基于跨理論模型的動機(jī)性訪談對糖尿病前期患者自我管理和血糖的影響

陳艷飛，姚碧君，葉 盈，周慧芬，應(yīng)靜君，胡瓊瑤，吳國富

寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院，浙江寧波 315200

糖尿病前期是糖尿病的高危階段，每年有5%～10%糖尿病前期人群進(jìn)展成為糖尿病患者[1]。糖尿病前期具有可逆性，及時干預(yù)可以延緩或阻止2型糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生[2]。動機(jī)性訪談(motivational interviewing，MI)是一種以患者為中心，通過激發(fā)患者的內(nèi)在動機(jī)，以達(dá)到改變其行為的指導(dǎo)性咨詢方法[3]?；诳缋碚撃Ｐ?trands-theoretical model,TTM)的MI主要借助TTM中的行為改變理論來促進(jìn)患者行為的改變。MI為理解行為改變提供了框架，TTM為行為改變提供了具體途徑，兩者聯(lián)合使用相得益彰。本研究將基于TTM的MI應(yīng)用于糖尿病前期患者自我管理和血糖控制中，取得了較好的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院內(nèi)分泌科門診患者，符合糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，年齡≥18周歲，具有小學(xué)及以上文化程度，意識清楚；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知障礙，不能進(jìn)行語言交流者；合并重要器官功能損害；不愿參加本研究。脫落標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)過程因各種原因不能繼續(xù)而退出研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。2017年6月至2018年4月，符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組，每組50例，干預(yù)過程中未發(fā)生脫落病例。對照組：男22例，女28例；年齡18～70歲，平均(45.2±8.4)歲；小學(xué)25例，中學(xué)18例，大專及以上7例。觀察組：男24例，女26例；年齡22～71歲，平均(47.5±7.7)歲；小學(xué)23例，中學(xué)19例，大專及以上8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

接受為期6個月常規(guī)的健康教育模式干預(yù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會糖尿病教育指南對患者進(jìn)行集中講座教育，每月在醫(yī)院內(nèi)分泌科會議室進(jìn)行1次健康知識培訓(xùn)，每次60 min，內(nèi)容包括糖尿病前期相關(guān)知識、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)及心理護(hù)理等。每個月電話隨訪1次，了解其依從性，并對其飲食、運(yùn)動等生活習(xí)慣進(jìn)行指導(dǎo)。

1.2.2觀察組

在對照組的基礎(chǔ)上給予基于TTM的MI干預(yù)。

1.2.2.1 成立護(hù)理干預(yù)小組

成員包括內(nèi)分泌科主任醫(yī)師1人、糖尿病?？谱o(hù)士1人、主管護(hù)師2人、護(hù)師2人及心理咨詢師1人。醫(yī)師和心理咨詢師提供技術(shù)支持與指導(dǎo)；護(hù)理人員在臨床研究前接受心理培訓(xùn)、MI和TTM技巧的培訓(xùn)。

1.2.2.2 基于TTM的MI干預(yù)

前意向階段：小組成員通過面對面訪談了解患者飲食習(xí)慣、運(yùn)動習(xí)慣等難于改變的原因；分析患者沒有改變意愿的原因，鼓勵患者嘗試。意向階段：通過交流，了解到患者有在未來6個月想要改變的意愿，可確定患者處于意向階段。研究人員與患者自由交談，獲知患者當(dāng)前的心理狀態(tài)，積極引導(dǎo)和鼓勵，幫助患者消除顧慮，探討干預(yù)可使其獲得的益處。準(zhǔn)備階段：了解患者準(zhǔn)備采取改變生活習(xí)慣行動的方案即可確定患者處于準(zhǔn)備階段。小組成員從專業(yè)角度對方案進(jìn)行修正，和患者反復(fù)商討，共同制定切實(shí)可行的計(jì)劃；以成功案例為引導(dǎo)，增強(qiáng)患者的信心。行動階段：患者已按制定的計(jì)劃開始實(shí)施行動即可確定處于行動階段。小組成員督促患者按計(jì)劃執(zhí)行，就患者在執(zhí)行已制定方案過程中遇到的問題，結(jié)合患者本身的需求，共同商討并予以解決，安排患者主題討論及知識講座等社區(qū)活動。保持階段：患者持續(xù)不中斷按既定計(jì)劃實(shí)施行動即可確定處于保持階段。小組成員肯定患者取得的成績，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持的重要性，強(qiáng)化患者執(zhí)行干預(yù)方案的信心，鞏固當(dāng)前的健康行為模式。前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段及行動階段時間均設(shè)定為1個月，保持階段時間設(shè)定為2個月。前意向階段患者在醫(yī)院內(nèi)分泌科會議室接受面對面訪談，每次時間45～60 min，持續(xù)1至數(shù)次直至進(jìn)入意向階段；后續(xù)各階段采用電話或視頻訪談1次/周，每次30 min。

