護(hù)理不良事件的原因分析及防范對(duì)策

曾雪琴　黃小梅　史克琴　溫盛英　

[摘要]目的 通過對(duì)我院137例護(hù)理不良事件發(fā)生的原因、類型及等級(jí)進(jìn)行分析與總結(jié)，制定相應(yīng)的防范措施。方法 回顧性分析2017年1月～2018年12月我院上報(bào)的護(hù)理不良事件137例，對(duì)其類型、發(fā)生原因和等級(jí)進(jìn)行分析討論。數(shù)據(jù)處理采取百分比、頻數(shù)等方法進(jìn)行處理。結(jié)果 137例護(hù)理不良事件類型發(fā)生率排在前三的分別是：管路滑脫36例（26.3%）、給藥錯(cuò)誤16例（11.7%）、病情評(píng)估不足13例（9.5%）。護(hù)理不良事件等級(jí)以Ⅲ、Ⅳ級(jí)為主，未出現(xiàn)Ⅰ級(jí)事件。主要原因有查對(duì)制度不嚴(yán)格、對(duì)患者評(píng)估不足、健康宣教欠缺等。結(jié)論 護(hù)理不良事件的發(fā)生率較高，且原因繁多，對(duì)護(hù)理不良事件的原因采取針對(duì)性的防范措施，可有效減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]護(hù)理;不良事件;原因;防范措施

[中圖分類號(hào)] R473? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）6（c）-0183-04

Cause analysis and preventive measures of nursing adverse care events

ZENG Xue-qin? ?HUANG Xiao-mei? ?SHI Ke-qin? ?WEN Sheng-ying

Department of Nursing， Ganzhou Cancer Hospital， Jiangxi Province， Ganzhou? ?341000， China

[Abstract] Objective To analyze and summarize the causes， types and grades of 137 cases of nursing adverse events in our hospital， in order to formulate corresponding preventive measures. Methods A retrospective analysis of 137 cases of nursing adverse events reported in our hospital from January 2017 to December 2018 was made， the type， causes and grades of them were analyzed and discussed. Data processing was used by methods such as percentage and frequency. Results The top three incidences of 137 types of nursing adverse events were： tube slippage （36 cases， 26.3%）， medication error in （16 cases， 11.7%）， and condition evaluation under （13 cases， 9.5%）. The level of nursing adverse events was mainly level Ⅲ and Ⅳ， and there was no level Ⅰ event. The main reasons included the lack of strict verification system， insufficient evaluation of patients， and lack of health education. Conclusion The causes of adverse care events with high incidence were diversified. Targeted preventive measures for the causes of adverse care events could effectively reduce the incidence of adverse care events and improve the quality of care.

[Key words] Nursing; Adverse events; Cause; Precautions

在臨床護(hù)理中，發(fā)生護(hù)理不良事件的情況常見，護(hù)理不良事件是由于護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、不執(zhí)行核心制度、不執(zhí)行操作規(guī)程，給患者未造成傷害、造成輕微傷害、造成嚴(yán)重傷害，引發(fā)或未引發(fā)投訴糾紛的事件，是一類非計(jì)劃、非正常、不希望發(fā)生的事件[1]，包括護(hù)理事故、護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理缺陷等事件類型。

護(hù)理不良事件不僅會(huì)影響到患者的健康和生命安全，還會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛，做好護(hù)理不良事件的防范工作，才能有效的減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。為有效減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)將我院近2年上報(bào)的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析討論，并探討其防范措施。

1資料與方法

1.1一般資料

對(duì)2017年1月～2018年12月我院上報(bào)的護(hù)理不良事件進(jìn)行回顧性分析。其中男68例，女69例，共計(jì)137例[3]。

1.2方法

對(duì)我院各科室向護(hù)理部上報(bào)的護(hù)理不良事件的類型、發(fā)生原因和等級(jí)進(jìn)行分析討論，采取百分比、頻數(shù)等方法進(jìn)行描述。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理不良事件按其對(duì)患者或家屬造成影響的嚴(yán)重程度分為四個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)——警訊事件，指涉及死亡或嚴(yán)重物理性或精神性的傷害，以及由此產(chǎn)生的危險(xiǎn)。嚴(yán)重傷害指肢體或其功能的喪失。Ⅱ級(jí)——不良后果事件，或?qū)颊邫C(jī)體與功能造成損害的事件。Ⅲ級(jí)——未造成后果事件，雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未造成不良后果，或未給患者機(jī)體與功能造成任何損害。Ⅳ級(jí)——接近錯(cuò)誤事件（隱患事件），發(fā)現(xiàn)的缺陷或錯(cuò)誤，未形成事實(shí)[2]。

