超體重指數(shù)對胃癌術(shù)后并發(fā)癥影響的研究進(jìn)展

趙巍綜述，鄧靖宇，梁寒審校

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃部腫瘤科，國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津300060）

WHO將損害健康的異常脂肪積累定義為超重或肥胖，以體重指數(shù)（body mass index，BMI）來判斷[1]。超體重指數(shù)患者即指BMI≥25 kg/m2的超重和肥胖患者。近年來超體重指數(shù)的患病率在世界范圍內(nèi)持續(xù)增長，已成為嚴(yán)重危害人類健康的公共衛(wèi)生問題。胃癌是常見的惡性腫瘤，全球發(fā)病率居惡性腫瘤的第5位。手術(shù)是可切除性胃癌的首選治療方式，規(guī)范的根治性手術(shù)可提高胃癌患者的生存率，但術(shù)后并發(fā)癥對患者的康復(fù)進(jìn)程及后續(xù)輔助化療均會造成影響。超體重指數(shù)患者內(nèi)臟脂肪肥厚，手術(shù)視野的暴露及解剖層次的辨認(rèn)較為困難；若同時存在腫大、融合的淋巴結(jié)以及新輔助化療后局部組織水腫、黏連等情況，手術(shù)難度將進(jìn)一步增加。因此，超體重指數(shù)對胃癌術(shù)后并發(fā)癥的影響應(yīng)引起外科醫(yī)師的高度重視。本文將從超體重指數(shù)對胃癌術(shù)后并發(fā)癥的影響和超體重指數(shù)與胃癌術(shù)后并發(fā)癥的危險因素兩方面，綜述超體重指數(shù)對胃癌術(shù)后并發(fā)癥影響的研究進(jìn)展。

1 超體重指數(shù)對胃癌術(shù)后并發(fā)癥的影響

1.1 超體重指數(shù)對開放胃切除術(shù)后并發(fā)癥的影響 已有多項研究顯示，超體重指數(shù)患者開放胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)35.1%~47.9%，超體重指數(shù)是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素[2-4]，會增加外科手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）（如胰瘺及腹腔膿腫）、吻合口漏及心肺并發(fā)癥的風(fēng)險?？赡艿脑蛴校海?）內(nèi)臟脂肪肥厚不僅造成胰腺和周圍脂肪組織界限不清，術(shù)中容易誤傷胰腺而致胰瘺，還會影響腹腔滲出液和壞死物質(zhì)的引流，增加腹腔感染的風(fēng)險[2]。（2）手術(shù)視野暴露困難且腸系膜肥厚，導(dǎo)致吻合操作相對困難、吻合口張力較大；此外，術(shù)前合并糖尿病、高凝狀態(tài)導(dǎo)致腸系膜血管灌注不良，易出現(xiàn)吻合口缺血而并發(fā)吻合口漏[3]。（3）超體重指數(shù)患者術(shù)前多合并心肺合并癥，而手術(shù)創(chuàng)傷增大、失血量增加和手術(shù)時間延長造成的應(yīng)激反應(yīng)過度和微循環(huán)低灌注會進(jìn)一步加重器官功能損害[4]。

1.2 超體重指數(shù)對腹腔鏡下胃切除術(shù)后并發(fā)癥的影響 自1994年Kitano等首次報道腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)以來，微創(chuàng)技術(shù)在胃癌外科領(lǐng)域的應(yīng)用日益增加。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點[5]。此外，腹腔鏡獨特的視角、照明以及人工氣腹的建立可有效解決操作空間狹小、視野暴露困難等問題。

對于早期的遠(yuǎn)端胃癌，韓國學(xué)者Lee等[6]的多中心回顧性研究表明，超體重指數(shù)對腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（laparoscopy-assisted distal gastrectomy,LADG）術(shù)后并發(fā)癥無影響。對于局部進(jìn)展期的遠(yuǎn)端胃癌，韓國的多中心RCT（KLASS 02）也證實超體重指數(shù)對LADG的術(shù)后并發(fā)癥無影響[5]。相較于LADG，腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)（laparoscopy-assisted total gastrectomy,LATG）涉及脾門、胃短動脈旁和脾動脈旁淋巴結(jié)的清掃以及食管空腸吻合，甚至胰體尾的聯(lián)合切除，因此手術(shù)難度更大。但隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和術(shù)者經(jīng)驗的增長，LATG的臨床應(yīng)用日益增多。已有的單中心、回顧性研究表明超體重指數(shù)不增加LATG的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險[7]。此外，我國（CLASS-02）、日本（JCOG1401）、韓國（KLASS-03）和荷蘭（STOMACH）已相繼開展了應(yīng)用LATG治療早期胃癌的多中心RCT，最終結(jié)果值得期待。

