腹腔鏡下輸卵管部分切除聯(lián)合端端吻合術(shù)治療再次輸卵管妊娠的臨床效果

蔣小蘭　康佳麗　張曉燕　唐蔚　陳燕妹　龔艷媚

[摘要]目的 研究腹腔鏡下輸卵管部分切除及端端吻合術(shù)治療再次輸卵管妊娠的療效及妊娠結(jié)局。方法 選取2014年1月～2018年12月我院收治的60例再次輸卵管壺腹部或峽部妊娠患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)分組原則分為觀察組與對照組，每組各30例。觀察組采用腹腔鏡下輸卵管部分切除及端端吻合術(shù)治療，對照組采用腹腔鏡下輸卵管妊娠物清除術(shù)（包括開窗術(shù)及切開取胚縫合術(shù)）。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間，術(shù)后血絨毛膜促性腺激素（HCG）下降情況、持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率，術(shù)后患側(cè)輸卵管通暢情況（子宮輸卵管造影）及術(shù)后再次宮內(nèi)妊娠率。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間為（74.5±5.3）d，長于對照組的（53.5±4.7）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)中出血量為（25.6±5.2）ml 及術(shù)后住院時間為（4.0±2.9）d，與對照組的（30.1±4.8）ml、（4.0±3.7）d比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后3 d和術(shù)后2周的血HCG下降為（82.5±5.4）、（91.2±2.7） mIU/ml，高于對照組的（65.5±4.8 ）、（98.4±1.6） mIU/ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率（0.00%）低于對照組（10.00）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組輸卵管通暢情況優(yōu)于對照組，術(shù)后再次宮內(nèi)妊娠率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡下行輸卵管部分切除及端端吻合術(shù)治療再次輸卵管妊娠，可降低持續(xù)性異位妊娠發(fā)生，提高術(shù)后再次宮內(nèi)妊娠率，而降低因輔助生殖對患者身體造成傷害及減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡;輸卵管部分切除及端端吻合術(shù);再次輸卵管妊娠;持續(xù)性異位妊娠;效果

[中圖分類號] R713? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）6（c）-0110-04

Clinical effect of Laparoscopic partial resection of the fallopian tube and end-to-end anastomosis for the treatment of recurrent tubal pregnancy

JIANG Xiao-lan1? ?KANG Jia-li1? ?ZHANG Xiao-yan1? ?TANG Wei1? ?CHEN Yan-mei1? ?GONG Yan-mei2

1. Department of Gynecology and Obstetrics， Guangzhou First People′s Hospital， Guangdong Province， Guangzhou? 511457， China; 2. Department of Ultrasound， Guangzhou First People′s Hospital， Guangdong Province， Guangzhou? 511457， China

[Abstract] Objective To study the efficacy and pregnancy outcome of laparoscopic partial fallopianectomy and end-to-end anastomosis for recurrent tubal pregnancy. Methods A total of 60 patients with ampulla or isthmus pregnancy who were admitted to our hospital from January 2014 to December 2018 were selected as the research objects. They were divided into observation group and control group according to the principle of random grouping. The observation group was treated with laparoscopic partial salpingectomy and end-to-end anastomosis， and the control group was treated with laparoscopic tubal pregnancy removal （including fenestration and incision embryo suture）. Surgical time， intraoperative blood loss， postoperative hospitalization time， postoperative decrease in human choionic gonadotophin （HCG）， incidence of persistent ectopic pregnancy， and incidence of tubal on the affected side Unobstructed condition （uterine fallopian tube angiography） and postoperative intrauterine pregnancy rate were compared between two groups. Results The operation time was （74.5±5.3） d in the observation group， longer than that in the control group for （53.5±4.7） d， and the difference was statistically significant （P<0.05）; the intraoperative blood loss was （25.6±5.2） ml and postoperative hospital stay was （4.0±2.9） d in the observation group， compared with the control group for （30.1±4.8） ml， （4.0±3.7） d， the differences were not statistically significant （P>0.05）; the blood HCG in patients in the observation group decreased 3 d and 2 weeks after surgery was （82.5±5.4）， （91.2±2.7） mIU/ml， which was higher than that in the control group for （65.5±4.8）， （98.4±1.6） mIU/ml， the differences were statistically significant （P<0.05）; the incidence of persistent ectopic pregnancy in the observation group was （0.00%） lower than that of the control group （10.00%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The tubal patency of the observation group was better than that of the control group， and the rate of intrauterine pregnancy again was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic partial fallopian tube resection and end-to-end anastomosis for the treatment of recurrent tubal pregnancy can reduce the incidence of persistent ectopic pregnancy， improve the intrauterine pregnancy rate after surgery， thereby reducing the damage caused by assisted reproduction to the patient′s body and reducing the patient′s economy.