1.3 評價方法

1.3.1體質(zhì)指數(shù)(BMI)及腹圍和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

由小組成員收集干預(yù)前、干預(yù)6個月后患者身高、體質(zhì)量、腹圍及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)包括空腹血糖(FPG)，正常值：3.9～6.1 mmol/L；甘油三酯(TG)，正常值：0.56～1.70 mmol/L；總膽固醇(TC)，正常值：2.83～5.20 mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，正常值：0.7～2.0 mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，正常值：<3.12 mmol/L；糖化血紅蛋白(HbA1c)，正常值：4%～6%。BMI正常值：18.5～24.9。

1.3.2糖尿病自我管理行為量表(Summary of Diabetes Self-Care Activities,SDSCA)

干預(yù)前、干預(yù)6個月后由小組成員采用中文版SDSCA評價患者自我管理能力。該量表包括運(yùn)動管理、飲食控制、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、藥物治療及吸煙6個維度，共11個條目，調(diào)查患者最近7 d內(nèi)進(jìn)行的具體行為。每個條目賦分0～7 分，總分77分，得分越高表示患者自我管理行為越好。李延飛等[5]將中文版SDSCA量表進(jìn)行信效度分析，結(jié)果表明各維度重測信度在0.71～0.93，認(rèn)為該量表的信效度較好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

與對照組比較，干預(yù)后觀察組FPG、HbA1c、TC、TG及LDL-C較低，HDL-C較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后腹圍及BMI和SDSCA得分比較

與對照組比較，干預(yù)后觀察組BMI及腹圍較低，SDSCA得分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者干預(yù)前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

表2 兩組患者干預(yù)前后腹圍及BMI和SDSCA得分的比較

3 討論

3.1 基于TTM的MI對糖尿病前期患者相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的影響分析

近年來，TTM和MI逐步應(yīng)用于各類慢性疾病患者的干預(yù)研究中，取得了良好的效果，對糖尿病前期患者開展積極生活方式以控制血糖具有積極作用[6]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組FPG、HbA1c及血脂優(yōu)于對照組。原因可能為傳統(tǒng)的健康教育多采用灌輸式教育，僅停留在對患者進(jìn)行知識輸灌階段，缺乏對健康教育效果的評估，對患者的態(tài)度和行為改變效果較差[7]；同時患者對自身狀態(tài)缺乏認(rèn)識，思想上未引起足夠的重視。李菁等[8]研究表明，糖尿病前期個體對自身狀態(tài)的認(rèn)識和體驗(yàn)反映出自身在治療和管理上存在匱乏與不足。因此，建議在相關(guān)項(xiàng)目實(shí)施時要重點(diǎn)考慮加強(qiáng)目標(biāo)人群行為改變的動機(jī)和意愿。TTM側(cè)重于個體在行為改變方面的自我決策能力，而非社會的、生物學(xué)的影響。MI是一種指導(dǎo)性的咨詢方法，旨在通過一定訪談策略引導(dǎo)咨詢者改變自身行為。因此，基于TTM的MI護(hù)理干預(yù)方式效果優(yōu)于傳統(tǒng)的健康教育模式。

3.2 基于TTM的MI對糖尿病前期患者腹圍及BMI和自我管理水平的影響

自我管理是糖尿病前期管理的基礎(chǔ)。2013年歐洲心臟病學(xué)會和歐洲糖尿病研究學(xué)會聯(lián)合發(fā)布《糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病診療指南》[9]，強(qiáng)調(diào)以患者為中心的治療原則，醫(yī)生同患者共同制定治療策略，以促進(jìn)患者更好進(jìn)行生活方式改變和自我管理。曾暉等[10]研究表明，糖尿病前期患者自我管理水平低，對糖尿病知識掌握現(xiàn)狀不容樂觀，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注患者的個體化需求，以需求為導(dǎo)向，準(zhǔn)確、有針對性地開展健康教育。以護(hù)理人員為主導(dǎo)的健康教育是患者獲得自我管理能力最主要的途徑之一[11]。沈紅仙等[12]研究表明，MI有利于改善糖尿病高危人群改變不良生活與行為方式習(xí)慣的動機(jī)強(qiáng)度，促進(jìn)患者采取健康的生活方式。本研究基于TTM的MI護(hù)理干預(yù)模式，在充分尊重患者意愿的基礎(chǔ)上通過適時地引導(dǎo)、鼓勵患者行為改變和強(qiáng)化患者執(zhí)行改變行為的信心，結(jié)果顯示，觀察組腹圍、BMI及自我管理水平較對照組有明顯改善。由此可見，基于TTM的MI干預(yù)是一種有效的管理手段，很好地解決了傳統(tǒng)的健康教育模式存在的不足，能更好地促進(jìn)患者在運(yùn)動管理、飲食控制等方面的提高，從而達(dá)到減輕體質(zhì)量，降低腹圍和BMI的目的，同時自我管理水平也相應(yīng)地得到提高。