2結(jié)果

2.1護(hù)理不良事件的類型

137護(hù)理不良事件類型中主要有，管路滑脫36例，占比26.3%;查對(duì)制度落實(shí)不到位引起的給藥錯(cuò)誤和身份識(shí)別錯(cuò)誤共計(jì)24例，占比17.5%;病情評(píng)估不足不良事件13例，占比9.5%，其他不良類型詳見表1。

2.2護(hù)理不良事件的發(fā)生原因

查對(duì)制度不嚴(yán)格、評(píng)估不足、健康宣教欠缺、藥物不良反應(yīng)、溝通不良、護(hù)理操作不規(guī)范、管理不當(dāng)、環(huán)境因素所致，基本上包括了護(hù)理不良事件發(fā)生的全部原因，對(duì)各種原因引發(fā)的不良事件的比重進(jìn)行了細(xì)化（表2）。

2.3護(hù)理不良事件的等級(jí)

共計(jì)發(fā)生Ⅳ級(jí)護(hù)理不良事件69例，Ⅲ級(jí)護(hù)理不良事件65例，Ⅱ級(jí)護(hù)理不良事件3例，嚴(yán)重的Ⅰ級(jí)護(hù)理不良事件0件（表3）。

2.4護(hù)理不良事件的科室來源

內(nèi)一科18例，內(nèi)二科21例，內(nèi)三科17例，放療一科11例，放療二科12例，放療三科9例，婦瘤科9例，頭頸外科8例，腹部外科7例，胸外科7例，手術(shù)麻醉科10例，門急診科8例。

3討論

本研究從137例護(hù)理不良事件發(fā)生的類型、原因和等級(jí)等三方面對(duì)其數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，從中發(fā)現(xiàn)護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因，對(duì)其分析并加以改進(jìn)。

3.1查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)格

查對(duì)制度應(yīng)用在給藥、有創(chuàng)操作、檢查操作等各項(xiàng)內(nèi)容中，主觀上不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，致使臨床護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件占有較高比例[4-5]。本研究中，查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)引發(fā)的護(hù)理不良事件占比為28.5%，所占比例最高。其它原因包括用藥查對(duì)不嚴(yán)現(xiàn)象，給藥內(nèi)容錯(cuò)誤、使用過期藥物、致使給患者發(fā)錯(cuò)口服藥或者輸錯(cuò)液體[6]。對(duì)藥品檢查不查藥名，只查藥品包裝，藥品劑型劑量查對(duì)不嚴(yán)，用法用量查對(duì)不嚴(yán)[7]。

3.2護(hù)理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)格

本研究護(hù)理操作不規(guī)范引發(fā)的護(hù)理不良事件14例，占護(hù)理不良事件的10.2%，主要的原因分類如下：護(hù)理分級(jí)制度執(zhí)行不到位5例，沒有按時(shí)巡視病房，對(duì)患者病情觀察不到位，沒有落實(shí)護(hù)理措施;3例患者沒有落實(shí)患者交接班制度，交接時(shí)對(duì)患者病情變化交接不詳細(xì)，導(dǎo)致患者氣管造瘺口痰痂堵塞，引發(fā)呼吸困難;6例PICC置管患者未按操作規(guī)范護(hù)理，2例PICC置管患者換藥未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，出現(xiàn)高熱，血培養(yǎng)見細(xì)菌感染，給予拔除PICC置管并給予全身使用抗生素后患者發(fā)熱消失;未注意觀察，導(dǎo)致2例長期臥床患者翻身護(hù)理不及時(shí)造成褥瘡[8];1例患者因靜脈注射化療藥物致藥物外滲引起局部組織壞死;1例手術(shù)患者小夜班備皮劃傷多處而影響手術(shù)切口[9]。

3.3護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，安全意識(shí)不到位，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)

