降鈣素原、D-二聚體結(jié)合快速序貫器官功能衰竭評(píng)估評(píng)分在膿毒癥診療中的應(yīng)用

楊惠聰， 吳阿陽， 林 潔， 蘇通梅， 鄒思琦， 方雯丹

膿毒癥作為一種較為嚴(yán)重的感染性疾病， 對(duì)于患者的生命健康造成了嚴(yán)重的威脅[1-3]。如果能在膿毒癥早期及時(shí)診斷并采取有效治療， 可以顯著提高治療效果， 降低膿毒癥患者的病死率[4]。目前臨床常用的用于診斷膿毒癥的指標(biāo)有微生物分離培養(yǎng)和鑒定致病菌，檢測體液中D-二聚體、降鈣素原（PCT）水平等[5-6]。這些項(xiàng)目單個(gè)指標(biāo)反映的臨床價(jià)值相對(duì)有限，本研究通過PCT、D-二聚體水平聯(lián)合快速序貫器官功能衰竭評(píng)估（qSOFA）評(píng)分分析，探討其在膿毒癥診療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用回顧性研究，選取2016年1月－2018年12月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院確診為膿毒癥的患者96例，其中男51例，女45例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①膿毒癥診斷符合Sepsis 3.0 標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡 ＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)為：近1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行抗凝治療和使用抗血小板藥物的患者；既往肝、腎功能不全的患者；合并血液病、腫瘤、結(jié)締組織病、栓塞性疾病、甲狀腺疾病，先天性代謝病者。

1.2 方法

1.2.1 研究分組 依據(jù)qSOFA評(píng)分將患者分為兩組，一組為qSOFA評(píng)分＜2分（40例），一組為qSOFA評(píng)分≥2分（56例）。qSOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表 1。

表1 qSOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Scoring table for quick sequential organ failure assessment

1.2.2 實(shí)驗(yàn)方法 通過醫(yī)師工作站（HIS系統(tǒng)）和實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）查詢病例資料和PCT、D-二聚體等相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)和qSOFA評(píng)分，標(biāo)本采集時(shí)間為入院第2天清晨。同期PCT、D-二聚體實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控均在控，室間質(zhì)量評(píng)價(jià)成績合格。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。比較PCT、D-二聚體聯(lián)合應(yīng)用與單項(xiàng)指標(biāo)的受試者工作特征（ROC）曲線的曲線下面積（AUC），確定聯(lián)合qSOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥患者的臨床應(yīng)用價(jià)值。依據(jù)qSOFA評(píng)分，將患者分為兩組：一組為qSOFA評(píng)分＜2，另一組為qSOFA評(píng)分≥2。分別比較兩組間PCT和D-二聚體的差異；采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并對(duì)兩組進(jìn)行Kaplan-Meier分析，對(duì)兩組的生存率進(jìn)行比較，P＜0.001時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCT、D-二聚體、qSOFA評(píng)分及三者聯(lián)合檢測對(duì)膿毒癥診斷價(jià)值的比較

繪制R O C曲線，比較P C T、D-二聚體、qSOFA評(píng)分及三者聯(lián)合檢測的AUC：PCT的AUC為0.598（95%CI：0.562～0.602），截?cái)嘀禐?/p>

18.56 μg/L，靈敏度62.41%，特異度78.33%；D-二聚體的AUC為0.486（95%CI：0.462～0.503），截?cái)嘀禐? 489 μg/L，靈敏度60.48%，特異度63.25%；qSOFA評(píng)分的AUC為0.601（95%CI：0.571～0.632），截?cái)嘀禐?.345分，靈敏度64.35%，特異度70.25%；三者聯(lián)合檢測的AUC為0.821（95%CI：0.782～0.865），靈敏度88.23%，特異度83.54%。見圖1。三者聯(lián)合檢測的AUC高于單個(gè)指標(biāo)，表明PCT和D-二聚體結(jié)合qSOFA評(píng)分對(duì)于膿毒癥的診斷優(yōu)于單獨(dú)使用PCT或D-二聚體。三者聯(lián)合檢測提高了診斷的特異度和靈敏度。

圖1 PCT、D-二聚體、qSOFA評(píng)分及三者聯(lián)合檢測的ROC曲線Figure 1 ROC curves of PCT， D-dimer， and qSOFA score alone or in combination