[Key words] Laparoscopic; Partial fallopian tube resection and end-to-end anastomosis; Recurrent tubal pregnancy; Persistent ectopic pregnancy; Effect

輸卵管妊娠是常見婦科疾病，占異位妊娠的95%左右，而90%的輸卵管妊娠發(fā)生于壺腹部和峽部[1]。近年來再次異位妊娠發(fā)生率逐漸增高，且多數(shù)為年輕及有生育要求患者，目前采用治療方法有藥物治療和手術(shù)治療[2]。婦科內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅速，腹腔鏡下輸卵管妊娠的保守性手術(shù)逐漸替代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，但腹腔鏡保守性手術(shù)治療后易發(fā)生持續(xù)性異位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）[3]。治療后PEP、再次異位妊娠發(fā)生及較低的再次宮內(nèi)妊娠率影響患者的身心健康，并對患者及家庭帶來較大精神及經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)。隨著B超檢查普及β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）的廣范應(yīng)用，大部分異位妊娠患者在發(fā)病前就可檢測出來，然后通過一系列的手術(shù)方法給予確診治療，對提高患者治療后生活質(zhì)量有很大的提高[4]。本研究對我院有生育要求及要求保留患側(cè)輸卵管再次輸卵管壺腹部或峽部妊娠60例患者，隨機(jī)進(jìn)行對照研究，探討腹腔鏡下行輸卵管部分切除及端端吻合術(shù)治療再次輸卵管妊娠的優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2018年12月我院收治的60例再次輸卵管壺腹部或峽部妊娠患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)分組原則分為觀察組與對照組，每組各30例。觀察組行腹腔鏡下輸卵管部分切除及端端吻合術(shù)治療，對照組行腹腔鏡下輸卵管妊娠物清除術(shù)（包括開窗術(shù)及切開取胚縫合術(shù)）。對照組中，年齡21～38歲，平均（29.1±2.6）歲;有人工流產(chǎn)史28例，未生育者26例;停經(jīng)時間33～52 d，平均（43.5±3.1）d。觀察組中，年齡20～38歲，平均（28.3±3.2）歲;有人工流產(chǎn)史30例，未生育者25例;停經(jīng)時間30～50 d，平均（41.2±2.9）d。患者術(shù)前檢查方法是陰道超聲，其中45例患者子宮直腸窩存在液性暗區(qū)，55例患者發(fā)現(xiàn)盆腔積液?；颊咝g(shù)前血HCG在2156～22653 mIU/ml，平均（8427.3±547.2）mIU/ml。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院住院手術(shù)治療有生育要求再次輸卵管妊娠患者[5-6];②行腹腔鏡下輸卵管部分切除及端端吻合術(shù)再次輸卵管妊娠部位為壺腹部或峽部妊娠，妊娠包塊直徑≤4 cm，血HCG水平≥2000 IU/ml或有腹腔內(nèi)出血者，術(shù)后患側(cè)輸卵管長度≥6 cm;③愿意并接受手術(shù)治療和隨訪觀察[7]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心臟病、腦血管疾病等其他嚴(yán)重疾病者[8];②腹腔鏡手術(shù)禁忌患者;③不愿意接受手術(shù)治療并不能自愿接受隨訪觀察患者。

