探討社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用控制

文| 聶西曰

引言

近幾年，社會(huì)醫(yī)保是國(guó)家的關(guān)鍵民生項(xiàng)目，還是社保體制的構(gòu)成部分，社會(huì)醫(yī)保是依靠契約和強(qiáng)制性的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)特定地區(qū)的群體集中醫(yī)保資金，進(jìn)而平等的為各個(gè)成員平均配置因疾病所造成的醫(yī)療成本補(bǔ)償?shù)纳绫C(jī)制險(xiǎn)種一類。社會(huì)醫(yī)保方面的道德風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用管控，主要包含醫(yī)療健康，主要從醫(yī)療健康方面劃分疾病風(fēng)險(xiǎn)、保證勞動(dòng)人員機(jī)體健康，當(dāng)前每個(gè)地方均有比較健全的醫(yī)保體系，各地方政府也根據(jù)《有關(guān)深化醫(yī)藥衛(wèi)生制度改革的意見》，逐步健全社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)制方面存在的不足，極大限制病人過(guò)度消費(fèi)、檢查與“以藥養(yǎng)醫(yī)”等情況，對(duì)于醫(yī)保市場(chǎng)上的“道德風(fēng)險(xiǎn)”，建立科學(xué)的對(duì)策與建議，嚴(yán)格把控醫(yī)療費(fèi)用增加與提高速度，降低社會(huì)醫(yī)保方面道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的影響，做好把控與預(yù)防醫(yī)療險(xiǎn)方面的道德風(fēng)險(xiǎn)。

社會(huì)醫(yī)保方面的道德風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用控制現(xiàn)狀

社會(huì)醫(yī)保方面的道德風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)涵被用于每個(gè)經(jīng)濟(jì)方面，道德風(fēng)險(xiǎn)主要指一方為得到效益最大化下所引起的風(fēng)險(xiǎn)，在社會(huì)醫(yī)保方面道德風(fēng)險(xiǎn)比較常見，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)制有許多影響，醫(yī)保方面道德風(fēng)險(xiǎn)的影響力很大，加強(qiáng)道德風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防與約束，是嚴(yán)格把控醫(yī)療費(fèi)用的重點(diǎn)。費(fèi)用管控不僅要順應(yīng)價(jià)格的科學(xué)增加，還應(yīng)防止不科學(xué)醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)，預(yù)防好道德風(fēng)險(xiǎn)是把控費(fèi)用的重要途徑，針對(duì)保險(xiǎn)體系來(lái)說(shuō)，道德風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用管控是兩個(gè)探究主體。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)法規(guī)避的，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)效應(yīng)與作用中勢(shì)必會(huì)產(chǎn)生不作為的現(xiàn)象，保險(xiǎn)自身也屬于經(jīng)濟(jì)機(jī)制之一，同樣會(huì)適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)建設(shè)規(guī)律，參保后人們對(duì)健康及醫(yī)療費(fèi)用開支把控明顯削減，因此道德風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法避免。

1998年開始，國(guó)家逐步制定新型城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系，明顯改善了國(guó)家醫(yī)保制度，但是像醫(yī)療費(fèi)用明顯提高等情況，限制著國(guó)家醫(yī)保行業(yè)的發(fā)展。從1998年新型城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系改革至今，國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用依舊呈逐年增加趨勢(shì)，每年平均增加約16%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)同期GDP9.5%的年均增加率。醫(yī)療費(fèi)用迅速增加，不僅是因?yàn)閲?guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平上升、生活品質(zhì)的改善、醫(yī)療科技水平的提升、人口老齡化等造成科學(xué)增加；而且還是病人過(guò)度消費(fèi)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度檢查與醫(yī)師過(guò)度給等造成的不科學(xué)增加，是由醫(yī)保市場(chǎng)上的“道德風(fēng)險(xiǎn)”所造成的。社會(huì)醫(yī)保方面有很多道德風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致醫(yī)療價(jià)格不科學(xué)提高與醫(yī)療費(fèi)用的擴(kuò)大，對(duì)國(guó)家醫(yī)保行業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生巨大的影響。

