3D腹腔鏡下前列腺根治性術(shù)治療對(duì)前列腺癌患者圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后尿控恢復(fù)、切緣陽(yáng)性率的影響

何 潔，任啟文，張 紅

(四川省南充市中心醫(yī)院 a.泌尿外科；b.兒科，四川 南充 637000)

前列腺癌是威脅男性健康的常見腫瘤，隨著老齡化的不斷加劇，其發(fā)病率正逐步升高。目前治療前列腺癌的首選方式為腹腔鏡下根治術(shù)。傳統(tǒng)的2D腹腔鏡術(shù)通過二維平面圖像進(jìn)行手術(shù)，不能提供立體視覺景深信息，不利于分辨病變組織，而三維(3D)腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)可呈現(xiàn)出立體的手術(shù)視野，臟器的輪廓及解剖位置也更加清晰，進(jìn)行手術(shù)也更精準(zhǔn)，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。大量研究表明，3D腹腔鏡可更加清晰反映出組織的層次，有利于其精細(xì)分離[1～3]。本研究通過對(duì)比分析3D腹腔鏡術(shù)與2D腹腔鏡術(shù)對(duì)前列腺患者圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后尿控恢復(fù)、切緣陽(yáng)性率的影響，旨在為臨床治療前列腺癌及其機(jī)制提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2018年1月我院收治的前列腺癌患者80例，均符合2011年衛(wèi)生部發(fā)布的《前列腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床經(jīng)穿刺病理證實(shí)為前列腺癌者；②預(yù)期生存時(shí)間≥10年者；③無嚴(yán)重出血傾向者；④無骨轉(zhuǎn)移或其他轉(zhuǎn)移者；⑤患者知情并簽署知情同意書；⑥病例資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心肺疾病、嚴(yán)重出血者；②已證實(shí)有精囊侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；③出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；④臨床資料不完整者。按手術(shù)方式分為2D腹腔鏡術(shù)組(37例)和3D腹腔鏡術(shù)組(43例)。2D腹腔鏡術(shù)組年齡56～79歲[(62.68±5.72)歲]；體重54～72 kg[(62.37±4.36)kg]；前列腺體積23～73 ml[(43.26±8.25)ml]。3D腹腔鏡術(shù)組年齡58～78歲[(63.13±6.18)歲]；體重53～72 kg[(62.86±4.09)kg]；前列腺體積24～72 ml[(44.57±8.62)ml]。兩組性別、年齡、體重、前列腺體積等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法術(shù)前兩組患者均進(jìn)行常規(guī)腸道清潔并口服抗生素，術(shù)前留置F18導(dǎo)尿管，采用全麻并取仰臥位，臀部墊高。3D腹腔鏡術(shù)組采用德國(guó)卡爾史托斯storz雙通道3D腹腔鏡成像系統(tǒng)(購(gòu)自佛山康視通軟件科技有限公司)，術(shù)中醫(yī)生需佩戴無源偏振眼鏡。2D腹腔鏡術(shù)組采用德國(guó)通特納TONTARRA高清腹腔鏡系統(tǒng)(購(gòu)自北京華康普美科技有限公司)。切口位置為臍上兩橫指，大小約2.5 cm，置入10 mm套管并建立氣腹(壓力為14 mmHg)。兩組均采用前列腺癌筋膜外切除法，分離出盆底筋膜，并切斷雙側(cè)筋膜及恥骨前列腺韌帶，縫扎陰莖背深復(fù)合體，然后將雙側(cè)前列腺側(cè)韌帶夾閉，常規(guī)清掃淋巴結(jié)及病理檢查。然后牽拉導(dǎo)尿管，找到前列腺與膀胱頸交界處并切開，再切斷輸精管，提起輸精管之后剪開狄氏筋膜至前列腺尖部，剪斷尿道，完整切除前列腺。采用吸收線單針連續(xù)縫合使膀胱頸和尿道吻合，縫合完畢后留置F20導(dǎo)尿管，膀胱注水120 ml，確認(rèn)無漏尿后，取出標(biāo)本。

1.3 觀察指標(biāo)①統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)前術(shù)后膜部尿道長(zhǎng)度(MUL)差值、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱頸-尿道吻合時(shí)間及住院時(shí)間；②對(duì)比兩組拔除尿管后2、8、12、24周控尿率、術(shù)后切緣陽(yáng)性率及勃起功能恢復(fù)率。其中每天使用尿墊≤1片者表示可以控尿。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較與2D腹腔鏡術(shù)組相比，3D腹腔鏡術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱頸-尿道吻合時(shí)間及住院時(shí)間明顯較短，術(shù)前術(shù)后MUL差值明顯較小(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組拔除尿管后控尿率比較3D腹腔鏡術(shù)組與2D腹腔鏡術(shù)組相比，拔除尿管后8、12周的控尿率較高(P<0.05)，拔除尿管后2、24周的控尿率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組拔除尿管后控尿率比較 [n(%)]