與腹腔鏡輔助胃切除術(shù)相比，無需輔助切口的全腹腔鏡下胃切除術(shù)（totally laparoscopic gastrecto my,TLG）可為消化道重建提供更好的視野和更大的操作空間，尤其適合于超體重指數(shù)患者。已有的研究顯示，超體重指數(shù)對TLG術(shù)后并發(fā)癥無影響[8]。關(guān)于超體重指數(shù)患者TLG消化道重建方式的選擇，Kim等[9]研究表明，對超體重指數(shù)患者采用全腹腔鏡下三角吻合，術(shù)后吻合口并發(fā)癥（如吻合口狹窄、吻合口漏等）的發(fā)生率比畢Ⅰ式吻合更低。Ko等[10]研究表明，對超體重指數(shù)患者采用順蠕動的食管空腸側(cè)側(cè)吻合（overlap），術(shù)后吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度比逆蠕動的食管空腸功能性端端吻合（FETE）更低。術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗也是影響超體重指數(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的因素之一。已有研究表明，對于經(jīng)驗豐富的術(shù)者超體重指數(shù)不會影響腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的手術(shù)結(jié)局[6]。

1.3 超體重指數(shù)對腹腔鏡下保留功能胃切除術(shù)后并發(fā)癥的影響 傳統(tǒng)的胃癌根治術(shù)需切除至少2/3的胃。隨著早期胃癌（early gastric cancer,EGC）檢出率逐年增加，保留功能的胃切除手術(shù)（function-preserving gastrectomy,FPG）開展日益廣泛。FPG可在保證腫瘤根治性的前提下保留部分胃的解剖和生理功能，提高早期胃癌患者的術(shù)后生活質(zhì)量。保留幽門的胃切除術(shù)（pylorus-preserving gastrectomy,PPG）是FPG的典型代表，最初用于治療胃潰瘍。在胃癌外科領(lǐng)域，PPG的適應(yīng)證為位于胃中1/3、癌灶遠(yuǎn)端距離幽門4 cm以上、臨床分期為cT1N0M0的EGC，其安全性也已得到證實[11]。然而Jiang等[12]的回顧性研究提示，超體重指數(shù)和術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗不足（少于50例）會增加腹腔鏡輔助保留幽門的胃切除術(shù)（laparoscopy assisted pylorus preserving gastrectomy，LAPPG）的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，這可能與LAPPG需要保留幽門下血管和迷走神經(jīng)以避免胃排空障礙有關(guān)。因此，即便對于熟練掌握LADG技術(shù)的外科醫(yī)生而言，大量積累LAPPG的手術(shù)經(jīng)驗也是必不可少的。此外，韓國的一項探索LAPPG的安全性和有效性的多中心RCT研究（KLASS-04）正在進(jìn)行中，最終結(jié)果值得期待。

對局部進(jìn)展期的胃上部癌行D2根治術(shù)需清掃脾門淋巴結(jié)。隨著功能外科理念的發(fā)展，保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)逐漸得到認(rèn)可。然而，脾血管走行迂曲、解剖變異較大，加之脾門位置深在、不易暴露，故對超體重指數(shù)患者施行該術(shù)式難度較大。Lu等[13]的單中心回顧性研究結(jié)果顯示，超體重指數(shù)增加Ⅱ級以上并發(fā)癥的風(fēng)險。值得注意的是，該研究中并發(fā)癥組的脾門淋巴結(jié)陽性率顯著高于無并發(fā)癥組（40%vs.9.4%），這表明超體重指數(shù)胃癌患者存在脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，因淋巴結(jié)黏連、融合等因素，脾門的暴露難度將會更大。因此，對合并超體重指數(shù)的進(jìn)展期胃上部癌患者，保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)在腫瘤分期相對較早的患者中實施更具安全性。

1.4 超體重指數(shù)對機器人胃癌手術(shù)后并發(fā)癥的影響 D2淋巴結(jié)清掃常以胰腺為中心進(jìn)行解剖。超體重指數(shù)患者胰腺周圍脂肪組織肥厚，對其進(jìn)行胰腺上緣深部淋巴結(jié)的清掃時，因腹腔鏡的線性器械不能自如彎曲，為達(dá)到更好的術(shù)野暴露常需額外壓迫胰腺,這可能導(dǎo)致胰腺組織損傷，進(jìn)而引起創(chuàng)傷性胰腺炎、胰瘺等并發(fā)癥。而機器人系統(tǒng)可彎曲的仿真手腕設(shè)計可以在解剖胰腺周圍血管、淋巴結(jié)的過程中更好地提供牽拉張力，因而具有更好的淋巴結(jié)清掃質(zhì)量[14]。然而，Okabe等[15]回顧性研究表明，即使對超體重指數(shù)胃癌患者施行機器人手術(shù)，術(shù)后并發(fā)胰瘺和腹腔感染的風(fēng)險仍會增加，這提示機器人手術(shù)需注意人群的選擇。此外，Lee等[14]研究表明，超體重指數(shù)增加機器人手術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，而對腹腔鏡手術(shù)無影響，這可能與機器人手術(shù)需安置機械臂系統(tǒng)導(dǎo)致手術(shù)時間延長有關(guān)。