1.2方法

1.2.1麻醉方法? 對照組及觀察組均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。

1.2.2手術(shù)操作? 觀察組采取腹腔鏡下輸卵管部分切除及端端吻合術(shù)進(jìn)行臨床治療。操作方法：麻醉成功后患者取仰臥位，留置導(dǎo)尿管。消毒腹部皮膚后鋪無菌巾。在臍孔上方穿刺，注入二氧化碳?xì)怏w至腹腔，內(nèi)壓為12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。經(jīng)臍部穿刺點(diǎn)放入直徑10 mm套管，置入腹腔鏡。體位改頭低足高位，仔細(xì)檢查盆腔，確定能腹腔鏡下手術(shù)，在左髂前上棘至臍間中下1/3交界處、中上1/3交界處往外2 cm及右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處分別作直徑5 mm穿刺孔，置入穿刺套管，經(jīng)套管放人手術(shù)器械。分別于患側(cè)輸卵管子宮角部及輸卵管妊娠部位系膜處注入稀釋垂體后葉素（垂體后葉素6 IU+生理鹽水10 ml），于妊娠部位橫向剪開漿膜層，分離剪除輸卵管妊娠段，自傘端插入塑料管，兩斷端進(jìn)行充分修剪并對齊，用4-0微喬線在兩斷端3、6、9及12點(diǎn)處縫合輸卵管全層以對合輸卵管，自傘端拔出塑料管，系膜縫合2～3 針。術(shù)后保留患側(cè)輸卵管長度≥6 cm。最后，用生理鹽水對盆腔清洗，確保無活動性出血后，完成后期護(hù)理處理。

對照組采取腹腔鏡下輸卵管妊娠物清除術(shù)（包括開窗術(shù)及切開取胚縫合術(shù)）臨床治療。操作方法：麻醉后建立氣腹，分別置入內(nèi)鏡、套管，觀察患側(cè)輸卵管，輸卵管妊娠處切開后，將血液及妊娠物排出，采用生理鹽水沖洗切口處，電凝創(chuàng)面止血，部分患者予開窗，部分患者予4-0可吸收線縫合創(chuàng)面，術(shù)后后期護(hù)理處理。兩組在術(shù)后采用抗生素常規(guī)治療，對血HCG水平檢測，直至血HCG水平達(dá)到正常值[9]。

1.3觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

分別以患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間[10]，術(shù)后血HCG下降情況、PEP發(fā)生率，術(shù)后患側(cè)輸卵管通暢情況（子宮輸卵管造影）及術(shù)后再次宮內(nèi)妊娠率作為臨床觀察指標(biāo)，

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①PEP診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，術(shù)后血β-HCG升高，術(shù)后1 d血β-HCG下降<50%，或術(shù)后12 d血β-HCG未下降至術(shù)前值10%以下;患側(cè)輸卵管內(nèi)有殘留存活滋養(yǎng)細(xì)胞;因腹痛或內(nèi)出血征象需藥物或手術(shù)治療。②術(shù)后第1或第2個月月經(jīng)干凈3～5 d行輸卵管通液術(shù)，第2或第3個月行子宮輸卵管造影術(shù)了解患側(cè)輸卵管通暢程度。通暢：輸卵管顯影形態(tài)柔軟;完全梗阻：輸卵管不能全程顯影和（或）異常擴(kuò)張;不完全梗阻：介于兩者之間[12]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學(xué)分析;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床指標(biāo)的比較

觀察組手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)后HCG下降情況、PEP發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)后3 d和2周的HCG下降高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組PEP發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組術(shù)后患側(cè)輸卵管通暢情況及術(shù)后再次宮內(nèi)妊娠率的比較

觀察組輸卵管通暢情況優(yōu)于對照組，術(shù)后再次宮內(nèi)妊娠率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