形成道德風(fēng)險(xiǎn)的主因

（1）醫(yī)?；鸹I集不科學(xué)。當(dāng)前醫(yī)?；鸹I集不斷提高，加上當(dāng)前的醫(yī)保涵蓋問(wèn)題頻繁產(chǎn)生，人們?yōu)榻档唾M(fèi)用開支，就會(huì)選擇身邊人的處方，造成參保者在符合本身利益要求的基礎(chǔ)上，還會(huì)產(chǎn)生不必要的資源耗費(fèi)，造成醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不平衡，使得全社會(huì)利益受損。（2）疾病不確定。如果不確定疾病那么治療也將不明確，診斷界限不清楚，給醫(yī)療服務(wù)人員等道德風(fēng)險(xiǎn)創(chuàng)造了機(jī)會(huì)，為提高治療的確定性，江都醫(yī)療科技事故，醫(yī)生會(huì)選擇“高、精、尖”醫(yī)療儀器，病人因考慮到安全也會(huì)認(rèn)同，由此就診開始增多了費(fèi)用開支。（3）醫(yī)療服務(wù)要求沒(méi)有得到高度重視。當(dāng)前，醫(yī)療資源和醫(yī)療費(fèi)用均是直接通過(guò)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方確定，服務(wù)需求方就不受重視，身體健康投保后，投保者覺(jué)得自己具備保險(xiǎn)，就會(huì)放松對(duì)本身健康安全的標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)部分自己能夠預(yù)防的問(wèn)題不采用防范措施，慢性疾病診斷也較為遲緩，缺少疾病風(fēng)險(xiǎn)觀念，需求方輕視國(guó)家的醫(yī)保行業(yè)優(yōu)惠，同樣會(huì)造成醫(yī)療資源耗費(fèi)，很難把資源真正用于有需求的群體身上，應(yīng)用他人那份保險(xiǎn)利益且耗費(fèi)了本身的保險(xiǎn)利益，從而限制了整個(gè)社保行業(yè)的進(jìn)展。

社會(huì)醫(yī)保方面的道德風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用管控對(duì)策

1.道德風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防。應(yīng)從醫(yī)保方面的道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)形式與實(shí)際情況著手，依靠社會(huì)道德與法律法規(guī)，采用和醫(yī)保有關(guān)的對(duì)策，及早推動(dòng)社會(huì)醫(yī)保變革，不斷提高醫(yī)保資源與醫(yī)療資源的使用效率，進(jìn)而充分挖掘醫(yī)保機(jī)制，制定出完善的市場(chǎng)監(jiān)督制度與提升醫(yī)保團(tuán)隊(duì)整體素養(yǎng)與費(fèi)用審核制度，保證醫(yī)療費(fèi)用開支處在科學(xué)范圍以內(nèi)，更好體現(xiàn)醫(yī)保機(jī)制的優(yōu)勢(shì)。

首先，完善市場(chǎng)監(jiān)督制度，把科學(xué)的競(jìng)爭(zhēng)制度用于醫(yī)院內(nèi)，不斷優(yōu)化依靠保障機(jī)制，制定滿足醫(yī)保行業(yè)進(jìn)展的醫(yī)療服務(wù)開放平臺(tái)，衛(wèi)生及社保中心應(yīng)定時(shí)審查醫(yī)院的服務(wù)，并公布審查醫(yī)院服務(wù)效率與服務(wù)效果的報(bào)告，且公開價(jià)值數(shù)據(jù)質(zhì)量與藥物應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)性，確保醫(yī)療服務(wù)可以得到更多了解與應(yīng)用，病人在就診就醫(yī)療服務(wù)篩選中，也存在大量知情權(quán)與醫(yī)療常規(guī)理論。

其次，根據(jù)病人需求制定醫(yī)院評(píng)估體系，基于病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)、價(jià)格和行為的評(píng)估，審查與考評(píng)醫(yī)院，提升大眾對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督功能，突出醫(yī)療服務(wù)主體的監(jiān)督作用，減少醫(yī)院對(duì)病人消費(fèi)蒙騙，持續(xù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)與價(jià)格的標(biāo)準(zhǔn)化。最后，應(yīng)從基本藥品目錄著手，對(duì)于“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象展開多角度的審批，針對(duì)多種醫(yī)療處方藥和費(fèi)用制定健全的文件審批制度，確保醫(yī)院用藥均處在監(jiān)督狀態(tài)下。