1.5 超體重指數(shù)對胃癌術(shù)后具體并發(fā)癥的影響 超體重指數(shù)患者多存在合并癥，且內(nèi)臟脂肪堆積會增加手術(shù)難度，進(jìn)而增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。對于術(shù)后并發(fā)癥的具體類型而言，超體重指數(shù)患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥也具有一定的獨特性（表1）。如前所述，超體重指數(shù)患者術(shù)前多合并有心、肺、代謝性疾病及血管硬化，內(nèi)臟脂肪堆積還會增加術(shù)中重要臟器識別、手術(shù)野暴露、手術(shù)器械操作的困難和手術(shù)應(yīng)激，并影響術(shù)后腹腔引流物的正常排出及吻合口、十二指腸殘端的愈合，因而增加術(shù)后發(fā)生胰瘺、吻合口漏、十二指腸殘端漏、腹腔膿腫和心肺并發(fā)癥的風(fēng)險[2-4，16-17]。此外，超體重指數(shù)患者的皮下脂肪組織豐富，并且術(shù)野暴露、器械操作的困難常導(dǎo)致需要延長手術(shù)切口，進(jìn)而增加切口感染的風(fēng)險；超體重指數(shù)患者術(shù)后更傾向于臥床或久坐，下床活動相對較晚，這將影響胃腸道運動功能的恢復(fù)、增加術(shù)后發(fā)生腸梗阻的風(fēng)險[18]。在實施Roux-en-Y或雙通路消化道重建的過程中，超體重指數(shù)患者的腸系膜肥厚、手術(shù)野暴露困難會導(dǎo)致Petersen間隙縫合不完全或縫合后因局部張力大而撕裂，Petersen間隙重新開放，腹內(nèi)疝的風(fēng)險因此增加[19]。

表1 超體重指數(shù)對胃癌術(shù)后具體并發(fā)癥影響的文獻(xiàn)回顧

2 超體重指數(shù)與胃癌術(shù)后并發(fā)癥的危險因素

胃癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與多種危險因素有關(guān)，早期預(yù)測、識別危險因素有助于術(shù)后并發(fā)癥的及時發(fā)現(xiàn)和治療。除超體重指數(shù)外，術(shù)前合并癥、營養(yǎng)狀態(tài)、年齡、手術(shù)方式、聯(lián)合臟器切除、淋巴結(jié)清掃范圍、術(shù)中出血量及圍手術(shù)期輸血也與胃癌術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)[20]。其中術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)、年齡、開放手術(shù)和聯(lián)合臟器切除被證實是嚴(yán)重并發(fā)癥（Ⅲ級及以上并發(fā)癥）的獨立危險因素[21]。關(guān)于并發(fā)癥的具體類型，Toriumi等[19]研究表明，超體重指數(shù)、術(shù)后化療、術(shù)后6個月內(nèi)的體重減輕率≥15%是胃癌術(shù)后并發(fā)腹內(nèi)疝的危險因素。Okabe等[15]研究表明，超體重指數(shù)和術(shù)中對胰腺的壓迫超過20 min是胃癌術(shù)后并發(fā)胰瘺的獨立危險因素。Fujiya等[16]研究表明，超體重指數(shù)、男性、合并周圍血管疾病、類固醇藥物史和全胃切除術(shù)與胃癌術(shù)后腹腔感染的發(fā)生密切相關(guān)。Gu等[17]研究表明，超體重指數(shù)、術(shù)前體內(nèi)高炎癥水平和術(shù)中未加固十二指腸殘端是胃癌術(shù)后發(fā)生十二指腸殘端漏的獨立危險因素。此外，Lou等[22]的前瞻性研究表明，對于超體重指數(shù)胃癌患者來說，術(shù)前合并營養(yǎng)不良（如肌肉減少癥）是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素。

3 結(jié)語

超體重指數(shù)被證實是胃癌術(shù)后并發(fā)癥的危險因素之一。但隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展和外科醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線的克服，超體重指數(shù)對術(shù)后并發(fā)癥的影響逐漸降低。外科醫(yī)生需根據(jù)體重指數(shù)、腫瘤分期及術(shù)者經(jīng)驗等選擇合適的手術(shù)方式及消化道重建方式。胃癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與多種危險因素有關(guān)，早期預(yù)測、識別危險因素有助于術(shù)后并發(fā)癥的及時發(fā)現(xiàn)和治療。