近年來，隨著輸卵管妊娠發(fā)病率逐漸上升，且常發(fā)生在壺腹部、峽部等位置。手術(shù)治療分成患側(cè)輸卵管保留手術(shù)以及患側(cè)輸卵管切除兩種方法[13]。目前較多異位妊娠患者在接受治療時要求能維持輸卵管功能及保留輸卵管，術(shù)后保留正常生育功能。因此，輸卵管妊娠患者通過腹腔鏡下線性切開輸卵管取胚術(shù)治療，是較為常用保守手術(shù)，該手術(shù)主要是在微創(chuàng)手術(shù)下使輸卵管得到保留，但該手術(shù)存在一定的弊端，倘若手術(shù)完成后出現(xiàn)殘留妊娠物情況，則會造成異位妊娠以持續(xù)性呈現(xiàn)[4]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時間長于對照組（P<0.05），需要術(shù)者有熟練的腔鏡技術(shù)，但術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組無PEP發(fā)生，對照組PEP的發(fā)生率為10.00%;觀察組輸卵管再通率為100.00%，術(shù)后再次宮內(nèi)妊娠率為53.30%，對照組輸卵管再通率為70.00%，術(shù)后再次宮內(nèi)妊娠率為26.70%，觀察組輸卵管再通率及術(shù)后再次宮內(nèi)妊娠率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。采用腹腔鏡下輸卵管部分切除及端端吻合術(shù)治療再次輸卵管妊娠，輸卵管保留長度與是否能成功妊娠有較大的關(guān)系。

本研究結(jié)果提示，通過對腹腔鏡下輸卵管部分切除及端端吻合術(shù)治療再次輸卵管妊娠，最大限度降低術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率及提高將來宮內(nèi)妊娠率[9，14]，而降低因輔助生殖對患者身體造成傷害及減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，治療再次輸卵管妊娠，降低術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率及提高再次宮內(nèi)妊娠率可在臨床得到推廣，為更多患者帶來福音，有良好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益[15]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：110

[2]李曉云.腹腔鏡下輸卵管部分切除——端端吻合術(shù)治療輸卵管妊娠療效觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（28）：111-113.

[3]Mol F，van Mello NM，Strandell A，et al.Cost-effectiveness of salpingotomy and salpingectomy in women with tubal pregnancy （a randomized controlled trial）[J].Hum Reprod，2015，30（9）：2038-2047

[4]劉曉珊，劉君，程娜.腹腔鏡下輸卵管部分切除-端端吻合術(shù)治療輸卵管妊娠療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2010，21（12）：105-106.

[5]羅興華，李蕾，黃燕宇.腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)治療輸卵管妊娠的效果分析[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2018，39（12）：1337-1339.

[6]謝曉光，顏小慧.腹腔鏡下輸卵管妊娠切除端端吻合術(shù)對妊娠的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2018，24（25）：26-28.

[7]閆翠云，宋偉，魏濤.輸卵管妊娠不同治療方案對再次妊娠狀況的影響[J].中國藥物與臨床，2018，18（11）：1959-1960

[8]鄔朝暉.輸卵管妊娠腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)與輸卵管開窗取胚術(shù)后放置支架再次妊娠結(jié)局比較[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，37（6）：49-50.

[9]陳文燕，羅遠(yuǎn)惠，盧常青，等.腹腔鏡下輸卵管妊娠保守手術(shù)治療的臨床療效評價[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2017，15（9）：4-7.

[10]陳君玉，伍亞玲，何金華.腹腔鏡下兩種保守手術(shù)治療輸卵管妊娠的臨床療效與妊娠結(jié)局評價[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2018，10（6）：71-74.

[11]孫運(yùn)明，施曉，杜玲.腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的因素分析[J].中國婦幼保健，2011（26）：141-143.

[12]黃洪萍，鄔朝暉，鄧笑容.腹腔鏡下異位妊娠輸卵管切除術(shù)與開窗取胚術(shù)對再次妊娠結(jié)局的影響對比研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2018，39（12）：2253-2254.

[13]戚桂杰.腹腔鏡下輸卵管開窗術(shù)與輸卵管切開縫合術(shù)治療輸卵管妊娠對照分析[J].中國婦幼保健，2011 26（19）：3016-3018.

[14]趙鳳榮.異位妊娠腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)與腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)對患者再次妊娠的影響[J].實用婦科內(nèi)分泌雜志（電子版），2017，4（34）：118-119.

[15]鐘彥培.婦產(chǎn)科手術(shù)后再次腹腔鏡治療異位妊娠的效果研究[J].中外醫(yī)療，2017，36（13）：31-33.

（收稿日期：2019-11-25? 本文編輯：崔建中）