現(xiàn)象相符合[3-4]。在可推測(cè)潛伏期的患者中，有2例超過14 d，這2例患者均無癥狀，因有流行病學(xué)史而進(jìn)一步檢查確診，推測(cè)潛伏期可能較長(zhǎng)，而此類新型冠狀病毒肺炎患者在確診、隔離治療前可能成為傳染源，是疫情防控工作需要注意的。在臨床表現(xiàn)上，以發(fā)熱和咽部不適最為常見，咳嗽、乏力癥狀也較普遍，總體呼吸道癥狀不突出，并且有1例以消化道癥狀為主要表現(xiàn)，這些特征與目前的臨床分析研究保持一致[5-6]。同時(shí)值得注意的是，同為冠狀病毒，嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）和中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）感染的患者呼吸道癥狀相對(duì)更多見，但也有一定比例以腹瀉為主要表現(xiàn)[7-8]。

實(shí)驗(yàn)室檢查，14例患者中多數(shù)在病程早期外周血白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)維持在正常范圍，但觀察到其中有4例患者在病程中出現(xiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸下降，并且與病情的進(jìn)展（包括臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)）保持一致，推測(cè)新型冠狀病毒可能與SARS-CoV一樣，主要作用于淋巴細(xì)胞，尤其是T淋巴細(xì)胞[6]；但對(duì)于輕型和病情無明顯進(jìn)展的普通型新型冠狀病毒肺炎患者，未觀察到病程中淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的明顯變化，所以淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)以及淋巴細(xì)胞亞群是否可以作為新型冠狀病毒肺炎病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)[9]，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。新型冠狀病毒肺炎的胸部CT表現(xiàn)多樣，以磨玻璃陰影、實(shí)變?yōu)橹?，缺乏特異性[10]。在14例患者的診療過程中：有患者無癥狀，但有流行病學(xué)史，CT發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變，后經(jīng)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性證實(shí)；患者有流行病學(xué)史，肺內(nèi)有明顯的病變，新型冠狀病毒核酸檢測(cè)多次陰性，最終仍為新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性者。所以目前對(duì)于新型冠狀病毒肺炎認(rèn)識(shí)不足的情況下，胸部CT作為新型冠狀病毒肺炎診療的重要、基礎(chǔ)檢查，仍需全面結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)以及病毒核酸檢測(cè)等綜合、謹(jǐn)慎判斷。

目前對(duì)于新型冠狀病毒肺炎患者治療效果和預(yù)后的判斷尚早，本研究收治的14例患者以輕型和普通型為主，除3例重型患者轉(zhuǎn)至省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，其余11例患者病情均已好轉(zhuǎn)，但部分患者新型冠狀病毒核酸檢測(cè)仍為陽性，具體原因有待進(jìn)一步觀察。

當(dāng)前為避免疫情進(jìn)一步的蔓延和播散，早期識(shí)別新型冠狀病毒肺炎患者具有重要意義，然而結(jié)合臨床診治工作及本研究分析，新型冠狀病毒肺炎從臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查等方面均不具有特異性，確診需新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性，但部分患者需多次檢測(cè)才能得到陽性結(jié)果，故新型冠狀病毒肺炎的診斷仍需結(jié)合上述各要點(diǎn)綜合評(píng)估。