2.2 PCT、D-二聚體在膿毒癥嚴(yán)重程度的比較

對(duì)qSOFA評(píng)分＜2分組（40例，其中男21例，女19例）、qSOFA評(píng)分≥2分組（56例，其中男30例，女26例）的PCT和D-二聚體分別進(jìn)行t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示tPCT=8.798，P＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，tD-dimer=5.906，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PCT和D-二聚體可以用于膿毒癥嚴(yán)重程度的比較，見表2。通過箱線圖比較可見PCT在判斷膿毒癥嚴(yán)重程度優(yōu)于D-二聚體，見圖2、圖3。

表2 不同qSOFA評(píng)分組間PCT水平和D-二聚體水平比較Table 2 Procalcitonin and D-dimer levels in terms of qSOFA sore

圖2 不同qSOFA評(píng)分組間D-二聚體水平的箱線圖比較Figure 2 Boxplot showing D-dimer levels in terms of qSOFA score

圖3 不同qSOFA評(píng)分組間PCT水平的箱線圖比較Figure 3 Boxplot showing PCT levels in terms of qSOFA score

2.3 兩組生存率比較

對(duì)qSOFA評(píng)分兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行Kaplan-Meier分析，并對(duì)兩組的生存率進(jìn)行l(wèi)og rank檢驗(yàn)得P=0.000 83（P＜0.001），差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖4。

圖4 qSOFA評(píng)分生存曲線分析Figure 4 Survival curve analysis in terms of qSOFA score

3 討論

國內(nèi)外研究表明，PCT、D-二聚體等指標(biāo)可以用于膿毒血癥的早期診斷。通過對(duì)PCT動(dòng)態(tài)監(jiān)測，可以判斷患者的預(yù)后[8-10]。若PCT持續(xù)升高，提示該患者預(yù)后不佳；若PCT明顯下降，提示病情好轉(zhuǎn)。PCT在入院后48 h內(nèi)下降是預(yù)后良好的指標(biāo)[11]。

膿毒癥時(shí)機(jī)體內(nèi)炎性反應(yīng)的失控和凝血功能的紊亂狀態(tài)在膿毒癥的病理生理過程中具有關(guān)鍵性作用[10]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的膿毒癥患者都存在不同程度的凝血功能障礙。膿毒癥患者確診當(dāng)日D-二聚體的水平，與其28 d的病死率呈顯著正相關(guān)。D-二聚體對(duì)膿毒癥并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷及預(yù)后評(píng)估具有重要臨床價(jià)值[12]。

膿毒癥發(fā)生時(shí)，體內(nèi)炎性因子劇增，肝、腸和肺部等組織合成分泌PCT，機(jī)體內(nèi)PCT水平會(huì)明顯升高。檢測PCT水平，可以早期診斷膿毒癥。同時(shí)，全身炎性反應(yīng)誘發(fā)凝血功能紊亂，機(jī)體內(nèi)D-二聚體水平也會(huì)升高，檢測D-二聚體水平也可輔助診斷膿毒癥[13]。PCT在膿毒癥早期會(huì)明顯升高，但是患者在大手術(shù)后或是大量軟組織損傷等情況下PCT水平也會(huì)升高。且PCT在檢測細(xì)菌感染性疾病的特異度和靈敏度可能與患者的年齡有一定關(guān)系[14]，需要聯(lián)合其他指標(biāo)提高診斷的靈敏度和特異度。本研究表明PCT、D-二聚體結(jié)合qSOFA評(píng)分可以提高膿毒癥的診斷效能。

本研究顯示PCT、D-二聚體可以判斷膿毒癥的嚴(yán)重程度，與病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，PCT的差異較D-二聚體更明顯，研究結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果一致。但也有研究表明PCT水平與患者的病死率無關(guān)，但是對(duì)PCT進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測，計(jì)算出PCT清除率，可以判斷患者的病情變化[15]。

本研究結(jié)果表明qSOFA評(píng)分越高，患者的預(yù)后越差，生存率降低。該結(jié)果提示，臨床收住感染性疾病患者時(shí)應(yīng)立即對(duì)其進(jìn)行qSOFA評(píng)分，若qSOFA評(píng)分≥2分時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)患者，立即采取有效的治療措施。

綜上所述，PCT和D-二聚體可以用于膿毒癥嚴(yán)重程度的評(píng)估，結(jié)合qSOFA評(píng)分可以提高診斷的特異度和靈敏度，用于判斷膿毒癥患者的預(yù) 后。