部分護(hù)士缺乏護(hù)理溝通經(jīng)驗(yàn)，出現(xiàn)6例護(hù)患爭吵案例，分析原因?yàn)樽o(hù)士對(duì)患者病情了解不詳細(xì)，護(hù)患溝通的方式方法存在欠缺;年輕護(hù)士由于護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)某些藥物在不同給藥途徑的治療目的和功效了解不全面，對(duì)一些?？浦R(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢，工作流程不熟，導(dǎo)致出現(xiàn)16例給藥錯(cuò)誤不良事件，給醫(yī)療安全造成隱患;出現(xiàn)輸液反應(yīng)患者8例，護(hù)士對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，未能及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤[11]。

3.4護(hù)理人員安全防范意識(shí)差

本研究顯示對(duì)患者評(píng)估不足、健康宣教不良事件共有38例，占比27.7%，這些大都是由于護(hù)理人員的安全意識(shí)差，沒有養(yǎng)成對(duì)一些常見風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)。新入職的護(hù)理人員，腫瘤?？谱o(hù)理培訓(xùn)不到位，PICC置管流程及其并發(fā)癥處理、放化療患者的護(hù)理常規(guī)及并發(fā)癥的處理、癌疼患者疼痛評(píng)估及止痛藥及其并發(fā)癥的護(hù)理、腫瘤急癥患者的護(hù)理，年輕護(hù)士對(duì)腫瘤患者的常規(guī)護(hù)理缺乏了解，對(duì)病情的變化不能作出及時(shí)判斷和處理，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的事件[12]。

3.5后勤保障系統(tǒng)不完善

后勤系統(tǒng)是保障醫(yī)院正常運(yùn)營的重要基礎(chǔ)，醫(yī)院運(yùn)行越來越依靠系統(tǒng)化、信息化。醫(yī)院保安系統(tǒng)負(fù)責(zé)醫(yī)院安全保障工作，是保證正常醫(yī)療工作的先決條件[13-14]。本組患者出現(xiàn)2例跳樓自殺患者，1例因患者未能達(dá)到預(yù)期的治療效果、1例因家庭內(nèi)部矛盾而選擇自殺行為，被發(fā)現(xiàn)后醫(yī)生護(hù)士及保安主動(dòng)開導(dǎo)、疏通患者心理而終止跳樓行為，2例跳樓患者都是自行到樓頂，發(fā)現(xiàn)樓頂沒有鎖門而準(zhǔn)備跳樓，醫(yī)院保安及防范患者自殺的環(huán)境因素未消除。5例患者在上衛(wèi)生間后跌倒，分析原因?yàn)槲丛谛l(wèi)生間內(nèi)安裝扶手，患者站立時(shí)滑倒及頭暈后跌倒。

4管理護(hù)理不良事件的措施

要求護(hù)理人員對(duì)護(hù)理核心制度鞏固學(xué)習(xí)。重點(diǎn)學(xué)習(xí)查對(duì)制度，患者身份識(shí)別制度，交接班制度等。各科護(hù)理人員根據(jù)各自的?？铺攸c(diǎn)，對(duì)其核心制度進(jìn)行學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，如深靜脈血栓的評(píng)估制度等[15]。①科室每周下班后利用休息時(shí)間統(tǒng)一進(jìn)行核心制度的學(xué)習(xí)，會(huì)后利用科內(nèi)微信群進(jìn)行討論存在的問題和缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。②護(hù)士長要對(duì)此次培訓(xùn)有切實(shí)可行的計(jì)劃，對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容、進(jìn)度、要求、考核均要有明確目標(biāo)，真正達(dá)到人人熟知[16]。③嚴(yán)格落實(shí)床頭交接班制度，護(hù)士長每月要對(duì)本科不同班次的床頭交接質(zhì)量進(jìn)行隨機(jī)抽查不少于4次，記錄在質(zhì)控本上[17]。