2.3 兩組術(shù)后切緣陽(yáng)性率及勃起功能恢復(fù)率比較

3D腹腔鏡術(shù)組保留勃起功能成功率高于2D腹腔鏡術(shù)組(χ2=4.578，P<0.05)，切緣陽(yáng)性率與2D腹腔鏡術(shù)組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.014，P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后切緣陽(yáng)性率及勃起功能恢復(fù)率比較 [n(%)]

3 討論

傳統(tǒng)2D腹腔鏡的采集模塊為單通道平面高清圖，呈現(xiàn)的是二維圖像，行前列腺根治性術(shù)進(jìn)行縫合時(shí)，常出現(xiàn)偏斜，增加了手術(shù)難度。既往研究表明，在傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術(shù)增加了手術(shù)操作的困難[5～7]。而3D腹腔鏡采用高清兩通道圖像收集模塊，呈現(xiàn)的是三維立體圖像，為術(shù)中分離、止血、縫合等操作提供了清晰的立體效果，不僅有利于年輕醫(yī)生快速提高手術(shù)操作能力，對(duì)復(fù)雜、難度大的手術(shù)也非常有利。臨床上，采用3D腹腔鏡下前列腺根治性術(shù)治療前列腺癌，通過清晰的三維立體視野進(jìn)行手術(shù)，并可明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷，改善術(shù)后控尿能力。研究表明，3D腹腔鏡術(shù)可最大限度減少術(shù)中創(chuàng)傷[8，9]。

本研究結(jié)果表明，3D腹腔鏡術(shù)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱頸-尿道吻合時(shí)間及住院時(shí)間均明顯縮短，該研究結(jié)果提示3D腹腔鏡術(shù)具有操作時(shí)間短、微創(chuàng)、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。這可能是因?yàn)?D腹腔鏡術(shù)通過清晰的顯示組織解剖結(jié)構(gòu)，可使手術(shù)操作定位更加準(zhǔn)確，盡可能的降低手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，從而減少術(shù)中出血量，縮短了患者的住院時(shí)間。此外，3D腹腔鏡術(shù)可呈現(xiàn)良好的景深感和空間立體感，組織結(jié)構(gòu)及層次關(guān)系更加清晰，這不僅使術(shù)者操作更加方便，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，也有助于術(shù)者在腹腔深部進(jìn)行精細(xì)操作，使縫合技術(shù)得到大大提升，縮短了膀胱頸-尿道吻合的時(shí)間。胡仁保等[10]研究結(jié)果表明，3D腹腔鏡下進(jìn)行縫合，可通過進(jìn)針角度和出針方向的不斷調(diào)節(jié)，避免打結(jié)發(fā)生，大大縮短了縫合時(shí)間。

3D腹腔鏡術(shù)組患者的術(shù)前術(shù)后MUL差值明顯減小，這說明3D腹腔鏡術(shù)對(duì)膜部尿道的影響較小。膜部尿道中尿道外括約肌具有控制排尿的功能，在離斷前列腺尖部時(shí)極易導(dǎo)致膜部尿道縮短，從而影響患者的尿控功能。有資料顯示，MUL越長(zhǎng)患者術(shù)后的尿控功能恢復(fù)越快[11，12]。3D視野下可對(duì)前列腺尖部進(jìn)行準(zhǔn)確定位，進(jìn)而游離出前列腺尖部，最大可能的保留膜部尿道。這與王紅俊等[13]的研究結(jié)果類似，3D腹腔鏡術(shù)可減少前列腺患者功能性尿道縮短發(fā)生的可能。3D腹腔鏡術(shù)組患者拔除尿管后8、12周的控尿率，術(shù)后切緣陽(yáng)性率較低，這說明3D腹腔鏡術(shù)有利于患者尿控功能的早期恢復(fù)，且較少發(fā)生切緣陽(yáng)性情況。3D腹腔鏡可清晰辨別出膀胱頸和前列腺的分界，在離斷膀胱頸時(shí)能準(zhǔn)確確定腫瘤切緣位置，從而達(dá)到根治腫瘤的效果。此外，對(duì)膀胱頸最大限度的保護(hù)也促進(jìn)了患者尿控功能的快速恢復(fù)。有研究已證實(shí)，3D腹腔鏡可盡早恢復(fù)前列腺患者的尿控功能[14～16]。3D腹腔鏡術(shù)組患者的勃起功能恢復(fù)率較高，這說明使用3D腹腔鏡術(shù)者勃起功能恢復(fù)更好。3D腹腔鏡的立體視野可使術(shù)者在手術(shù)中緊貼前列腺包膜分離，并通過減少手術(shù)時(shí)間，從而使神經(jīng)血管束得到有效保護(hù)，進(jìn)而有利于勃起功能的恢復(fù)。有研究表明，3D腹腔鏡下行前列腺根治性術(shù)的患者勃起功能恢復(fù)較好[17，18]。

綜上所述，3D腹腔鏡下前列腺根治性術(shù)治療前列腺患者可提供清晰的高清立體圖像，具有手術(shù)時(shí)間短、微創(chuàng)、療效顯著的優(yōu)點(diǎn)。