2.醫(yī)保團(tuán)隊(duì)整體素養(yǎng)與治理能力的提高。需要注重對(duì)員工的監(jiān)管與培訓(xùn)，確保醫(yī)療員工處在健全的監(jiān)管與監(jiān)督制度下，可以獲得規(guī)范的培訓(xùn)與鍛煉，達(dá)到良好治理與全面監(jiān)管的目標(biāo)。醫(yī)院需根據(jù)本身實(shí)際情況進(jìn)行多層次與多形式的學(xué)習(xí)工作，安排專業(yè)能力與職業(yè)素質(zhì)教育，由此提升醫(yī)療保險(xiǎn)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)能力，并依靠風(fēng)險(xiǎn)教育工作提升其風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)與敬業(yè)精神。確保醫(yī)療保險(xiǎn)團(tuán)隊(duì)可以在實(shí)際操作中把全民醫(yī)保監(jiān)管業(yè)務(wù)辦好，激勵(lì)保險(xiǎn)者提升自己的職業(yè)水平，更好應(yīng)對(duì)時(shí)代造成的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題與保險(xiǎn)行業(yè)挑戰(zhàn)，肩負(fù)其醫(yī)保資源科學(xué)分配的職責(zé)，一心一意投身于全民醫(yī)保治理方面，推進(jìn)社會(huì)醫(yī)保行業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

3.規(guī)范醫(yī)療、醫(yī)藥體系變革。轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生體系、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制、藥物生產(chǎn)流通機(jī)制，完善和改進(jìn)外在體制。（1）增加財(cái)政投資，改變醫(yī)院極度市場(chǎng)化的情況。各級(jí)政府應(yīng)增加對(duì)醫(yī)療行業(yè)的投資，推廣并優(yōu)化社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)制，增加對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療投入。（2）衛(wèi)生組織要健全法律法規(guī)，制定高效的監(jiān)督制度，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生組織對(duì)醫(yī)療服務(wù)組織的監(jiān)管。（3）改進(jìn)藥物傳統(tǒng)營(yíng)銷模式，隔離醫(yī)藥，制定補(bǔ)償機(jī)制。首先，制定“藥房托管”制，促進(jìn)“醫(yī)藥隔離”，并制定科學(xué)的醫(yī)療成本補(bǔ)償模式；其次，采取DTC營(yíng)銷方式，藥物營(yíng)銷直接面對(duì)病人。

4.形成大衛(wèi)生概念?；谏鐓^(qū)促進(jìn)醫(yī)保與衛(wèi)生服務(wù)宣傳。為了提升人們的衛(wèi)生保健思想，需要加大教育與宣傳力度，創(chuàng)造誠(chéng)信文明的風(fēng)險(xiǎn)，注重醫(yī)療服務(wù)的計(jì)劃分布，深入根據(jù)醫(yī)療改革慢慢推進(jìn)健康教育，加強(qiáng)健康防范。

針對(duì)人們的逐利動(dòng)機(jī)與醫(yī)療消費(fèi)趨動(dòng)思想，應(yīng)當(dāng)對(duì)于參保對(duì)象的健康意識(shí)進(jìn)行教育，由參保者不科學(xué)就醫(yī)行為造成的醫(yī)療費(fèi)用增加案例與動(dòng)機(jī)進(jìn)行教育，對(duì)人們做好科學(xué)就業(yè)的引導(dǎo)和宣傳，限制參保病人逐利動(dòng)機(jī)，削減參保者的消費(fèi)趨高思想，宣傳教育方面要格外強(qiáng)調(diào)健康與經(jīng)濟(jì)等層面的內(nèi)容，從健康方面端正病人就醫(yī)態(tài)度，由經(jīng)濟(jì)不科學(xué)消費(fèi)提升人們對(duì)本身利益的重視，醫(yī)保費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制的行為控制及風(fēng)險(xiǎn)管控兩個(gè)功能，鼓勵(lì)參保者小病、常見病不出社會(huì)，保證科學(xué)就醫(yī)。

結(jié)束語(yǔ)

總之，針對(duì)社會(huì)醫(yī)保方面出現(xiàn)的道德風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用開支狀況，為降低道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)國(guó)家社會(huì)醫(yī)保行業(yè)發(fā)展的限制性，需要轉(zhuǎn)變?nèi)藗儗?duì)社會(huì)醫(yī)保的觀念，從醫(yī)療服務(wù)供求方面著手，制定完善的醫(yī)保健康監(jiān)督與教育宣傳制度，消除人們逐利思想下的異常行為，且監(jiān)督醫(yī)院的服務(wù)及價(jià)格，預(yù)防道德風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)費(fèi)用管控。