日常工作中對(duì)科內(nèi)常用藥物的作用，所有的治療、操作、儀器設(shè)備的使用，均要求按照規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，不可只知其然，不知其所以然。①所有新入職護(hù)士，均按護(hù)理部要求，指定有帶教能力和資格的專人帶教，科內(nèi)帶教不少于3個(gè)月。②帶教結(jié)束，考核合格后方可單獨(dú)值班，單獨(dú)值班按能級(jí)對(duì)應(yīng)，管理患者，夜班時(shí)，注意搭班人員的資歷和能力，以保障工作質(zhì)量和安全。③護(hù)士長對(duì)科內(nèi)人員的工作能力及責(zé)任心要做到心中有數(shù)，對(duì)重點(diǎn)人員重點(diǎn)關(guān)注，對(duì)其工作進(jìn)行跟蹤檢查，以查漏補(bǔ)缺，及時(shí)消除安全隱患。

對(duì)一些工作責(zé)任心差，且屢教不改的人員，護(hù)士長在排班時(shí)要注意強(qiáng)弱搭配，指定當(dāng)班小組長，小組長責(zé)任心要強(qiáng)，做到放手不放眼，尤其在夜班和中班時(shí)，人員少，當(dāng)班組長在做好自己工作的同時(shí)，對(duì)重點(diǎn)人員的工作要實(shí)踐注意，提醒，詢問，以保證每一項(xiàng)治療和操作都能準(zhǔn)確無誤。護(hù)士長合理排班，加強(qiáng)治療高峰時(shí)段的人力配備及護(hù)士長現(xiàn)場管理和控制，并切實(shí)關(guān)注重點(diǎn)時(shí)段的工作質(zhì)量[19]?？苾?nèi)重點(diǎn)時(shí)間段的重點(diǎn)人群，搭班人員要求最少3年工作經(jīng)驗(yàn)以上，責(zé)任心強(qiáng)，業(yè)務(wù)能力強(qiáng)，能幫助并監(jiān)督重點(diǎn)人員的工作。嚴(yán)格按照護(hù)理級(jí)別巡視病房，尤其是危重、新入、手術(shù)前后、治療效果不佳、情緒不穩(wěn)定以及夜間輸液、規(guī)定時(shí)間有特殊治療的患者。

從發(fā)生護(hù)理不良事件的時(shí)間特點(diǎn)來分析，其主要原因是思想不集中，工作責(zé)任心不強(qiáng)，在開始上班時(shí)未及時(shí)進(jìn)入工作狀態(tài)，在即將下班時(shí)放松警惕，產(chǎn)生懈怠心理。

加強(qiáng)安全護(hù)理學(xué)習(xí)。從思想和法律教育著手，讓每位護(hù)士重視安全護(hù)理，進(jìn)一步加強(qiáng)責(zé)任心。科內(nèi)加強(qiáng)護(hù)理人員思想教育，告知護(hù)理人員要有慎獨(dú)精神，單獨(dú)上班時(shí)做到領(lǐng)導(dǎo)在與不在一個(gè)樣。

對(duì)每例護(hù)理不良事件要認(rèn)真分析可能的原因和存在、潛伏的安全隱患，找出改正對(duì)策，提升護(hù)理服務(wù)水平。

5小結(jié)

本研究從護(hù)理不良事件發(fā)生的原因、類型及等級(jí)3個(gè)方面進(jìn)行分深入分析，總結(jié)護(hù)理不良事件的等級(jí)以Ⅲ、Ⅳ級(jí)多見。常見的護(hù)理不良事件的類型以管路滑脫、給藥錯(cuò)誤、病情評(píng)估不足、醫(yī)囑處理錯(cuò)誤、藥物外滲等原因多見，占比為64.1%;護(hù)理事件發(fā)生的原因以查對(duì)制度不嚴(yán)格、對(duì)患者評(píng)估不足、健康宣教欠缺、藥物不良反應(yīng)、溝通不良、護(hù)理操作不規(guī)范，占比為89.1%。護(hù)理不良事件發(fā)生的原因繁多，臨床上常見的與未嚴(yán)格實(shí)行查對(duì)制度、未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、安全意識(shí)差、后勤保障系統(tǒng)差等因素密切相關(guān)。

護(hù)理不良事件給患者帶來治療風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，也給護(hù)理人員帶來了巨大的壓力。本研究通過對(duì)2年間發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行深入細(xì)致的原因分析，對(duì)不同原因提出針對(duì)性的防范措施，期望能夠降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率。護(hù)理不良事件的出現(xiàn)是無法完全杜絕的，但在分析護(hù)理不良事件的基礎(chǔ)上，能夠通過制定規(guī)范化護(hù)理流程、加強(qiáng)護(hù)理培訓(xùn)、增強(qiáng)患者的安全管理等措施，可以盡量避免降低不良事件發(fā)生的概率，提高患者安全[20]。只有通過對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行不斷的總結(jié)、分析、討論、整改，護(hù)士的安全意識(shí)才能得到不斷的提高，主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)才能增強(qiáng)，工作責(zé)任心也會(huì)加強(qiáng)，差錯(cuò)事故才能逐漸減少。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王娟萍，林珊瑚，陳燕，等.護(hù)理管理對(duì)提高護(hù)士優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)意識(shí)的效果分析[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2017，8（25）：150-152.

[2]江玲，江燕.中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系在中醫(yī)婦科管理中的應(yīng)用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2018，15（6）：866-868.

[3]閆玉菊.手術(shù)室護(hù)理管理對(duì)骨科手術(shù)院內(nèi)感染的干預(yù)效果[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2018， 15（6）：13-15.

[4]韓鹿.加強(qiáng)細(xì)節(jié)護(hù)理管理對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件及護(hù)患糾紛的影響[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2018，9（11）：192-194.

[5]王梅梅.加強(qiáng)細(xì)節(jié)護(hù)理管理在婦產(chǎn)科中對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件及護(hù)患糾紛的臨床影響[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2018，15（14）：70-71.

[6]陳丹女，鄭俊，王福斌，應(yīng)瑛.護(hù)患溝通制度在提高泌尿外科護(hù)理質(zhì)量中的作用分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（6）：149-152.

[7]田丹，李蕊，孟開，等.基于德爾菲法的北京市產(chǎn)科護(hù)理安全管理指標(biāo)體系構(gòu)建研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2019，16（25）：179-184.

[8]蔡珊.細(xì)節(jié)護(hù)理管理對(duì)婦產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)患糾紛的影響分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2018，15（27）：55-56.

[9]賀秀君，張幸國，李雙鳳，等.卓越績效模式在提升醫(yī)院護(hù)理管理品質(zhì)中的應(yīng)用研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2019，57（19）：1-5.

[10]劉婉云，溫曲英，陳麗陽，等.根本原因分析法在降低手術(shù)室護(hù)理不良事件中的應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2017，24（17）：154-156.

[11]蔡慧娟.急診護(hù)理管理在預(yù)防和解決護(hù)患糾紛中的作用[J].右江醫(yī)學(xué)，2014，42（1）：131-132.

[12]徐建梅，徐建圓.加強(qiáng)細(xì)節(jié)護(hù)理管理對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件及護(hù)患糾紛的影響[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，34（4）：460-462.

[13]戶娟.彈性排班在精神科病房中的應(yīng)用效果觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（11）：119-120.

[14]高琨.觀察OEC模式在骨科護(hù)理管理中的應(yīng)用效果[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2017，14（16）：117-118.

[15]趙源風(fēng).在普外科護(hù)理管理中應(yīng)用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的效果觀察[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2017，14（18）：148-149.

[16]畢堂會(huì).淺談護(hù)理管理在兒科護(hù)理工作中的應(yīng)用效果[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015，13（2）：71-72.

[17]劉芳.績效考核制度在護(hù)理管理中對(duì)提高醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的效果評(píng)估[J].現(xiàn)代國企研究，2015，（8）：101.

[18]馬利平.改進(jìn)護(hù)理管理減少護(hù)患糾紛[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2013，17（33）：4486-4487.

[19]吳玉霞，張士華，吳宏霞，等.從護(hù)理管理上防范護(hù)患糾紛[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18（9）：74.

[20]龍海碧，楊雪梅，王媛.防范護(hù)患糾紛措施探討[J].當(dāng)代護(hù)士（?？瓢妫?009，（9）：106-108.

（收稿日期：2019-10-15? 本文編輯：陳文文）

[基金項(xiàng)目]江西省科技計(jì)劃項(xiàng)目（20151BBG70091）

[作者簡介]曾雪琴（1967-），女，江西贛州人，本科，經(jīng)濟(jì)師，高級(jí)政工師、副院長，研究方向：醫(yī)院管理

通訊作者